05 ноября 2021

Посмотрело 169

“Маски” билиарной патологии: от кардиальной к тиреотоксической

Лонгрид

05 ноября 2021

Посмотрело 169

Течение заболеваний желчевыводящей системы далеко не всегда имеет классическую клиническую картину. Вариантов атипичного течения билиарной патологии множество, причем как довольно широко известных, так и относительно редких. К числу последних принадлежит тиреотоксическая “маска”, с которой могут сталкиваться эндокринологи.

Коморбидное течение билиарной патологии

Коморбидное течение билиарной патологии

Билиарная патология, и прежде всего функциональные дискинезии, холецистит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), постхолецистэктомические расстройства очень распространены среди всех возрастных групп населения. Их частота, по разным данным, может составлять от 10 до 15% в популяции, причем фактические показатели, по мнению специалистов, значительно выше официальных цифр статистики.

Длительное время заболевания билиарной системы могут протекать скрыто, периодически обостряясь с разной степенью выраженности симптомов под действием триггеров: погрешностей питания, употребления алкоголя, некоторых препаратов, физических нагрузок, эмоционального перенапряжения и т.д.

Зачастую клиницисту удается проследить этапы прогрессирования билиарной патологии:

  • аномалии развития желчного пузыря;
  • билиарная дисфункция;
  • хронический бескаменный холецистит;
  • билиарный сладж;
  • желчнокаменная болезнь (ЖКБ);
  • холецистэктомия;
  • постхолецистэктомический синдром.

Каждый из этапов сопровождается связанными между собой состояниями: дуоденогастральным, гастроэзофагеальным рефлюксом, рефлюкс-гастритом, функциональной диспепсией, дуоденитом, хроническим панкреатитом, нарушениями моторной функции желудка и кишечника, билиарной недостаточностью, синдромом избыточного бактериального роста в кишечнике, дисбиозом, признаками нарушения кишечного пищеварения, всасывания и так далее. Тесная ассоциация между этими патологиями обусловлена анатомическими и функциональными связями органов пищеварения, которые во многом определяют высокую вероятность сочетанного течения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Так запускается порочный круг, в который наряду с патологией желчных путей вовлекаются дуоденит, гастрит, панкреатит и ряд других патологий, определяющие подчас сложную, многокомпонентную клиническую картину заболевания.

Симптомы билиарной дисфункции

Симптомы билиарной дисфункции

Дисфункция желчного пузыря проявляется комплексом симптомов, обусловленных расстройством моторной активности, сократимости в ответ на прием пищи. В мышечном слое желчевыводящей системы локализуются болевые рецепторы полых органов брюшной полости. В ответ на увеличение внутрипротокового давления, растяжение стенки желчного пузыря и желчевыводящих путей развивается билиарная боль. При этом скорость нарастания давления в просвете полостной системы желчевыводящих путей пропорциональна интенсивности болевого синдрома.

При гиперкинетических расстройствах болевые приступы часто возникают на фоне эмоциональных и физических нагрузок, стрессов, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Боли носят коликообразный характер, имеют различную интенсивность, могут иррадиировать вправо, в спину или не иметь иррадиации. При вовлечении в патологический процесс протоковой системы поджелудочной железы боли иррадиируют в левую половину живота.

При гипокинетических состояниях пациенты жалуются на длительные, постоянные, тупые, ноющие боли в правом подреберье, ощущение давления, распирания, которое усиливается при изменении положения тела и при увеличении внутрибрюшного давления. Как правило, боли не иррадиируют, изредка — отдают в спину или правую лопатку. Характерна связь боли с приемом пищи (усиление) и ее уменьшение после дуоденального зондирования и приема холецистокинетических средств. Иногда болевой синдром развивается ночью. Непосредственной причиной боли считается переполнение желчью желчного пузыря и растяжение его стенки в связи с низким тонусом гладкой мускулатуры желчного пузыря.

Наряду с болевым синдромом билиарная патология может сопровождаться горечью во рту, вздутием живота, неустойчивым стулом.

«Маски» билиарной патологии — распространенные и редкие

«Маски» билиарной патологии — распространенные и редкие

Желудочно-кишечная, или диспепсическая «маска» холецистита — одна из самых частых классических клинических форм заболевания. При ней на первый план у пациентов выступают диспепсические жалобы, а болевой синдром или выражен крайне незначительно, или отсутствует вовсе. Пациенты с подобными симптомами, как правило, ограничиваются компетенциями врача-гастроэнтеролога.

Гораздо более сложный путь до установки правильного диагноза могут пройти пациенты с ревматической, нейроцеребральной, аллергической, ателектатической и другими «масками». Как правило, они соответствуют в большей степени осложненному течению хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Одной из самых изученных является кардиальная «маска», о которой писал еще С.П. Боткин в клинических лекциях: "... нередко холелитиаз выражается в явлениях, сосредотачивающихся преимущественно в области сердца…».

Кардиальная «маска», получившая название холецисто-кардиального синдрома, маскирует симптомы билиарной патологии сердечно-сосудистыми проявлениями: приступами болей в области сердца, аритмией, затруднением дыхания, соответствующими клинической картине стенокардии. Однако, в отличие от последней, при билиарных заболеваниях приступ продолжается не несколько минут, а до 8–10 часов и может сопровождаться последующей иктеричностью кожных покровов. Кроме того, болевому синдрому иногда сопутствуют симптомы диспепсии — тошнота, изжога, рвота, горечь во рту и так далее. Интересно, что холецисто-кардиальный синдром может сопровождаться и изменениями со стороны ЭКГ: появлением депрессии интервала ST, отрицательного зубца Т во II и III-м отведениях во время приступа колики.

Нарушения сердечного ритма характерны и для еще одной «маски» билиарной патологии, которая встречается гораздо реже кардиальной, — тиреотоксической. Ее проявления могут быть приняты за клиническую картину гипертиреоза. Пациентов могут тревожить повышенная раздражительность, повышение температуры тела до субфебрильных значений, тремор рук, изменение частоты сердечных сокращений, как правило, тахикардия, нарушения сердечного ритма, потливость, бессонница, быстрая утомляемость.

Однако если характерная клиническая картина при тиреотоксикозе сопровождается изменением уровня гормонов щитовидной железы, уровня антител к тиреопероксидазе, то при билиарной патологии, по всей видимости, эти показатели находятся в пределах нормы. В то же время данные инструментальных исследований, в частности, трансабдоминальной ультрасонографии свидетельствуют о структурных изменениях в стенке желчного пузыря, колебаниях фракции выброса и других показателей, свидетельствующих в пользу билиарной патологии.

Ведение пациентов с «масками» билиарной дисфункции

Ведение пациентов с «масками» билиарной дисфункции

Очевидно, что в основе терапии пациентов с билиарной недостаточностью должен лежать комплекс мероприятий, направленных на восстановление метаболических функций гепатоцитов (подавление синтеза холестерина и стимуляция выработки желчных кислот), замещение дефицита желчных кислот и восстановление нормального желчеоттока. С этой целью показано применение препаратов желчных кислот, в частности, урсодезоксихолевой (УДХК). Она способна подавлять синтез эндогенного холестерина путем его дисперсии и формирования жидко-кристаллической фазы, уменьшать литогенные свойства желчи и устранять билиарную недостаточность. Кроме того, УДХК оказывает прямое гепатопротекторное действие и снижает гепатотоксичность гидрофобных солей желчи.

Особый интерес вызывают комбинированные препараты урсодезоксихолевой кислоты, такие как Фосфоглив® УРСО. Наряду с УДХК в его состав входит глицирризиновая кислота, проявляющая гепатопротекторный эффект за счет антиоксидантного и противовоспалительного действия, а также влияния на фиброгенез. Комплексный состав Фосфоглив® УРСО позволяет влиять на разные звенья патогенеза заболеваний билиарного тракта и достигать хорошего терапевтического ответа, что подтверждают и данные исследований. Так, в работе С.Н. Месхиева показано, что на фоне применения Фосфоглив® УРСО у пациентов с функциональными расстройствами желчного пузыря, билиарным сладжем в сочетании с жировым гепатозом удалось достичь достоверного уменьшения толщины стенки желчного пузыря, обратного развития билиарного сладжа, улучшения сократительной функции желчного пузыря в сравнении с группой монотерапии УДХК. Кроме того, у пациентов, получающих Фосфоглив® УРСО было зарегистрировано достоверное уменьшение показателей синдрома цитолиза, более выраженное повышение уровня ЛПВП и снижение коэффициента атерогенности по сравнению с пациентами группы контроля.

 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Еремина Е. Ю. Билиарная патология и ее клинические «Маски». Часть 1 //Архивъ внутренней медицины, 2012. № 4.
  2. Лоранская И. Д., Вишневская В. В., Малахова Е. В. Билиарные дисфункции-принципы диагностики и лечения //РМЖ, 2009. Т. 17. № 4. С. 246-249.
  3. Снитко В. Н., Шишко В. И., Дедуль В. И. Клинические проявления хронического холецистита, 2014.
  4. Казюлин А. Н. Маски билиарной дисфункции //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2015. № 2 (114). С. 71–81.
  5. Еремина Е. Ю. Клинические варианты билиарной патологии //Медицинский алфавит, 2016. Т. 1. № 5. С. 25-31.
  6. Yanai H. Differential Diagnosis of Thyrotoxicosis //Journal of Endocrinology and Metabolism. 2019; 9 (5): 127-132.
  7. Ильченко А. А. Билиарная патология. Ключевые аспекты проблемы //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2011. № 2. С. 68–74.
  8. Мехтиев С. Н., Мехтиева О. А., Ибрагимова З. М. Функциональные расстройства желчного пузыря и неалкогольная жировая болезнь печени: клинические особенности и новые подходы к терапии //Медицинский совет, 2020. № 15. С. 54–64.

Вам может быть интересно

Гепатопротекторы в терапии бронхиальной астмы

Актуальное

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенное аллергическое заболевание дыхательных путей, им страдает около 3% женщин и 5% мужчин в России.

Читать статью

Нерешенные вопросы аутоимунного перекреста в гепатологии

Актуальное

Наряду с традиционными аутоиммунными заболеваниями печени – аутоиммунным гепатитом (АИГ), первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) в клинической практике встречаются синдромы аутоиммунного перекреста АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ.

Читать статью

Лекарственное поражение печени: факторы риска

Актуальное

Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10% от всех побочных реакций, обусловленных применением препаратов.

Читать статью

Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

Актуальное

Дисфункция сфинктера Одди на фоне постхолецистэктомического синдрома может иметь различный патогенез и формы.

Читать статью

Гепатотоксичность в дерматологической практике: циклоспорин

Актуальное

Лекарственные поражения печени (ЛПП) наблюдаются у 10–20 из 100 тысяч пациентов, принимающих лекарственные препараты, и нередко служат причиной хронического поражения печени и формирования выраженного фиброза и цирроза.

Читать статью

Коморбидность заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника

Актуальное

Повреждение печени на фоне идиопатического воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) было впервые зарегистрировано более 100 лет назад.

Читать статью

Терапия функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии

Актуальное

Только в России каждый год проводится от 250 до 300 тысяч холецистэктомий – одного из основных методов лечения желчнокаменной болезни, которая регистрируется у 10–15% популяции.

Читать статью

Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома

Актуальное

Метаболический синдром (МС) регистрируют примерно у 20 % населения, а у людей с неправильным питанием, вредными привычками и малоактивным образом жизни частота встречаемости МС может быть выше 50%.

Читать статью

Глюкокортикостероиды: друг, способный стать врагом

Актуальное

Глюкокортикостероиды (ГКС) – одни из самых востребованных препаратов, проявляющих множество важных биохимических и физиологических эффектов в отношении различных органов и систем.

Читать статью

"Ревматическая маска" билиарной патологии

Актуальное

Заболевания желчевыводящих путей чрезвычайно распространены: практически 10–15% населения наиболее развитых стран мира страдают билиарной патологией (БП).

Читать статью

Создана модель для расчета костного возраста, индивидуальной оценки риска переломов и риска преждевременной смерти

Актуальное

Остеопороз — это заболевание, при котором снижается плотность костной ткани и возрастает риск патологических переломов.

Читать статью

Смертность от меланомы снижается, несмотря на рост заболеваемости

Актуальное

Благодаря внедрению новых методов лечения и развитию методов диагностики смертность от меланомы снижается.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять