7 основных жалоб, с которыми пациенты приходят к неврологам

Спектр заболеваний, с которыми сталкиваются неврологи, широк. При этом изначально жалобы пациентов достаточно схожи, и лишь при подробном опросе, неврологическом осмотре и проведении дополнительных исследований удается сузить диагностический поиск и обозначить дифференциальный диагноз. К самым частым неврологическим жалобам в амбулаторных условиях относятся головная боль, спутанность сознания, головокружение, нарушения чувствительности, моторные нарушения, нарушение зрения и «приступы». Исследование, в основе которого жалобы более 4000 пациентов приемных отделений клиник США, показало следующую частоту: головная боль (20%), моторный дефицит (13%), головокружение (12%) и эпилептический припадок (11%). Для каждого пациента эти термины обозначают разные вещи, поэтому важно понимать, что пациент пытается передать и какие диагнозы могут скрываться за каждой из жалоб. В этом материале разбираем наиболее частые жалобы неврологических пациентов и обозначаем их дифференциальный диагноз. 
 

Спутанность сознания

Жалобы на спутанность сознания могут предъявлять сами пациенты или члены их семей. К симптомам, относящимся к спутанности сознания, относятся ухудшение и потеря памяти, трудности с пониманием или воспроизведением устной или письменной речи, проблемы с вычислениями, ошибочные суждения, изменения личности или комбинации этих признаков. Подобные симптомы трудно охарактеризовать, поэтому следует искать конкретные примеры. Дифференциальный диагноз при такой жалобе крайне широк, и может включать как различные виды деменций, психиатрические нарушения, влияние токсинов и препаратов, так и инфекционные болезни и другие заболевания.

Нарушения чувствительности делятся на «негативные» и «позитивные». Негативные сенсорные явления — проявления дефицита сенсорной функции, например, потеря чувствительности. Однако пациенты редко сразу распознают эти нарушения, и из-за защитной роли ноцицепторов в таких случаях часто появляются повторяющиеся травматические повреждения, например, у пациентов с сирингомиелией при потере чувствительности «по типу куртки» или при периферической нейропатии при сахарном диабете. Позитивные сенсорные нарушения — выражение повышенной функции сенсорной системы, например, парестезии или невропатическая боль. Невропатическая боль может быть спонтанной или вызванной раздражителем. Спонтанная невропатическая боль имеет определенные признаки, которые необходимо исследовать отдельно: их качество, интенсивность и распределение. При оценке боли полезно оценивать ее интенсивность с помощью вербальных или визуальных аналоговых шкал для регистрации изменений во времени или оценки ответа на лечение.

Под этим словом каждый пациент может понимать что-то свое. Часто речь идет о эпизодических и часто повторяющихся симптомах, таких как эпилептические признаки или обмороки (синкопе), однако это может быть и тремор, имеющий множество причин, или приступы головокружения. Для постановки диагноза могут понадобиться дополнительные исследования и консультации специалистов: начиная от кардиолога и заканчивая гематологами и онкологами.

Нарушения зрения включают диплопию, нистагм, снижение остроты зрения или сокращение поля зрения. Часто такая жалоба пересекается с компетенциями офтальмолога, реже инфекциониста, онколога или ревматолога. Нередко для постановки диагноза необходимы визуализирующие исследования.
 

Распространенная жалоба, которая составляет примерно 25% амбулаторной неврологической практики и часто недооценивается. 90% головных болей, наблюдаемых на практике, вызваны первичными головными болями, которые невозможно подтвердить при помощи нейровизуализационных исследований (если они проводятся, то являются нормальными). В этой ситуации тщательный сбор анамнеза позволяет врачу распознать закономерность, которая, в свою очередь, приводит к правильному диагнозу. Всесторонний анамнез требует времени, интереса, сосредоточенности и установления контакта с пациентом. При опросе пациента с головной болью важно исключить наличие «красных флагов», которые указывают на более серьезные причины головной боли и могут потребовать дополнительных исследований, в том числе срочных.

Моторные нарушения или аномальные движения включают тремор, хорею, атетоз, миоклонус или фасцикуляции. Выделяют две основные категории двигательных расстройств с несколькими специфическими подразделениями. К первой категории относятся акинетико–ригидные расстройства (акинетический, гипокинетический и брадикинетический синдромы), ко второй — гиперкинезы. Гиперкинезы обычно более затруднительны в отношении постановки верного диагноза. Для клиницистов удобно эту группу на две основных: к первой группе относятся движения, имеющие отрывистый характер (миоклонус, хорея, тики), ко второй — без отрывистости (дистония, в том числе атетоз, и тремор). Немногие расстройства характеризуются сочетанием обеих категорий.

К самым распространенным причинам головокружения относится доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, острый вестибулярный неврит и болезнь Меньера. Однако доктора должны учитывать другие причины, такие как цереброваскулярные заболевания, мигрень, психологические заболевания, перилимфатические фистулы, рассеянный склероз, внутричерепные новообразования и многое другое. После подтверждения головокружения у пациента необходимо определить является поражение периферическим или же центральным. Знание типичных клинических проявлений причин головокружения помогает различить эти состояния. Анамнез (продолжительность симптомов, провоцирующие факторы, сопутствующие симптомы) и физикальное обследование (головы и шеи, неврологическое, а также специальные тесты, такие как маневр Дикса-Холлпайка) крайне важны для постановки диагноза. Сопутствующие неврологические симптомы, такие как нистагм, который не уменьшается, когда пациент фокусируется, указывают на центральные (и часто более серьезные) причины головокружения, которые требуют дальнейшего изучения с помощью лабораторных и рентгенологических исследований, таких как магнитно-резонансная томография.