Аллерген-специфическая иммунотерапия: показания и препятствия для назначения

В чем суть АСИТ?

Аллерген-специфическая терапия — это введение аллергена с целью успокоить иммунную систему с помощью аллерген-специфических регуляторных Т-клеток и их цитокинов-супрессоров, таких как IL-10, TGF-β, и поверхностных молекул, таких как CTLA-4 и PD1, которые при этом вырабатываются и образуют супрессивную среду.

Постепенно иммунная система понимает, что аллерген не опасен и с ним не нужно бороться, происходит модуляция Т- и В-клеточного ответа, изотипов антител и функциональное ограничение тучных клеток, эозинофилов, а также базофилов. Это в совокупности приводит к долговременной иммунной толерантности: ослабевает аллергическое воспаление и симптомы аллергии, снижается тяжесть заболевания и потребность в лекарствах, а также предотвращаются новые случаи сенсибилизации.

Как проводят АСИТ?

Пациенту вводят возрастающие дозы специфического аллергена. Какой аллерген вводить — определяют после составления клинического и иммунологического профиля. Для этого у каждого пациента берут кровь и исследуют на специфические биомаркеры, которые помогают идентифицировать респондентов, контролировать лечение, прогнозировать устойчивость и определять риск побочных эффектов.

Терапия длится минимум три года, ускоренный двухлетний курс пока считается не эффективным. Для введения препаратов существует несколько путей:

1. Подкожный — инъекции делает врач в клинике. График инъекций состоит из двух этапов: на первом этапе идет наращивание дозы путем инъекции один раз в неделю в течении двух недель-шести месяцев, на втором этапе делают инъекции поддерживающей дозы с интервалом 4-8 недель, на протяжении 3-5 лет;
2. Подъязычный — сублингвальные препараты производят в виде таблеток, которые содержат один аллерген, или капель, которые содержат несколько аллергенов для лечения полисенсибилизации. Пациент может принимать их дома самостоятельно, как правило ежедневно. Отличие между подкожным и подъязычным введением заключается в диапазоне доз для достижения терапевтического эффекта. Для подкожных инъекций используется узкий диапазон эффективных доз 5-25 мкг аллергена на инъекцию, тогда как в подъязычных препаратах требуется как минимум в 50-100 раз больше аллергена для достижения аналогичного уровня эффективности.
3. Внутрилимфатический — представляет собой прямое внутрилимфатическое введение аллергенов и требует только трех инъекций низкой дозы аллергена под ультразвуковым контролем в паховые лимфатические узлы с интервалом в 1 месяц. Совокупная доза аллергена может быть снижена в 1000 раз по сравнению с подкожными инъекциями, при этом симптомы аллергии проходят быстрее, а процедура считается такой же безопасной, как и подкожные инъекции. Недостаток внутрилимфатического введения — необходимость наличия опыта у врача для проведения инъекций под контролем УЗИ.
4. Эпикутанный — новый способ введения аллергена во время АСИТ, в настоящее время изучается и рутинно не рекомендуется. Эпикутанный путь подразумевает доставку аллергенов посредством повторных аппликаций на кожу. Время применения пластыря колеблется от 8 до 48 часов. Исследователи считают, что этот путь может стать самым безопасным и экономичным вариантом АСИТ.
5. Назальный — местная назальная иммунотерапия эффективна только при симптомах ринита. Однако не пользуется популярностью у пациентов из-за местных побочных эффектов и сложной схемы применения. В настоящее время этот путь не рекомендуется для клинического применения.

Кому можно рекомендовать АСИТ?

Иммунотерапия нужна взрослым и детям, которые в течение года контактируют с причинными аллергенами, не имеют желания или возможности их избегать и не хотят принимать препараты от симптомов аллергии. Главные условия — аллерген должен быть подтвержден и для него разработан препарат для АСИТ. В этом случае терапию можно рекомендовать пациентам с:

• аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом);
• контролируемой атопической бронхиальной астмой;
• атопическим дерматитом легкого и среднетяжелого течения;
• сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли;
• аллергическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых;
• манифестным аллергическим заболеванием в возрасте до 18 лет, для профилактики развития новой астмы.

Терапию АСИТ можно рекомендовать в том числе тем пациентам, у которых имеется сочетание перечисленных показаний.

Какие бывают противопоказания к АСИТ?

Списки противопоказаний к АСИТ были независимо разработаны международными обществами и академиями, зарегистрированными в базах данных Всемирной аллергической организации и Европейской Академии Аллергологии. Из-за этого возникли разногласия, например, обоснованы противопоказания или нет, а также какие из них стоит отнести к «абсолютным» и «относительным». Кроме того, противопоказания различаются для разных путей введения аллергена. Поэтому, пока не достигнут общепризнанный консенсус, можно пользоваться списком основных противопоказаний, которые признаны большинством аллергологических сообществ:

1. Тяжелые иммунодефициты;
2. Онкологические заболевания;
3. Тяжелые психические расстройства;
4. Лечение β-блокаторами;
5. Прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками;
6. Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
7. Неконтролируемая бронхиальная астма (FEV1 менее 70 % на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы);
8. Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);
9. Наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ);
10. Возраст младше 5 лет для подкожной АСИТ;
11. Беременность.

Большинство существующих исследований по противопоказаниям к АСИТ представляют собой опыт наблюдения или отчеты о случаях неблагоприятных реакций. Существует мало информации, основанной на фактических данных. Поэтому решение о применении АСИТ у пациентов с противопоказаниями или сопутствующими заболеваниями основывается на соотношении риска и пользы. АСИТ может быть оправдана, когда ожидается, что польза будет больше, чем потенциальный риск.

В каких случая АСИТ не работает?

Кроме противопоказаний, существуют ситуации, в которых АСИТ не показала своей эффективности:

1. Во время планирования беременности с целью снижения риска возникновения аллергии у будущего ребенка;
2. У здоровых детей до года для профилактики развития первого аллергического заболевания;
3. У младенцев и детей младшего возраста с ранними проявлениями аллергии, такими как атопический дерматит и пищевая сенсибилизация для профилактики развития аллергии.

Для пациентов с некоторыми видами пищевой аллергией разработаны протоколы АСИТ, но они используются при тяжелых формах аллергии, поэтому широко не применяются. Европейское Аллергологическое Общество не рекомендует использовать их рутинно.