Бариатрическая хирургия и ЖКБ

Что такое бариатрическая хирургия

Бариатрия — это раздел хирургии, который направлен на лечение ожирения и его осложнений. 

Основная цель этих оперативных вмешательств — не косметическая коррекция фигуры и внешнего вида пациента. Бариатрическая хирургия изменяет пищеварительную систему пациента, чтобы организм потреблял значительно меньше калорий. Это приводит к стойкому снижению веса. 

В мире это крайне популярная медицинская услуга, особенно в странах, где ожирение рассматривается как пандемия. Так, в США каждый год выполняется примерно 160 тысяч бариатрических операций. В России выполняется всего около 1000 операций в год. 

Какие показания к бариатрической хирургии

Согласно последним рекомендациям, хирургическое лечение ожирения проводят при: 
 

• индексе массы тела (ИМТ) > 40 кг/м2 или ИМТ > 35 кг/м2 в сочетании с серьезными осложнениями (например, сахарный диабет, гипертония, обструктивное апноэ во сне, липидный профиль крови с высоким фактором риска);
• сахарном диабете 2 типа с ИМТ от 30 кг/м2 до 34,9 кг/м2, когда гликемия не поддается контролю, несмотря на оптимальный образ жизни и медикаментозную терапию;
• приемлемых рисках на проведение операции;
• отсутствие позитивного эффекта от консервативного лечения;
• достаточной информированности и мотивации пациента.  

Какие существуют методы бариатрической хирургии

На сегодняшний день в мире наиболее распространенными бариатрическими вмешательствами являются:
 

• шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру;
• рукавная резекция желудка;
• регулируемое бандажирование желудка.

Традиционно эти оперативные вмешательства разделяют на ограничительные и мальабсортивные. Классификация базируется на предполагаемом механизме потери веса. Так операция по Ру считается мальабсортивной, а рукавная резекция желудка и регулируемое бандажирование желудка — ограничительными. 

Также все эти операции приводят к гормональным и метаболическим изменениям в организме, которые способствуют быстрому насыщению, потере веса (за счет повышения уровня гастроинтестинальных гормонов, таких как глюкагоноподобный пептид-1, пептид YY) и увеличению инсулинорезистентности (инкретиновый эффект). Это приводит к быстрой ремиссии при диабете. 

Гастрошунтирование по Ру

Операция по Ру проводится лапароскопическим методом. Целью операции является отделение небольшой проксимальной части желудка, что позволяет сформировать желудочный мешочек объемом 100-300 мл. Он объединяется с проксимальным отделом тонкого кишечника через узкое отверстие. Это не только уменьшает объем желудка, но и уменьшает количество поглощаемой пищи и калорий. 

Процедура по Ру особенно эффективна при лечении диабета, поскольку уровень ремиссии достигает 62% в течение 6 лет после оперативного вмешательства.

При шунтировании желудка по Ру потеря веса составляет от 50% до 65% в течение 2 лет. Снижение веса после этой операции сохраняется до 10 лет.

Рукавная резекция желудка

При этом оперативном вмешательстве удаляется часть желудка. При этом создается канальцевый желудочный проток. Эта процедура не предполагает анатомических изменений в тонкой кишке. 

Рукавная резекция желудка считается радикальной операцией и показана пациентам с тяжелой степенью ожирения, поскольку вызывает существенную и стойкую потерю веса. При проведении рукавной резекции желудка потеря веса составляет от 33% до 58% в течение 2 лет и от 58% до 72% в течение 3-6 лет. 

Регулируемое бандажирование желудка

Бандаж накладывают вокруг верхней части желудка, чтобы разделить желудок на две части — небольшой верхний мешок и более объемный нижний мешок. Бандаж раздувают физиологическим раствором, ограничивая при этом верхний мешок желудка. В результате мешок может вмещать значительно меньшее количество пищи, пациенты едят более медленно, и чувство насыщения наступает раньше. Эту процедуру обычно проводят лапароскопическим методом.

При лапароскопическом регулируемом бандажировании желудка снижение веса составляет от 45% до 72% в течение от 3 до 6 лет, от 14% до 60% в течение от 7 до 10 лет, около 47% в течение 15 лет. 

Какие послеоперационные осложнения могут возникнуть 

Осложнения после всех видов бариатрических операций включают в себя:
 

• желудочные и анастомозные утечки (от 1 до 3%);
• легочные осложнения (пневмония, легочная эмболия и т.д.);
• инфаркт миокарда;
• инфекционные осложнения в области послеоперационной раны;
• грыжи в области послеоперационного рубца;
• кишечную непроходимость;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• тромбоз глубоких вен.

Данные осложнения являются угрожающими не только для здоровья, но и для жизни пациента. Именно поэтому крайне необходимо соблюдать рекомендации в послеоперационный период. 

Отдельного внимания заслуживают психологические расстройства у пациентов после бариатрических вмешательств. Их частота у данной группы значительно возрастает. В мета-анализе 2016 года, который охватил данные 65 000 пациентов из разных стран, подтверждается рост частоты предоперационных депрессий. Обширное исследование причин смертности после бариатрических операций показало, что риск суицида у пациентов после бариатрического вмешательства, достоверно увеличился по сравнению с контрольной группой. Число случаев алкоголизма также достоверно увеличивается после бариатрической хирургии (Alcohol and bariatric surgery: review and suggested recommendations for assessment and management).

У пациентов после оперативного лечения ожирения могут наблюдаться дефицитные состояния, такие как белково-энергетическая недостаточность питания, дефицит витамина B12, витамина D, недостаток железа в организме. Они могут быть результатом недостаточного питания, недостаточного дополнительного приема биодобавок или мальабсорбции. 

Пациенты также могут страдать от желудочно-пищеводного рефлюкса. Чаще всего это происходит после рукавной резекции желудка. 

ЖКБ как осложнение после бариатрических вмешательств

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) часто встречается у пациентов с метаболическим синдромом и ожирением. В ряде работ продемонстрирована ассоциация между метаболическими биомаркерами ожирения, включая резистентность к инсулину, сосудистую дисфункцию, системное воспаление, генетическую восприимчивость и ЖКБ (Metabolic biomarkers and gallstone disease – a population-based study, Association between insulin, insulin resistance, and gallstone disease in Korean general population). 

Также известно, что быстрая потеря веса связана с высокой заболеваемостью ЖКБ. Бариатрические операции на желудке, направленные на быстрое, «механическое» похудение, часто демонстрируют послеоперационное камнеобразование в желчном пузыре в качестве послеоперационных осложнений. Так у 35–38% пациентов с патологическим ожирением, камни в желчном пузыре появляются по мере того, как они теряют вес после бариатрической операции (Gallstone Formation Prophylaxis After Gastric Restrictive Procedures for Weight Loss: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial).

Повышенный риск образования камней в желчном пузыре после быстрой потери веса был впервые описан среди пациентов, перенесших операцию по Ру. Изначально исследование проводилось на пациентах, у которых до оперативного вмешательства не наблюдалось ЖКБ. В конце исследования у 30% пациентов с помощью послеоперационной оральной холецистографии через 12 месяцев обнаружили возникновение желчных камней (Reduced risk of liver-function-test abnormalities and new gallstone formation with weight loss on 3350-kJ (800-kcal) formula diets).

Позже этот феномен был подтвержден в нескольких исследованиях среди пациентов, у которых наблюдалась быстрая потеря веса из-за шунтирования желудка по Ру. В целом, частота образования камней в желчном пузыре после ограничения калорийности составляла 10–25,5%, в то время как частота образования камней в желчном пузыре после шунтирования желудка по Ру может достигать от 30 до 53% (Gallstone Formation after Weight Loss following Gastric Banding in Morbidly Obese Dutch Patients, Impact of Rapid Weight Reduction on Risk of Cholelithiasis after Bariatric Surgery).

Как снизить риск послеоперационных осложнений

Первое, что требуется пациентам после подобных оперативных вмешательств для снижения риска послеоперационных осложнений — систематическое врачебное наблюдение. После шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру и рукавной резекции желудка, состояние пациентов следует контролировать каждые 4–12 недель во время быстрого снижения веса (первые полгода после операции), а в дальнейшем — один раз в год. Врач следит не только за состоянием послеоперационной раны и процессами репарации, но и общим состоянием пациента. 

Крайне важным считается контроль массы тела (достигается за счет нормализации питания и физической активности), артериального давления, уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина и липидного профиля. Все это необходимо для контроля сопутствующей патологии и предотвращения развития осложнений. 

В зависимости от типа процедуры необходим также контроль уровня витаминов и минеральных веществ, в том числе кальция, витамина D, витамина B12, фолиевой кислоты, железа и тиамина (витамина B1). 

Некоторые центры рекомендуют рутинную синхронную холецистэктомию во время бариатрической хирургии. Сопутствующая холецистэктомия в бариатрической хирургии может быть очень сложной процедурой с более высокой частотой осложнений. 

Пациентам, перенесшим бариатрические операции, рекомендуется профилактика камнеобразования. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) ингибирует образование кристаллов билиарного холестерина. Она эффективно предотвращает образование камней в желчном пузыре у пациентов, которые снижают вес с помощью диеты. В проспективном рандомизированном исследовании о роли УДХК в профилактике ЖКБ была показана ее эффективность после операций обходного желудочного анастомоза. 

Профилактический эффект УДХК прямо пропорционально соотносился с ее дозой и длительностью приема после оперативного вмешательства. В одном исследовании, авторы с высокой достоверностью продемонстрировали, что 6-месячное использование УДХК эффективно уменьшает риск образования камней в желчном пузыре после бариатрической операции (Cholelithiasis after bariatric surgery, incidence, and prophylaxis: randomized controlled trial).

С целью растворения холестериновых камней и устранения дискинезии желчных путей рекомендовано применение Фосфоглив УРСО. Помимо УДХК, в его состав также входит глицирризиновая кислота. Она оказывает антифибротический и противовоспалительный эффект, который похож на действие кортизола. По данным С.Н. Мехтиева и соавт., комплексная терапия УДХК и ГК оказывает более выраженное противовоспалительное действие и более эффективно восстанавливает функцию желчного пузыря. Также комбинация УДХК и ГК способствует разрешению холестаза, устранению билиарного сладжа и растворению холестериновых камней.

Раннее выявление и лечение осложнений после бариатрической терапии— одно из основных направлений в послеоперационном периоде. Поэтому крайне важно, чтобы пациент систематически посещал врача и выполнял его указания. Только так получится снизить количество послеоперационных осложнений и повысить эффективность бариатрических процедур.