Бариатрическая хирургия: в каких случаях допустимо ее применение

Какой должен быть индекс массы тела

Первое, что учитывают врачи при оценке кандидата на бариатрическую операцию — индекс массы тела (ИМТ). Он должен быть:

• ≥40 кг/м² с сопутствующими заболеваниями или без них;
• от 35,0 до 39,9 кг/м² с по крайней мере одним серьезным сопутствующим заболеванием;
• от 30,0 до 34,9 кг/м² с неконтролируемым сахарным диабетом 2 типа или метаболическим синдромом, либо если пациент монголоидной расы, потому что в таком случае велик риск висцерального ожирения, которое более опасно для здоровья.

Большинство программ предоперационной подготовки требуют, чтобы пациент сменил образ жизни, в том числе питание. Из-за этого кандидат на операцию может похудеть так, что его вес станет ниже требуемого ИМТ. Но большинство бариатрических хирургов считают, что любая потеря веса перед операцией будет временной и недостаточной для того, чтобы повлиять на риск сопутствующих заболеваний, поэтому отменять операцию из-за снижения ИМТ не стоит.

Какие обследования должен пройти пациент

Пациенты, которые нуждаются в бариатрической операции, должны пройти обследование, результаты которого покажут, перенесет ли он операцию и насколько готов к ней.

Насколько важна оценка психологического самочувствия

Пациенты с ожирением чаще имеют нарушения психического здоровья, чем население в целом. Поэтому все кандидаты на бариатрическую операцию должны быть обследованы психотерапевтом, чтобы выявить области, которые могут потребовать коррекции:

• психосоциальное функционирование;
• злоупотребление психоактивными веществами;
• нарушение пищевого поведения;
• ранее не выявленные психические расстройства.

Кроме обследования, специалист должен обсудить с пациентом его готовность изменить образ жизни, чтобы добиться устойчивого снижения веса, и рассказать о возможных психосоциальных проблемах, которые могут возникнуть после операции. Например, сложности в межличностных отношениях и с восприятием своего тела. Это нужно, чтобы снизить риск психических осложнений после операции.

Как должен питаться пациент

Все кандидаты на бариатрическую операцию должны быть обследованы и проконсультированы диетологом. После консультации пациент должен уметь:

• составлять план питания до и после операции;
• определять пищевую ценность продуктов;
• выбирать подходящие размеры порций;
• подбирать низкокалорийные перекусы и напитки;
• готовить минимальный набор блюд, который обеспечит пищевое разнообразие в течение недели.

Диетологическое обследование в отсутствии диетолога может проводить терапевт. Оно должно включать:

• Сбор пищевого анамнеза: врач должен расспросить пациента о пищевых привычках, переедает ли он, ест ли в ночное время и имеет ли склонность «заедать» стресс. Также нужно узнать, как пациент набирал вес, пытался ли похудеть раньше и какие методы при этом использовал. Если пациент не пытался похудеть раньше — это не повод отказать ему в операции.
• Сбор лекарственного анамнеза: некоторые препараты могут повышать аппетит или приводить к повышению веса, например, глюкокортикоиды. Кроме них таким эффектом могут обладать: антигипертензивные препараты, лекарства для контроля сахарного диабета, противосудорожные препараты, антидепрессанты, нейролептики, противомигренозные и противовоспалительные средства. В таком случае нужно скорректировать дозу или заменить препарат при участии врача, который его назначил.
• Биоимпедансометрия и расчет суточной потребности в калориях: вес тела включает состоит из органов и тканей, которые производит определенное количество тепла в состоянии покоя. Биоимпедансометрия позволяет измерить массу костной, мышечной и жировой ткани и исходя из этого подсчитать суточную потребность в калориях, необходимую для похудения или поддержания веса. Измерения после операции помогут скорректировать питание, чтобы обеспечить долгосрочную потерю веса.
• Анализ дефицита микроэлементов: у большинства кандидатов на бариатрическую операцию наблюдается дефицит как минимум одно микроэлемента. Чаще всего это тиамин, витамины B12, A, E, D и K, фолиевая кислота, железо, ферритин и кальций. Поэтому рекомендуется назначать лабораторные исследования этих микроэлементов, чтобы при необходимости провести заместительную терапию и улучшить послеоперационное восстановление.

Как пациент должен изменить образ жизни

Во время предоперационного консультирования нужно выяснить, готов ли пациент изменить образ жизни, чтобы операция была не напрасной. Чтобы убедиться в намерении снизить вес, пациент должен предпринять следующие шаги:

• Отказаться от курения. Курение табака в течение одного года до бариатрической операции увеличивает смертность в первые 30 дней после операции и вероятность послеоперационных осложнений. Чтобы минимизировать эти риски, предложите пациенту начать отказ от курения минимум за 6 недель до операции.
• Прекратить употребление алкоголя. Употребление алкоголя повышает риск послеоперационных осложнений, но не является противопоказанием к бариатрической операции. Тем не менее, врачи рекомендуют прекратить любое употребление алкоголя как минимум за год до операции.
• Прекратить прием эстрогенов. Эстрогенсодержащие пероральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия повышают риск венозной тромбоэмболии. Поэтому женщины должны прекратить прием таких препаратов как минимум за один месяц до бариатрической операции.
• Соблюдать диету. Исследования показывают, что низкокалорийная (от 800 до 1200 ккал) или очень низкокалорийная (от 400 до 800 ккал) диеты в течение 2-12 недель помогают снизить вес, чтобы облегчить операцию. Это происходит за счет уменьшения объем печени (от 15 до 30 процентов) и общего жировой массы.
• Пройти преабилитацию. Преабилитация включает от 4 до 12 недель физических упражнений под контролем специалиста, строгого контроля диабета, отказа от алкоголя и табака, а также дыхательной коррекции. Исследования показывают, что при обширных абдоминальных операциях преабилитация уменьшает количество осложнений и сокращает продолжительность пребывания в стационаре.

Какие существуют противопоказания к операции

Бариатрические операции не рекомендуется выполнять только лишь для контроля гликемии, липидов или снижения сердечно-сосудистого риска. Другие противопоказания:

• впервые выявленные клиническая депрессия или психоз;
• неконтролируемые и впервые выявленные расстройства пищевого поведения например, булимия;
• злоупотребление наркотиками и алкоголем;
• сердечное заболевание, которое не позволяет безопасно провести анестезию во время операции;
• тяжелая коагулопатия;
• недееспособность, из-за которой пациент не сможет соблюдать диету после операции и принимать необходимые препараты

Возраст пациентов больше не является противопоказанием. Бариатрические операции также разрешены пациентам старше 65 лет в случае тяжелых сопутствующих заболеваний, а также пациентам младше 18 лет, которые страдают от тяжелого ожирения.