Билиарные осложнения после резекции печени

  • Хирурги
Достижения хирургии печени и желчных протоков за последние несколько десятилетий позволили значительно уменьшить летальность при резекции печени. Тем не менее, количество послеоперационных осложнений остается высоким, и одним из самых частых по-прежнему являются билиарные: их распространенность практически не изменяется и колеблется от 3 до 30%. Что они собой представляют, почему возникают, как проявляются и какой прогноз имеют?

Понятие билиарных осложнений после резекции печени

Понятие билиарных осложнений после резекции печени

Под билиарным осложнением понимают нарушение герметичности желчных протоков после резекции печени с последующим желчеистечением. Их свидетельством считается выявление в содержимом из контрольного дренажа брюшной полости и биломы билирубина в концентрации выше 5 мг % или в три раза выше, чем в сыворотке крови. Непосредственной причиной билиарных осложнений служат:

  • нераспознанные и неклипированные желчные протоки на поверхности среза печени;
  • поврежденные во время диссекции паренхимы крупные протоки в портальных воротках;
  • спазм сфинктера Одди с последующим увеличением внутрипротокового давления;
  • отторжение некротизированных тканей культи печени;
  • нарушение кровообращения желчных протоков при выполнении лимфодиссекции.

Обнаружена связь между степенью тяжести желчеистечения и способом обработки портальных ножек: результаты исследования показали, что при внутрипеченочном (фиссуральном) пересечении 70% желчеистечений имели легкую степень и прекращались самостоятельно, в то время как при внепеченочном методе (воротном) в 55% случаев фиксировалось желчеистечение средней тяжести, и для его купирования требовались дополнительные миниинвазивные методы лечения — чрескожная пункция и/или стентирование общего желчного протока.

А вот применяемый способ пересечения паренхимы, судя по всему, не влияет на частоту развития билиарных осложнений, и раздавливание зажимом, как надежный и самый дешевый метод диссекции, остается эталонным.

Факторы риска билиарных осложнений

Факторы риска билиарных осложнений

Выделяют три группы факторов, связанных с повышением риска билиарных осложнений.

1. Предоперационный период — факторы, связанные с состоянием здоровья пациента и его заболеванием. Так, повышают вероятность развития осложнений:

  • наличие цирроза печени, желтухи, клинических признаков холангита;
  • ранее перенесенные операции на печени;
  • злокачественное заболевание печени и/или внепеченочных желчных протоков;
  • установленный транспеченочный дренаж или стент;
  • возраст более 60 лет.

Кроме того, факторами риска билиарных осложнений считаются лабораторные признаки функциональной печеночной недостаточности — гипоальбуминемия, гипербилирубинемия или коагулопатия.

2. Интраоперационный период — факторы, связанные с оперативным вмешательством. Наиболее высоки риски послеоперационных билиарных осложнений при:

  • анатомической или атипичной резекции печени;
  • резекции желчных протоков;
  • массивной кровопотере более 1,5–2 литров;
  • продолжительности операции более 4 часов;
  • наличии билиодигестивного анастомоза;
  • длительном периоде ишемизации паренхимы печени (более чем на 90 минут) и ряде других факторов.

3. Послеоперационный период — факторы, связанные с послеоперационным ведением пациента:

  • отсутствие применения гепатопротекторов;
  • ранняя активизация пациента;
  • гемотрансфузии в послеоперационном периоде;
  • наличие гнойно-септических осложнений.
  • изменение лабораторных показателей (повышение уровня печеночных ферментов, снижение уровня тромбоцитов, гипербилирубинемия).

Интраоперационная диагностика и профилактика билиарных осложнений

Интраоперационная диагностика и профилактика билиарных осложнений

Желчеистечение во время операции можно диагностировать двумя способами: тестом на герметичность и с помощью интраоперационной холангиографии. Тесты на герметичность заключаются во введении жидкости в желчные протоки через культю пузырного протока после предварительного пережатия общего желчного протока. Участки подтекания раствора на поверхности среза печени прошиваются. Поскольку физиологический раствор из-за прозрачности не позволяет выявить подтекание из мелких протоков, используются красители — индоцианин зеленый и метиленовый синий.

Холангиография выполняется непосредственно перед резекцией печени с целью выявить аномалии строения желчных протоков и таким образом предупредить их повреждение и снизить частоту желчеистечений.

Для профилактики билиарных осложнений может использоваться метод фиксации пряди большого сальника к срезу печени при помощи фибринового клея. Однако некоторые специалисты считают, что между сальником и срезом паренхимы может формироваться гематома с последующим нагноением, и рекомендуют оставлять срез печени открытым.

Клинические проявления и диагностика билиарных осложнений

Клинические проявления и диагностика билиарных осложнений

Наличие желчи, крови, нежизнеспособных тканей в «мертвом» пространстве после резекции печени может обеспечить идеальную среду для развития бактерий и уменьшить эффективность защитных механизмов. В послеоперационном периоде свидетельством желчеистечения может быть желчный перитонит, желчный асцит, ограниченное скопление желчи, выделение желчи по дренажам или через рану, а позже — формирование наружных и внутренних свищей и стриктур. При этом общее состояние пациента может быть как удовлетворительным, в частности, при небольшом желчеистечении и выведении желчи по дренажам, так и тяжелым на фоне септического состояния и полиорганной недостаточности. Желчные асциты могут иметь стертую клиническую картину, а состояние пациента длительно остается удовлетворительным.

Вследствие хронического воспалительного процесса в зоне крупных протоков, характерного для длительного желчеистечения, может развиваться фиброз тканей с последующим формированием стриктур. Редким осложнением желчеистечения является билиарный свищ, который может развиваться даже спустя несколько лет после оперативного вмешательства. Клиническая картина отражает поражение дыхательных путей и включает кашель с выделением обильной, окрашенной желчью мокроты, пневмонию.

Диагностика желчеистечения основана на радиологических методах визуализации — УЗИ, компьютерной томографии, МРТ, фистулографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, сцинтиграфии. Они позволяют выявить скопление жидкости в брюшной полости, визуализировать негерметичность билиарных протоков, установить источник желчеистечения, определить наличие препятствий для оттока желчи.

Ведение пациентов с билиарными осложнениями

Ведение пациентов с билиарными осложнениями

В большинстве случаев — от 69 до 76,5% — желчеистечение прекращается самостоятельно. Дополнительные вмешательства требуются лишь при развитии тяжелых осложнений, а также при длительном желчеистечении без положительной динамики.

Желчный перитонит, который, как правило, развивается при желчеистечении из крупных протоков, требует релапаротомии, причем решение о ее проведении необходимо принимать как можно раньше, до развития септических осложнений и плотных спаек. В остальных случаях, требующих коррекции, предпочтительны малоинвазивные вмешательства: чрескожное, эндоскопическое, назобилиарное дренирование.

Успешному предотвращению осложнений способствует устранение действия факторов, связанных с послеоперационным лечением пациента, в частности, предупреждение ранней активизации и назначение гепатопротекторных препаратов. Целесообразно обратить внимание на гепатопротекторы, оказывающие желчегонное и противовоспалительное действие, такие как Фосфоглив® УРСО, выпускаемый отечественной компанией Фармстандарт. Он содержит комбинацию урсодезоксихолевой (УДХК) и глицирризиновой кислот, обеспечивающую комплексный синергический эффект. УДХК, встраиваясь в мембраны клеток печени, а также холангиоцитов и эпителиоцитов ЖКТ, защищает их от повреждающего действия токсичных желчных кислот, а также проявляет противовоспалительный и холеретический эффект. Глицирризиновая кислота характеризуется мощными противовоспалительными, антифибротическими и антиоксидантными свойствами. По экспертным оценкам, Фосфоглив® УРСО оказывает потенциально более выраженное действие, чем монопрепараты УДХК, что открывает новые возможности гепатопротекции для клинициста.
 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Котельникова Л. П., Гребенкина С. В., Трушников Д. В. Билиарные осложнения после резекции печени //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2018. № 8 (156). С. 99–106.
  2. Guillaud A, Pery C, Campillo B et al (2013) Incidence and predictive factors of clinically relevant bile leakage in the modern era of liver resections // HPB (Oxford) 15 (3): 224–229.
  3. Viganò L. et al. Bile leak after hepatectomy: predictive factors of spontaneous healing // The American journal of surgery. 2008; 196 (2): 195-200.
  4. Smyrniotis V., Arkadopoulos N., Theodoraki K. et al. Association between biliary complications and technique of hilar division (extrahepatic vs. intrahepatic) in major liver resections // World Journal of Surgical Oncology. 2006; 4: 59.
  5. Rahbari N.N., Koch M., Schmidt Т. et al. Meta-analysis of the clampcrushing technique for transection of the parenchyma in elective hepatic resection: back to where we started? // Ann Surg Оnсо1 2009; 16:630–639.
  6. Lam C.-M., Lo C.-M., Liu C.-L., Fan S.-T. Biliary complications during liver resection // World J Surg 2001; 25: 1273–1276.
  7. Miyazaki M., Itoh K., Ambiru S. et al. Omental packing for the transected surface remnant liver after major hepatectomy // J Hep Bil Pancr Surg. 1996; 3: 495–49
  8. Vigano L., Ferrerо A., Sgotto E. et al. Bile leak after hepatectomy: predictive factors of spontaneous healing // The American Journal of Surgery. 2008; 196: 195–200
  9. Широкова И. Фосфоглив® УРСО-комплексный подход к лечению билиарной патологии //Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике, 2020. № 9. С. 32–34.

Вам может быть интересно

Гепатотоксичность в дерматологической практике: циклоспорин

Актуальное

Лекарственные поражения печени (ЛПП) наблюдаются у 10–20 из 100 тысяч пациентов, принимающих лекарственные препараты, и нередко служат причиной хронического поражения печени и формирования выраженного фиброза и цирроза.

Читать статью

Билиарный сладж: возможности повышения эффективности терапии

Актуальное

Одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), развивается постепенно. При этом начальные ее стадии, прежде всего билиарный сладж, хорошо поддаются терапии, что открывает возможности эффективной профилактики.

Читать статью

Внутрипеченочный холестаз и способы его лечения

Актуальное

Нарушение пассажа желчи от клеток печени к двенадцатиперстной кишке может иметь различную этиологию и патогенез. Однако клиническая картина и подход к терапии, как правило, стандартны. Поговорим подробней об этом заболевании и его лечении.

Читать статью

Коморбидность заболеваний печени и хронического панкреатита

Актуальное

Печень и поджелудочная железа анатомически расположены близко друг к другу; многие кровеносные сосуды и протоки этих органов связаны.

Читать статью

Психоэмоциональное состояние у пациентов с патологией печени: проблема и пути решения

Актуальное

Статистика показывает, что в субпопуляциях пациентов с различными хроническими соматическими заболеваниями частота встречаемости коморбидных аффективных и тревожных расстройств значительно выше, чем в общей популяции.

Читать статью

МАЖБП и ожирение: две стороны одной медали

Актуальное

Глобальная проблема современного общества, ожирение тесно связано с метаболически ассоциированной жировой болезнью печени (МАЖБП) и оказывает существенное влияние на ее течение, ухудшая ее прогноз и повышая риски осложнений.

Читать статью

Подготовка печени к химиотерапии злокачественных новообразований

Актуальное

Химиотерапии принадлежит ведущее место в лечении различных онкологических заболеваний.

Читать статью

ИППП и лекарственное поражение печени – коморбидные патологии?

Актуальное

Лечение инфекций передаваемых половым путем (ИППП) носит комплексный характер и сопряжено со значительной лекарственной нагрузкой, которая может негативно отражаться на функции печени.

Читать статью

Распространенные и редкие причины холестаза

Актуальное

Различные патологические процессы в печени могут сопровождаться уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения – синдромом холестаза.

Читать статью

Глицирризиновая кислота в дерматологии: актуальность и перспективы

Актуальное

Тренд на широкое применение натуральных препаратов привел к поиску новых формул и веществ, которые активны при различных заболеваниях, в том числе и дерматологических. И одним их перспективных компонентов стал глициррризин.

Читать статью

Гепатопротекторы при псориазе: фокус на комбинации

Актуальное

Гепатопротекторы уже заняли свою нишу в комплексном лечении псориаза, для которого характерна высокая коморбидность, в том числе и поражение печени.

Читать статью

Псориаз средней степени тяжести: в фокусе – качество жизни

Актуальное

У пациентов с псориазом риск развития неалкогольной жировой болезни печени увеличивается до 48-59%. Поэтому комбинированная терапия должна включать гепатопротекторы. Рассказываем о препарате, который показал высокую эффективность в ряде исследований.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять