Билиарный сладж: возможности повышения эффективности терапии

Одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), развивается постепенно. При этом начальные ее стадии, прежде всего билиарный сладж, хорошо поддаются терапии, что открывает возможности эффективной профилактики.

В ходе ультразвукового исследования может обнаруживаться ряд вариантов БС:

• микролитиаз — взвесь мелких гиперэхогенных частиц;
• замазкообразная желчь;
• эхонеоднородная желчь со сгустками различной плотности;
• смешанная форма.

Распространенность БС в общей популяции может составлять от 1,7 до 4%, а у пациентов с заболеваниями билиарного тракта этот показатель достигает 55%. При различных физиологических и патофизиологических отклонениях частота БС существенно варьирует. Так, во время беременности она может составлять до 31%, что связывают с ростом уровня эстрогенов и прогестинов. Высокая вероятность развития БС наблюдается при быстром снижении массы тела за счет повышения уровня холестерина в желчи и снижения скорости опорожнения желчного пузыря. В таких случаях состояние выявляется примерно у 25% пациентов.

Существует несколько факторов риска, которые связаны с развитием БС. Среди них:

• повышение уровня эстрогенов в крови, ассоциированное с увеличением синтеза холестерина и нарушением биохимического состава желчи; это состояние возникает при беременности, во время приема гормональных контрацептивов;
• повышение содержания прогестерона, вызывающее расслабление гладких мышц и гипотонию желчного пузыря; возникает при беременности и приеме гормональных препаратов;
• повышение внутрибрюшного давления в последнем триместре беременности, что приводит к нарушению давления и пассажа желчи; в большинстве случаев исчезает самостоятельно через 5–6 месяцев после родов;
• голодание, соблюдение низкокалорийной диеты, которое способствует снижению моторики желчного пузыря и стазу желчи;
• заболевания ЖКТ — холестероз желчного пузыря, хронические гепатиты, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
• прием некоторых препаратов, в том числе высоких доз цефалоспоринов, фибратов, препаратов кальция и др.;
• ожирение, сахарный диабет 2 типа;
• генетические факторы (ЖКБ у родственников первой линии родства).

Патогенез состояния включает несколько этапов. Прежде всего, это перенасыщение желчи холестерином вследствие нарушения сложных биохимических процессов, в частности, усиления активности ГМГ-КоА-редуктазы, которое приводит к увеличению синтеза холестерина. Гипотония желчного пузыря и гипертонус сфинктера Одди также способствуют формированию и прогрессированию БС. Важную роль играет нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, которые синтезируются гепатоцитами печени. При их участии происходит всасывание холестерина, а также ряда других гидрофобных веществ. При нарушении синтеза желчных кислот в печени, снижении сократительной функции желчного пузыря, дуоденостазе на фоне заболеваний двенадцатиперстной кишки, изменении состава микрофлоры кишечника, воспалительных заболеваниях (например, болезнь Крона) энтерогепатическая циркуляция желчных кислот нарушается, что способствует образованию БС.

Клиническая картина БС существенно варьирует. Чаще всего пациентов ничего не беспокоит, и состояние становится случайной находкой во время УЗИ. Специфическим симптомом из перечня широкого билиарных проявлений (болевой синдром, горечь во рту, тошнота) становится только боль.

Билиарная боль, согласно Римскому консенсусу IV, определяется как эпизоды стойкой боли в эпигастрии и/или правом подреберье дольше получаса, которые повторяются с разными интервалами, но не ежедневно и нарушают активность или требуют обращения за медицинской помощью. С моторикой кишечника, положением тела или подавлением кислотности билиарная боль не связана. Дополнительные критерии: сочетание с тошнотой и рвотой, иррадиация в спину или правую подлопаточную зону и пробуждение ото сна.

Осложнения, по данным исследования P. A. Hill и R. D. Harris, возникают у 24% пациентов с БС. Статистика говорит, что до 20% случаев БС заканчиваются образованием конкрементов в желчном пузыре, а у 30–60% можно наблюдать эпизоды самопроизвольного исчезновения БС с последующим его повторным формированием. Среди возможных осложнений нелеченой формы БС — острый и хронический холецистит, дисфункция сфинктера Одди, острый и хронический панкреатит, холедохолитиаз, нарушение функции желчного пузыря. Избежать последствий и снизить риск развития ЖКБ позволяет корректная фармакотерапия.

В основе фармакотерапии БС лежит использование урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), способной тормозить всасывание холестерина в кишечнике, образовывать с ним жидкие кристаллы, уменьшать его синтез в печени, а также повышать растворимость холестерина в желчевыводящей системе и таким образом, оказывая холеретическое действие, останавливать процесс камнеобразования. Кроме того, УДХК изменяет структуру и состав мицелл в желчи и увеличивает постпрандиальную сократимость желчного пузыря. Примечательно, что препарат способен встраиваться в мембраны гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов ЖКТ, стабилизировать их структуру и защищать клетки от повреждающего действия токсичных желчных кислот.

Синергического эффекта УДХК удается достичь при комбинации УДХК с глицирризиновой кислотой, которая проявляет мощное антиоксидантное и противовоспалительное действие. На отечественном рынке комбинация УДХК и ГК представлена препаратом Фосфоглив УРСО. ГК влияет на моторику желчевыводящих путей за счет снижения экспрессии альфа-актина гладких мышц в культуре клеток гепатобилиарной системы. Рациональность комбинации обусловлена взаимным дополнением и синергизмом фармакологических эффектов глицирризиновой и урсодезоксихолевой кислот, что может служить основанием для назначения в комплексной терапии заболеваний билиарного тракта, в том числе БС.