26 августа 2021

Посмотрело 125

Болезнь Крона: причины, диагностика и лечение

Лонгрид

26 августа 2021

Посмотрело 125

Болезнь Крона занимает второе место в мире по распространенности воспалительных заболеваний кишечника. Диагностика и лечение болезни Крона — образец мультидисциплинарной работы, от которой зависит продолжительность и качество жизни пациента. Европейская организация по болезни Крона и колита рекомендует врачам всех специальностей изучать руководящие принципы ведения пациентов с болезнью Крона, потому что за последние 30 лет они стали встречаться в клинической практике на 15% чаще.

У кого чаще встречается болезнь Крона

У кого чаще встречается болезнь Крона

У большинства пациентов с болезнью Крона возраст дебюта приходится на период от 15 до 30 лет, но может проявиться в любом возрасте. Что касается факторов пола, то наблюдается небольшое преобладание женщин. Это позволяет предположить, что гормональные факторы играют роль в возникновении болезни. Болезнь Крона более распространена среди евреев, чем среди нееврейского населения и ниже у чернокожих и латиноамериканцев по сравнению с белыми.

Причины болезни Крона

Причины болезни Крона

Болезнь Крона — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система организма, которая обычно борется с инфекцией, вместо этого атакует здоровые клетки желудочно-кишечного тракта. Причина этого сбоя неизвестна. Известны только предрасполагающие факторы:
 
  • генетический: наличие членов семьи с болезнью Крона;
  • курение: никотин и побочные продукты курения напрямую влияют на иммунный ответ слизистых оболочек, тонус гладких мышц, проницаемость кишечника и микрососудистую систему;
  • питание: повышенное потребление с пищей животного жира и полиненасыщенных жирных кислот коррелирует с увеличением частоты болезни Крона.

Когда человек с этим унаследованным риском подвергается воздействию триггера, например, инфекции, активируется патологическая реакция иммунной системы. Она распознает слизистую оболочку пищеварительного тракта как чужеродную и атакует ее, вызывая воспаление.

Как подтвердить диагноз

Как подтвердить диагноз

Однозначных диагностических критериев для болезни Крона не существует. Врачи ставят диагноз на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины, эндоскопических и гистологических изменений.

Для того, чтобы установить диагноз болезни Крона, достаточно трех из семи критериев по Lennard-Jones или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком:
 
1. 
Локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала;
 
2. 
Прерывистый характер поражения слизистой оболочки;
 
3. 
Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;
 
4. 
Наличие фиброзных стриктур;
 
5. 
По данным гистологии, наличие афтоидных язв, трансмуральных лимфоидных скоплений;
 
6. 
В биоптате нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
 
7. 
Наличие эпителиоидной гранулемы.

Как провести диагностический поиск

Как провести диагностический поиск

Провести осмотр и собрать анамнез. Симптомы, которые указывают на болезнь Крона:
 
  • Боль в животе: спастическая боль в животе — частое проявлением болезни Крона, независимо от распространения заболевания;
  • Диарея: частое проявление, но нарушение стула может быть непостоянным длительное время. Наличие в анамнезе стойкой, но перемежающейся диареи без примесей крови, с другими признаками воспаления, например, проблемы с кожей, глазами или суставами, позволяет заподозрить болезнь Крона;
  • Системные симптомы: утомляемость — обычная черта болезни Крона. Снижение веса часто связано с тем, что пациенты с непроходимыми сегментами кишечника чувствуют себя лучше, когда не едят. Похудание также может быть связано с нарушением всасывания;
  • Лихорадка: возникает реже и может быть следствием самого воспалительного процесса или может быть результатом перфорации кишечника, осложненной внутрибрюшным абсцессом.

Доступны многочисленные инструменты для оценки активности заболевания у пациентов с болезнью Крона. Чаще врачи используют индексы клинической активности: индекс Харви-Брэдшоу (HBI) и индекс активности болезни Крона (CDAI).

Индекс активности болезни Крона (CDAI) состоит из восьми факторов, каждый из которых суммируется после корректировки с весовым коэффициентом. Ремиссия определяется как CDAI <150, а значение> 450 — тяжелое заболевание. В настоящее время CDAI основной индекс для клинических испытаний. Большинство крупных исследований лекарств при болезни Крона определяют положительный эффект как снижение CDAI более чем на 70 баллов.

Индекс Харви-Брэдшоу (HBI) был разработан как более простая версия CDAI. Он состоит только из клинических параметров, которые включают общее самочувствие, боль в животе, количество жидкого стула в день, массу тела и осложнения. Пациенты с болезнью Крона, у которых показатель HBI ≤3 в стадии ремиссии, а с оценкой от 8 до 9 и выше в стадии тяжелого обострения.

Провести эндоскопию. Илеоколоноскопия — колоноскопия с интубацией терминального отдела подвздошной кишки, включая биопсию слизистой, выполняется при подозрении на болезнь Крона подвздошной кишки. Эндоскопические особенности включают очаговые язвы, прилегающие к областям нормальной слизистой оболочки, а также узелковые изменения слизистой оболочки, которые приводят к появлению симптома, который называют «булыжная мостовая».
 
Изображение


Доминирующий эндоскопический признак болезни Крона — язвы. Это могут быть: афтозные язвы, которые встречаются на ранних стадиях болезни Крона (A); линейные язвы, перемежающиеся с нормальной слизистой оболочкой, которые типичны для сегментарного распространения болезни Крона (B); Симптом «булыжной мостовой» © — сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой; стриктуры из-за фиброза (D). Источник

Верхнюю эндоскопию с биопсией желудка и тонкой кишки проводят при подозрении на болезнь Крона с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Например, пациентам с диспепсией, ранним насыщением, тошнотой, рвотой. При этом будут получены эндоскопические данные: язвы пищевода, воспаление желудка, язвы и/или воспаление двенадцатиперстной кишки.

Видеокапсульная эндоскопия (VCE) или беспроводная видеоэндоскопия — альтернативный метод визуализации слизистой оболочки тонкой кишки, но без радиационного воздействия. Он может выявить предполагаемые поражения, например, язвы тонкой кишки, которые сложно увидеть при других исследованиях тонкой кишки (рисунок 5). VCE не следует выполнять пациентам с подозрением на стриктуру кишечника, поскольку капсула может не пройти через стриктуру.
 
Изображение


Язвы тонкой кишки при капсульной эндоскопии. Источник

Наблюдательная колоноскопия рекомендуется пациентам, которые болеют не менее 8 лет и с поражением толстой кишки на 30% или более.

Провести неинвазивную визуализацию. Визуализация тонкой кишки выполняется как часть диагностической оценки пациентов с подозрением на болезнь Крона, потому что большая часть тонкой кишки недоступна для прямой эндоскопии.

Зарубежные гастроэнтерологи рекомендуют проводить МРТ для большинства пациентов, поскольку она позволяет избежать облучения и имеет сопоставимую диагностическую точность с компьютерной томографией, совмещенной с энтерографией тонкой кишки. МРТ с энтерографией (с использованием нейтрального контрастного вещества для расширения тонкой кишки) помогает увидеть воспаление кишечника, осложнения, например, кишечный свищ, распространение и степень заболевания. Чувствительность МРТ с контрастом для выявления воспаления, связанного с болезнью Крона, составляет более 90%.

Признаки болезни Крона на МРТ тонкой кишки: утолщение стенок кишечника, гиперинтенсивность, которая указывает на возможный отек, поражение слизистой оболочки, например, язвы.

Альтернативы МРТ для визуализации тонкой кишки:

Альтернативы МРТ для визуализации тонкой кишки:

— Компьютерная томография с контрастом полезна для обнаружения воспаления тонкой кишки и осложнений, например, внутрибрюшные абсцессы. Точность в среднем 83%;
 
Изображение


Компьютерная томография нижней части живота демонстрирует абсцесс (указан треугольниками), отходящий от заметно утолщенной и воспаленной подвздошной кишки (стрелка). Наличие контрастного вещества в абсцессе подтверждает связь с прилегающей подвздошной кишкой. Источник

— Рентгенография пассажа бария позволяет увидеть типичные признаки болезни Крона: сужение просвета с узловатостью и изъязвлением, симптом «булыжной мостовой», образование свищей и абсцесса, трансмуральное воспаление с утолщением стенки кишечника. Точность в среднем 65%;
 
Изображение


Верхний отдел желудочно-кишечного тракта у пациента с гастродуоденальной болезнью Крона показывает сужение антрального отдела (маленькая стрелка) и две стриктуры двенадцатиперстной кишки (большие стрелки). Источник

— Мультиспектральная оптоакустическая томографии (MSOT) — новый перспективный метод трансабдоминальной визуализации, который выявляет воспаление стенки кишечника путем количественной оценки маркеров, например, общий гемоглобин, оксигенированный гемоглобин и деоксигенированный гемоглобин, с помощью лазерного излучения с длинами волн инфракрасного диапазона. Его преимущества в высоком качестве снимков и глубине проникновения. Он мало доступен, но в предварительных исследованиях показывает точность выше 90%.
 
Изображение


Неинвазивная мультиспектральная оптоакустическая томография для оценки активности болезни Крона. Верхний ряд — снимки пациента с болезнью Крона в стадии ремиссии. Нижний ряд — снимки пациента с активной болезнью Крона. Первая колонка — ультразвуковые изображения в B-режиме, вторая — изображения оксигенированного гемоглобина (HbO2 ) в стенке кишечника, третья — степень насыщения кислородом (SO2 ) стенки кишечника. В отличие от пациента в стадии ремиссии, у пациента с активным заболеванием в стенке кишечника повышены сигналы HbO2 и SO2. Источник

Провести гистологическое исследование. Гистология биоптатов помогает исключить заболевания, похожие по течению на болезнь Крона, установить стадию заболевания.

— Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;

— Эпителиоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев — при биопсии слизистой оболочки);

— Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;

— Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;

— Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением;

— Прерывистое поражение — чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).

В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.

Лабораторные критерии. Лабораторные исследования дополняют оценку тяжести заболевания и его осложнений. Не существует единого лабораторного теста, который мог бы однозначно поставить диагноз болезни Крона. Американское общество гастроэнтерологов предлагает проводить следующие тесты:
 
  • Общий анализ крови: Анемия и повышенное количество тромбоцитов и лейкоцитов — наиболее частые изменения;
  • Уровень сывороточного железа, витамина D и витамина B12: снижены при болезни Крона;
  • Биохимический анализ крови, включая электролиты, мочевину, мочевую кислоту, биохимические и функциональные тесты ферментов печени, а также уровень глюкозы в крови. Они нужны для поиска и оценки внекишечных проявлений болезни Крона;
  • Маркеры воспаления: С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов — неспецифические показатели воспаления, который могут быть повышены у пациентов с болезнью Крона;
  • Анализ стула на маркеры воспаления: Фекальный кальпротектин — кальций-связывающий белок, который происходит из нейтрофилов и играет роль в регуляции воспаления. Фекальный лактоферрин — железосвязывающий белок, который находят во вторичных гранулах нейтрофилов. Они служат маркерами воспаления кишечника и полезны для дифференциации пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника от пациентов с синдромом раздраженного кишечника;
  • Анализ стула на кишечные патогены: у пациентов с диареей образец кала отправляется на посев, исследование наличие паразитов и их яиц, а у пациентов с факторами риска, например, недавнее применение антибиотиков, дополнительно на исследование на наличие Clostridioides (ранее Clostridium ) difficile;
  • Анализ кала на скрытую кровь: стул пациентов с болезнью Крона часто содержит микроскопическую кровь. При этом будут положительными гваяковый или иммунохимический тесты.

Определенные генетические варианты связаны с различными фенотипическими проявлениями при болезни Крона, но генетическое тестирование не показано для установления диагноза болезни Крона

Использование серологических маркеров воспалительных заболеваний кишечника для установления диагноза болезни Крона не рекомендуется. Из-за гетерогенной природы ВЗК было проведено обширное исследование, направленное на поиск иммунологических маркеров, которые могут помочь в диагностике заболевания. Эти исследования были сосредоточены на антителах к микробным антигенам и аутоантителам. Анти-гликановые антитела более распространены при БК, чем при язвенном колите, но имеют низкую чувствительность, поэтому такой анализ не целесообразен.

Варианты лечения

Варианты лечения

Консервативное лечение. Терапевтические рекомендации для пациентов с болезнью Крона устанавливаются на основе локализации, тяжести заболевания, осложнений и прогноза. Препараты подбираются индивидуально в зависимости от реакции и переносимости.

Лечение активного заболевания рекомендуется продолжать до достижения симптоматической ремиссии или отсутствия дальнейшего улучшения. Для подтверждения ремиссии нужно провести визуализацию. Реакцию пациентов на начальную терапию оценивают в течение нескольких недель. Но побочные эффекты рекомендуется контролировать на протяжении всего периода терапии. Как правило, клинические признаки улучшения должны появиться в течение 2–4 недель, а максимальное улучшение должно наступить через 12–16 недель. Пациентам, достигшим ремиссии, можно назначить поддерживающую терапию.

Имеют доказанную эффективность и наиболее часто в терапии болезни Крона используются:
 
Метод/препарат
Примечания
Глюкокортикостероиды: Преднизолон, Будесонид
Назначают в течение ограниченного времени, не дольше трех месяцев, чтобы взять под контроль воспаление, а затем постепенно заменяют. Стероиды не рекомендуются длительно из-за побочных эффектов
Накапливается в подвздошной и толстой кишке с высвобождением аминосалициловой кислоты, которая уменьшает воспаление
Применяют при тяжелом течении болезни Крона, или если нет улучшения после приема стероидов
Биологические модификаторы ответа: Инфликсимаб (Ремикейд), Адалимумаб (Хумира), Ведолизумаб (Entyvio), Устекинумаб (Стелара)
Предотвращают воспаление. Используют в сочетании с другими препаратами. Дорогие, имеют много побочных эффектов, поэтому их назначают пациентам с тяжелыми симптомами, или тем, кто не отвечает на другие виды лечения.
Хирургическое лечение
Лекарства помогают контролировать симптомы и осложнения болезни Крона, избежать или отложить операцию. Но операция может быть рекомендована, если симптомы не контролируются лекарствами, например, при кишечном кровотечении при потере более 100 мл крови/сутки, или если пациент тяжело переносит побочные эффекты препаратов. Около 80% пациентов с болезнью Крона потребуется операция.


Хирургическое вмешательство не излечивает болезнь Крона, но может улучшить качество жизни. Заболевание в конечном итоге возвращается после операции, и большинству людей придется продолжать принимать лекарства, чтобы контролировать симптомы в долгосрочной перспективе. Однако от 85 до 90% людей не имеют никаких симптомов в течение года после операции. До 20% людей через 15 лет после операции не имеют никаких симптомов.

Наиболее часто при болезни Крона хирурги выполняют следующие операции

— Удаление части толстой кишки: хирург удаляет пораженную часть кишечника, а затем создает анастомоз. После операции у большинства людей сохраняется обычная дефекация через задний проход.

В некоторых случаях хирург не сможет повторно соединить два конца кишечника. Вместо этого он формирует стому. В большинстве случаев стома носит временный характер и ее убирают после заживления кишечника в течение нескольких месяцев.

— Стриктуропластика: процедура, которую используют при непроходимости. Иногда ее проводят одновременно с резекцией. Стриктуропластика рекомендована, если в какой-то части кишечника постоянно возникают стриктуры.

Новые подходы к лечению

Новые подходы к лечению

Несмотря на увеличение количества вариантов терапии болезни Крона, одобренные методы имеют ограниченную эффективность, и вызывают опасения по поводу их безопасности. Поэтому сохраняется потребность в новых методах лечения. Ниже приводим список экспериментальных методов лечения болезни Крона. Ни одно из них пока не одобрено для рутинного применения. Многие находятся на ранних стадиях разработки, поэтому информация об эффективности и безопасности в основном получена из неопубликованных источников данных.

Ингибиторы провоспалительных цитокинов. Болезнь Крона — состояние неконтролируемого воспаления, в котором доминируют воспалительные цитокины фактор некроза опухоли [TNF]‑альфа и интерлейкин IL‑12. Это потенциальные мишени для лечения болезни Крона. На 2021 год Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило Инфликсимаб, Адалимумаб, Цертолизумаб как анти-TNF препараты, Устекинумаб как ингибитор интерлейкина IL‑12, Рисанкизумаб как ингбитор интерлейкина IL‑23. Тоцилизумаб ингибирует интерлейкин IL‑6, одобрен FDA для лечения ревматоидного артрита и сейчас на стадии клинических испытаний для лечения болезни Альцгеймера, в чем тоже показывает хорошие результаты. Все

Ингибиторы янус-киназ. Киназы Януса (JAK) — цитоплазматические протеинтирозинкиназы, которые имеют передают сигнал от мембраны в ядро для интерлейкина (IL)‑2, −4, −7, −9, −15, и −21. Преимущество препаратов с ингибиторами янус-киназ состоит в том, что их можно принимать перорально. Среди них Тофацитиниб, который одобрен в лечении ревматоидного артрита, и проходит клинические испытания в качестве терапии язвенного колита и болезни Крона. Филготиниб находится в третьей фазе клинических испытаний и показывает многообещающие результаты: он удваивает скорость наступления клинической ремиссии.

Ингибиторы Т‑клеток. Исследователи рассматривают Т‑клетки как виновников, ответственных за большую часть повреждений тканей. Ингибиторы Т‑клеток блокируют их работу и дифференцировку. Среди препаратов с ингибиторами Т‑клеток одобренных для лечения болезни Крона нет, но клинические испытания проходят Абатацепт и Лахинимод, которые одобрены для лечения ревматоидного артрита.

Ингибиторы адгезии лейкоцитов. Молекулы адгезии участвуют в миграции лейкоцитов и привлечении их к участкам воспаления. Блокировка миграции лейкоцитов была предложена как средство подавления воспаления. Ведолизумаб — моноклональное антитело, одобрен FDA для лечения болезни Крона и язвенного колита.

Этролизумаб — селективное моноклональное антитело, действует на желудочно-кишечный тракт, при этом не вызывает системного подавления иммунитета. Находится в третьей фазе клинических испытаний.

Методы лечения, которые не работают

Методы лечения, которые не работают

Рыбий жир. Кокрейновский обзор четырех исследований рыбьего жира выявил статистически недостоверную пользу для поддержания ремиссии. Еще два плацебо-контролируемых исследования не выявили пользы для предотвращения рецидива.

Экстракт аутологичных белков толстой кишки пациентов с болезнью Крона. Обоснование его использования основано на наблюдениях на животных. Пилотное контролируемое исследование на людях показало, что отсутствие статистической значимости положительного эффекта.

Эверолимус. Эверолимус — иммунодепрессант. Пилотное исследование у взрослых с болезнью Крона средней и тяжелой степени не выявило значительного преимущества по сравнению с азатиоприном или плацебо через три месяца лечения.

Иммуностимуляция. В метаанализе трех рандомизированных исследований сарграмостима не было статистически значимой разницы в доле пациентов, достигших клинической ремиссии или имевших клинический ответ по сравнению с плацебо.

Колонизация кишечными гельминтами. Колонизация кишечными гельминтами встречается нечасто, но проводились пилотные проекты с яйцами Trichuris suis и Necator americanus. Одно испытание было завершено в Европе, и аналогичное испытание было завершено в США, но в обоих случаях результаты были отрицательными. Дальнейшие испытания для пациентов с болезнью Крона были остановлены.

Лейкаферез. Изучаются различные устройства, которые удаляют часть лейкоцитов, пропуская кровь пациента через экстракорпоральные фильтры. Механизм действия остается неизвестным, как и польза. В рандомизированном контрольном исследовании лейкаферез был не более эффективным в индукции клинической ремиссии или ответа у пациентов с болезнью Крона по сравнению с плацебо.

Пробиотики. Исследования по лечению активного заболевания, а также по предотвращению рецидивов болезни Крона после операции были отрицательными: пробиотики не имели клинического эффекта.

Пребиотики. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором пациенты с активной болезнью Крона принимали пребиотик и плацебо, не было существенной разницы в клиническом ответе или концентрации Bifidobacteria и Faecalibacterium prausnitzii через четыре недели.

Что рекомендовать пациентам для поддержания ремиссии:
 
1. 
Отказ от курения: курение — один из основных факторов риска обострения болезни Крона;
 
2. 
Физическая активность: физическая активность поддерживает ремиссию и снижает активность болезни Крона;
 
3. 
Сон от 6 до 9 часов в сутки: недосып повышает риск обострения воспалительных заболеваний кишечника;
 
4. 
Больше фруктов и овощей: высокое потребление клетчатки, особенно фруктов и овощей семейства крестоцветных, омега‑3 жирных кислот и более низкое потребление омега‑6 жирных кислот связано со снижением риска болезни Крона;
 
5. 
Меньше стресса: стресс обостряет симптомы у пациентов с болезнью Крона, через активацию кишечной нервной системы и выработку провоспалительных цитокинов;
 
6. 
Витамин D: данные показывают, что потребление витамина D обратно пропорционально риску болезни Крона, а дефицит витамина D часто встречается у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
 
7. 
Избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): например, ибупрофена и напроксена. Они могут усугубить течение болезни.
 
Список использованных источников:
 
1. 
The Lancet. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a systematic review of population-based studies. //The Lancet, 2017; 2769-2778;
 
2. 
JCC. ECCO Guidelines on Therapeutics in Crohn’s Disease: Surgical Treatment. //JCC, 2020; 155-168;
 
3. 
Clinical Gastroenterology and Hepatology. Incidence and Prevalence of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis in Olmsted County. //Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017; 857-863;
 
4. 
European Journal of Radiology. The epidemiology and the pathogenesis of inflammatory bowel disease. //European Journal of Radiology, 2000; 154-167;
 
5. 
Alimentary Pharmacology & Therapeutics. Review article: smoking cessation as primary therapy to modify the course of Crohn’s disease. //Alimentary Pharmacology & Therapeutics; 921-931;
   
7. 
AJG. Dietary Intake and Risk of Developing Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review of the Literature. //AJG, 2011; 563-573;
 
8. 
Клинические рекомендации «Болезнь Крона» / Министерство Здравоохранения Российской Федерации — URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/176_1;
 
9. 
Journal of Gastroenterology. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation. //Journal of Gastroenterology, 2004; 1518-1532;
 
10. 
Индекс активности болезни Крона (Crohn’s disease activity index, CDAI) / EBMcalc — URL: https://www.msdmanuals.com/medical-calculators/CDAI-ru.htm;
 
11. 
Harvey Bradshaw Index for Crohn’s disease / The Calculator — URL: https://www.thecalculator.co/health/Harvey-Bradshaw-Index-For-Crohn%E2%80%99s-Disease-Calculator-1036.html;
   
13. 
AJG. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn’s Disease in Adults. //AJGm 2018; 481-517;
 
14. 
Aliment Pharmacol Ther. Systematic review with meta-analysis: magnetic resonance enterography signs for the detection of inflammation and intestinal damage in Crohn’s disease. //Aliment Pharmacol Ther, 2014; 153-166;
 
15. 
American Journal of Roentgenology. Prospective Comparison of State-of-the-Art MR Enterography and CT Enterography in Small-Bowel Crohn’s Disease. //American Journal of Roentgenology, 2009;
 
16. 
Gastrointestinal Endoscopy. Small-bowel imaging in Crohn’s disease: a prospective, blinded, 4-way comparison trial. //Gastrointestinal Endoscopy, 2008: 255-266;
 
17. 
The New England Journal of Medicine. Multispectral Optoacoustic Tomography for Assessment of Crohn’s Disease Activity. //The New England Journal of Medicine, 2017; 1292-1294;
 
18. 
Journal of Gastroenterology. Multispectral Optoacoustic Tomography in Crohn’s Disease: Noninvasive Imaging of Disease Activity, 2016; 238-240;
 
19. 
Diseases of the Colon & Rectum. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Surgical Management of Crohn’s Disease, 2020; 1028-1052;
 
20. 
Cochrane Database of Systematic Reviews. Omega 3 fatty acids (fish oil) for maintenance of remission in Crohn’s disease. //Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014;
 
21. 
JAMA. Omega-3 Free Fatty Acids for the Maintenance of Remission in Crohn Disease: The EPIC Randomized Controlled Trials. //JAMA, 2008; 1690–1697;
 
22. 
PubMed. A double-blind clinical trial for treatment of Crohn’s disease by oral administration of Alequel, a mixture of autologous colon-extracted proteins: a patient-tailored approach. //PubMed, 2006;
 
23. 
PubMed. A multicenter, randomized, double-blind trial of everolimus versus azathioprine and placebo to maintain steroid-induced remission in patients with moderate-to-severe active Crohn’s disease. //PubMed, 2008;
 
24. 
Cochrane Database of Systematic Reviews. Sargramostim (GM‐CSF) for induction of remission in Crohn’s disease. //Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011;
 
25. 
BMJ. A randomised, double-blind, sham-controlled study of granulocyte/monocyte apheresis for moderate to severe Crohn’s disease. //BMJ, 2013;
 
26. 
BMJ. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial of fructo-oligosaccharides in active Crohn’s disease. //BMJ, 2011.
 

Вам может быть интересно

Вышла шестая лекция бесплатного курса о науке общения с пациентами

Актуальное

На платформе Медицина360 продолжается бесплатный курс об особенностях общения между врачами и пациентами.

Читать статью

Мифы из истории медицины, в которые верят до сих пор

Мифы

Некоторые мифы, возникшие в прошлом, звучат довольно убедительно. Поэтому в них до сих пор верят не только пациенты, но и некоторые врачи. Разобрались, где на самом деле правда.

Читать статью

Новые данные о взаимосвязи COVID-19 и рака легкого: пол и национальность пациентов, выживаемость и диагностика

Переводы

В авторитетных научных журналах продолжают появляться исследования о взаимосвязи COVID-19 и других заболеваний.

Читать статью

Редкие хронические заболевания

Будни врача

Существует около 8 тысяч редких заболеваний, которые требуют дорогостоящего и трудоемкого лечения. В этом слайдшоу мы собрали важную и актуальную информацию об орфанных заболеваниях, которая пригодится в вашей практике.

Читать статью

Дело о пропущенном синдроме Гийена-Барре

Будни врача

Американка подала в суд на врача за то, что ей не были назначены анализы на синдром Гийена-Барре.

Читать статью

Как предотвратить наступление деменции

Ликбез

На сегодняшний день выделяют 5 основных групп факторов риска развития деменции. Влияние на них может помочь предотвратить или отсрочить до 40% случаев деменции.

Читать статью

Трудный диагноз. Синдром раздраженного кишечника

Ликбез

Распространенность синдрома раздраженного кишечника в мире достигает 20%. Рассказываем о его симптомах, диагностики и лечении.

Читать статью

Когда появилась медицина?

Ликбез

Медицина, какой мы ее знаем сегодня, абсолютно не похожа на то, как она выглядела на этапе своего зарождения. Рассказываем, как развивалась эта наука.

Читать статью

Как появился первый стетоскоп?

Актуальное

Стетоскоп – базовый медицинский инструмент, необходимый для работы врача любого профиля.

Читать статью

Нифедипин может увеличить риск инфарктов и инсультов

Актуальное

Европейские ученые-кардиологи изучили истории 10 000 человек и пришли к неожиданному выводу: дигидпропиридины увеличивают шанс инфарктов и инсультов.

Читать статью

Что делать, если постменопаузная гормональная терапия противопоказана?

Актуальное

Для некоторых женщин проявления менопаузы становятся проблемой, заставляющей обратиться к врачу.

Читать статью

Открытия, которые изменили медицину

Ликбез

Как думаете, какие открытия больше всего повлияли на развитие медицины? Мы собрали главные исследования, без которых невозможно было бы представить современное здравоохранение, в одно видео.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять