Болезни цивилизации: особенности ведения пациента с сочетанием НАЖБП и ЖКБ

Симптомы НАЖБП и ЖКБ

Неалкогольная жировая болезнь печени характеризуется избыточным отложением жира в ткани печени с последующим развитием воспаления и фиброза. 

Клинически заболевание характеризуется бессимптомным течением, и пациенты кроме дискомфорта в правом подреберье могут не иметь других жалоб. И только на стадии цирроза печени появляются жалобы, связанные с развитием портальной гипертензии и печеночной недостаточности:
 

• отеки;
• асцит;
• повышенная кровоточивость (недостаток витамина К);
• ксантомы и ксантелазмы;
• телеангиоэктазии (сосудистые звездочки).

Существует две морфологические формы НАЖБП: 
 

• Неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ).
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

По тяжести фиброза НАСГ:
 

• НАСГ без фиброза;
• с фиброзом;
• с циррозом;
• гепатоцеллюлярная карцинома на фоне НАСГ.

У больных с повышенной массой тела частота встречаемости НАЖБП значительно выше, чем в остальной популяции. Данная патология развивается в основном у пациентов, страдающих метаболическим синдромом и тесно связана с инсулинорезистентностью. Вследствие этого нарушается процесс липолиза и триацилглицериды в большом количестве накапливаются в ткани печени. У таких пациентов из-за повышенного синтеза холестерина возрастает нагрузка на печень, так как она является единственным органом, который синтезирует желчные кислоты из холестерина.

Этот процесс в печени контролируют две ферментных системы:
 

• 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза) — отвечает за синтез холестерина
• 7α-гидроксилаза —  «превращает» холестерин в желчные кислоты

Нарушение работы этих систем наблюдается при ожирении, СД 2 типа, хронических заболеваниях печени, вследствие чего желчь перенасыщается холестерином. При его избытке нарушается реология желчи и формируются желчные камни. Такие атерогенные нарушения встречаются почти в 80% случаев и у больных с ЖКБ и у пациентов с НАЖБП. 

Механизмы инсулинорезистентности при НАЖБП вызывают гиперсимпатикотонию и нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря. В свою очередь, застой желчи приводит к нарушению выведения холестерина из печени по его основному пути, что способствует прогрессированию НАЖБП. А далее порочный круг замыкается: избыточное отложение липидов в гепатоцитах ведет к прогрессированию стеатоза, липотоксичность приводит к воспалению с  формированием фиброза и нарушением функции гепатоцитов. Недостаток синтеза печеночных ферментов способствует увеличению количества холестерина в желчи и образованию камней. 

Течение ЖКБ как самостоятельной нозологии, так и на фоне НАЖБП не имеет значительных отличий. Основные клинические проявления вне обострения:
 

• тяжесть в правом подреберье;
• горечь во рту;
• тошнота.

Если камни, находящиеся в желчном пузыре, попадают в пузырный проток, то развивается острый приступ калькулезного холецистита. При этом появляется боль в правом подреберье, тошнота и рвота не приносящие облегчения.

Примечательно то, что независимо от коррекции метаболических нарушений холецистэктомия провоцирует развитие НАЖБП. Этот факт должен обратить на себя внимание и изменить представления о лечении хронической ЖКБ.  

Диагностика

Диагностика ЖКБ в целом не представляет сложности при наличии лабораторных и инструментальных методов исследования. 

Прежде всего больного беспокоят:
 

• тяжесть или боли в правом подреберье;
• горечь во рту;
• тошнота;
• при наличии синдрома холестаза — желтуха.

В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.

При проведении УЗИ печени, желчного пузыря и желчных протоков характерно наличие конкрементов.

При наличии у пациента признаков метаболического синдрома, ожирения стоит более внимательно отнестись к УЗИ печени. Признаками жирового гепатоза на УЗИ являются:
 

• повышение эхогенности паренхимы печени;
• неоднородность паренхимы;
• нечеткость сосудистого рисунка;
• гепатомегалия.

По одной из шкал НАЖБП определяется при наличии стеатоза 5% гепатоцитов.

В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени. Если из анамнеза пациента известно о злоупотреблении алкоголем (30 г спирта в день для мужчин и 20 г для женщин), то речь идет об алкогольной болезни печени. 

Если у пациента установлен стеатоз более 5% гепатоцитов с помощью УЗИ и предположительный диагноз НАЖБП, то необходимо определить количественное содержание жира с помощью МРТ или ПМРС (протонная магнитно-резонансная спектроскопия). Эти методы позволяют точно оценить уровень стеатоза.

Дифференцировать НАЖБП и АБП, чтобы установить окончательный диагноз можно только с помощью биопсии печени. К сожалению, труднодоступность данного метода не позволяет в полной мере охватить все случаи предполагаемой НАЖБП. 

Тяжесть фиброза печени часто оценивают с помощью неинвазивных методов исследования. Для этого используют специальную шкалу оценки тяжести фиброза при НАЖБП (NAFLD fibrosis score). Полученные при расчетах значения позволяют оценить тяжесть фиброза:
 

• ≤1,455 тяжесть фиброза 1-2.
• >0,676 стадии фиброза 3-4.

Эластография в диагностике НАЖБП

Метод транзиентной эластографии впервые начал применяться у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и показал хорошую степень корреляции со шкалой тяжести фиброза METAVIR. Данный метод позволяет оценивать эластичность паренхимы печени, основываясь на отраженных вибрационных импульсах и их компьютерном анализе. 

Методика получила широкое распространение для диагностики на всех стадиях фиброза. 

Преимущества метода:
 

• неинвазивность;
• быстрота и удобство;
• немедленный ответ после исследования;
• быстрая оценка эффективности лечения;
• возможность обследования детей.

Когда метод недостаточно эффективен:
 

• при избыточной массе тела (ИМТ > 35 кг/м2);
• при выраженном стеатозе;
• при значительном повышении активности трансаминаз.

Метод транзиентной эластографии является хорошим скрининговым методом для принятия решения о необходимости проведения биопсии печени.

Лечение НАЖБП и ЖКБ при их совместном течении 

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению НАЖБП Европейской ассоциации по изучению болезней печени совместно с Европейской ассоциацией по изучению диабета и Европейской ассоциации по изучению ожирения и клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ЖКБ Европейской ассоциации по изучению болезней печени терапия ЖКБ и НАЖБП имеет многоступенчатый подход. Рассмотрим основные принципы.

Модификация образа жизни

В лечении пациентов с коморбидной патологией в виде НАЖБП и ЖКБ следует сделать акцент на сходных патогенетических механизмах развития заболеваний. Пациенту необходимо четко объяснить важность снижения массы тела. Для этого рекомендована диета с низким содержанием жиров и легкоусваиваемых углеводов и повышенным содержанием белка (1,5 г/кг долженствующей массы тела). 

Эффективное снижение веса (до 1,5 кг/неделю для взрослых и до 800 г/неделю для детей) помогает предотвратить развитие стеатоза гепатоцитов. 

Доказано, что даже незначительное снижение массы тела приводит к значительному уменьшению инсулинорезистентности и снижению степени стеатоза.

Для более эффективного снижения массы тела рекомендовано использовать аэробные физические нагрузки, которые способствуют утилизации свободных жирных кислот в мышцах и уменьшению инсулинорезистентности. 

Избыточное потребление холестерина и повышенная масса тела негативно влияют на развитие гиперхолестеринемии, что стимулирует образование желчных камней. Малоподвижный образ жизни является фактором риска нарушения моторики ЖП. С целью профилактики застоя желчи рекомендовано включать аэробные физические нагрузки в распорядок дня. 

Пациентам без признаков НАСГ рекомендованы только физические нагрузки и диета без фармакотерапии. 

Лекарственная терапия при сочетании НАЖБП И ЖКБ

Урсодезоксихолевая кислота

Быстрая потеря веса в том числе несет и вред. Снижение массы тела более чем на 1,5 кг/неделю связано с риском образования желчных камней и обострением ЖКБ. С целью профилактики образования желчных камней рекомендовано применение УДХК. 

УДХК в составе препарата Фосфоглив УРСО препятствует образованию холестериновых желчных камней и растворению уже существующих. Этот эффект достигается благодаря гидрофильности дезоксихолевой кислоты и дисперсии холестерина из уже существующих камней в желчь. 

Эффективное растворение желчных камней возможно при наличии холестериновых желчных конкрементов до 10 мм в диаметре, при сохраненной сократительной функции желчного пузыря и заполнении ЖП конкрементами до 50%.

Всасываясь в ЖКТ и попадая в печень, УДХК снижает синтез холестерина в печени, за счет ингибирования 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А редуктазы. 

В дополнение к этому УДХК обладает антихолестатическим эффектом, связанным с действием на Ca 2+инозитол-1,3,4-трифосфатные рецепторы типа II и рецепторы фарнезоида Х. Эти механизмы обеспечивают усиленный экзоцитоз в гепатоцитах и связанный с этим антихолестатический эффект. 

Коррекция гиперлипидемии у пациентов с НАЖБП заслуживает отдельного внимания. Гепатотоксичность статинов очень ограничивает возможности их применения и именно поэтому гипохолестеринемический эффект препарата Фосфоглив УРСО заслуживает внимания. Это свойство препарата достигается действием УДХК на  фарнезоид Х-ассоциированные рецепторы и рецепторы TGR-5. В ходе экспериментов было доказано эффективное снижение массы тела у мышей, которые находились на диете с высоким содержанием жиров благодаря применению препаратов УДХК.

Глицирризиновая кислота 

Комплексное действие на печень дополняется входящей в состав препарата Фосфоглив УРСО глицирризиновой кислотой (ГК). Препарат имеет свойства сходные с противовоспалительным действием кортизола.

Воздействуя на провоспалительные цитокины глицирризиновая кислота оказывает комплексное противовоспалительное действие на паренхиму печени. По данным С.Н. Мехтиева и соавт., комплексная терапия УДХК и ГК оказывает более выраженное противовоспалительное действие, восстанавливает функцию желчного пузыря и более эффективно разрешает билиарный сладж по сравнению с монотерапией УДХК.

Действуя на толл-подобные рецепторы (TLR-4), глицирризиновая кислота опосредованно ингибирует процессы отложения холестерина в клетках печени. Тем самым проявляется ее эффект в предотвращении стеатоза. 

Было доказано, что глицирризиновая кислота и ее активные метаболиты подавляют синтез коллагена в звездчатых клетках печени и тем самым предотвращают развитие фиброза и его прогрессирование в цирроз.

Плейотропный эффект от глицирризиновой кислоты проявляется и в противоопухолевых свойствах. Метаболиты глицирризиновой кислоты действуют на звездчатые клетки печени, ингибируют апоптоз Т-клеток киллеров и усиливают экспрессию регуляторных Т-клеток. Эти эффекты повышают способность Т-клеточного иммунитета в борьбе с клетками гепатоцеллюлярной карциномы. 

Мощный противовоспалительный эффект препарата оправдывает его применение для лечения НАСГ на стадии развития фиброза и для профилактики развития цирроза печени. 

Лечение острых осложнений ЖКБ 

При развитии желчной колики у пациентов с ЖКБ необходимо применение комбинации анальгетиков со спазмолитиками для купирования острого приступа.

Длительность приступа желчной колики более 5 часов или неэффективность консервативного лечения являются признаками развития острого холецистита. С целью этиопатогенетической терапии рекомендовано выполнение холецистэктомии.

С целью профилактики холедохолитиаза в послеоперационном периоде рекомендовано применение препаратов УДХК. Это позволяет уменьшить риск развития холангитов и внутрипеченочных камней.

Прогноз

Учитывая общие факторы риска и патогенетические механизмы развития данных патологий, комплексная терапия гепатопротекторами и модификация образа жизни способствуют благоприятному исходу для пациентов с сочетанием НАЖБП и ЖКБ. 

В качестве препарата выбора для консервативной терапии можно рекомендовать препарат Фосфоглив УРСО: его комплексное действие на гепатобилиарную систему делает его универсальным гепатопротектором, который помогает бороться с хроническими заболеваниями печени.