Статья

09 марта 2021

Посмотрело 197

Болезни цивилизации: особенности ведения пациента с сочетанием НАЖБП и ЖКБ

Статья

09 марта 2021

Посмотрело 197

По данным ВОЗ, количество людей, страдающих ожирением, с 1975 г. по 2016 г. возросло втрое. Сегодня поговорим о заболеваниях, развитие которых напрямую связано с ожирением — неалкогольной жировой болезни печени и желчнокаменной болезни.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — наиболее распространенное хроническое заболевание печени в структуре хронических заболеваний гепатобилиарной системы. По данным  исследования DIREG 1, заболеваемость НАЖБП в РФ в 2007 г. составляла 27%, а в 2014 г. по данным исследования DIREG 2 — уже 37,3%. 

Распространенность желчнокаменной болезни в развитых странах составляет от 10% до 20%.Острые осложнения ЖКБ являются причиной почти 30% госпитализаций в хирургические стационары РФ.

Сочетание ЖКБ с НАЖБП встречается всё чаще и связь между этими заболеваниями уже была доказана в ходе 12 исследований. У пациентов, страдающих НАЖБП, встречаемость ЖКБ в 1,5 раза выше. А НАЖБП встречается у пациентов с ЖКБ в 3,5 раза чаще, чем у людей без сопутствующей патологии. Важно то, что связь обусловлена не только общими факторами риска развития заболеваний (ожирение, пол, возраст), но и самими заболеваниями. 

На сегодняшний день до конца не ясно какая патология развивается первично, но определенно ясно, что эти два заболевания усугубляют течение друг друга.
Симптомы НАЖБП и ЖКБ

Симптомы НАЖБП и ЖКБ

Неалкогольная жировая болезнь печени характеризуется избыточным отложением жира в ткани печени с последующим развитием воспаления и фиброза. 

Клинически заболевание характеризуется бессимптомным течением, и пациенты кроме дискомфорта в правом подреберье могут не иметь других жалоб. И только на стадии цирроза печени появляются жалобы, связанные с развитием портальной гипертензии и печеночной недостаточности:
 
  • отеки;
  • асцит;
  • повышенная кровоточивость (недостаток витамина К);
  • ксантомы и ксантелазмы;
  • телеангиоэктазии (сосудистые звездочки).
Существует две морфологические формы НАЖБП: 
 
  • Неалкогольный жировой гепатоз (НАЖГ).
  • Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).
По тяжести фиброза НАСГ:
 
  • НАСГ без фиброза;
  • с фиброзом;
  • с циррозом;
  • гепатоцеллюлярная карцинома на фоне НАСГ.
У больных с повышенной массой тела частота встречаемости НАЖБП значительно выше, чем в остальной популяции. Данная патология развивается в основном у пациентов, страдающих метаболическим синдромом и тесно связана с инсулинорезистентностью. Вследствие этого нарушается процесс липолиза и триацилглицериды в большом количестве накапливаются в ткани печени. У таких пациентов из-за повышенного синтеза холестерина возрастает нагрузка на печень, так как она является единственным органом, который синтезирует желчные кислоты из холестерина.

Этот процесс в печени контролируют две ферментных системы:
 
  • 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза) — отвечает за синтез холестерина
  • 7α-гидроксилаза —  «превращает» холестерин в желчные кислоты
Нарушение работы этих систем наблюдается при ожирении, СД 2 типа, хронических заболеваниях печени, вследствие чего желчь перенасыщается холестерином. При его избытке нарушается реология желчи и формируются желчные камни. Такие атерогенные нарушения встречаются почти в 80% случаев и у больных с ЖКБ и у пациентов с НАЖБП. 

Механизмы инсулинорезистентности при НАЖБП вызывают гиперсимпатикотонию и нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря. В свою очередь, застой желчи приводит к нарушению выведения холестерина из печени по его основному пути, что способствует прогрессированию НАЖБП. А далее порочный круг замыкается: избыточное отложение липидов в гепатоцитах ведет к прогрессированию стеатоза, липотоксичность приводит к воспалению с  формированием фиброза и нарушением функции гепатоцитов. Недостаток синтеза печеночных ферментов способствует увеличению количества холестерина в желчи и образованию камней. 

Течение ЖКБ как самостоятельной нозологии, так и на фоне НАЖБП не имеет значительных отличий. Основные клинические проявления вне обострения:
 
  • тяжесть в правом подреберье;
  • горечь во рту;
  • тошнота.
Если камни, находящиеся в желчном пузыре, попадают в пузырный проток, то развивается острый приступ калькулезного холецистита. При этом появляется боль в правом подреберье, тошнота и рвота не приносящие облегчения.

Примечательно то, что независимо от коррекции метаболических нарушений холецистэктомия провоцирует развитие НАЖБП. Этот факт должен обратить на себя внимание и изменить представления о лечении хронической ЖКБ.  
Диагностика

Диагностика

Диагностика ЖКБ в целом не представляет сложности при наличии лабораторных и инструментальных методов исследования. 

Прежде всего больного беспокоят:
 
  • тяжесть или боли в правом подреберье;
  • горечь во рту;
  • тошнота;
  • при наличии синдрома холестаза — желтуха.
В биохимическом анализе крови может отмечаться повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы.

При проведении УЗИ печени, желчного пузыря и желчных протоков характерно наличие конкрементов.

При наличии у пациента признаков метаболического синдрома, ожирения стоит более внимательно отнестись к УЗИ печени. Признаками жирового гепатоза на УЗИ являются:
 
  • повышение эхогенности паренхимы печени;
  • неоднородность паренхимы;
  • нечеткость сосудистого рисунка;
  • гепатомегалия.
По одной из шкал НАЖБП определяется при наличии стеатоза 5% гепатоцитов.

В процессе диагностики НАЖБП следует обязательно исключить другие причины поражения печени. Если из анамнеза пациента известно о злоупотреблении алкоголем (30 г спирта в день для мужчин и 20 г для женщин), то речь идет об алкогольной болезни печени. 

Если у пациента установлен стеатоз более 5% гепатоцитов с помощью УЗИ и предположительный диагноз НАЖБП, то необходимо определить количественное содержание жира с помощью МРТ или ПМРС (протонная магнитно-резонансная спектроскопия). Эти методы позволяют точно оценить уровень стеатоза.

Дифференцировать НАЖБП и АБП, чтобы установить окончательный диагноз можно только с помощью биопсии печени. К сожалению, труднодоступность данного метода не позволяет в полной мере охватить все случаи предполагаемой НАЖБП. 

Тяжесть фиброза печени часто оценивают с помощью неинвазивных методов исследования. Для этого используют специальную шкалу оценки тяжести фиброза при НАЖБП (NAFLD fibrosis score). Полученные при расчетах значения позволяют оценить тяжесть фиброза:
 
  • ≤1,455 тяжесть фиброза 1-2.
  • >0,676 стадии фиброза 3-4.
Эластография в диагностике НАЖБП

Эластография в диагностике НАЖБП

Метод транзиентной эластографии впервые начал применяться у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С и показал хорошую степень корреляции со шкалой тяжести фиброза METAVIR. Данный метод позволяет оценивать эластичность паренхимы печени, основываясь на отраженных вибрационных импульсах и их компьютерном анализе. 

Методика получила широкое распространение для диагностики на всех стадиях фиброза. 

Преимущества метода:
 
  • неинвазивность;
  • быстрота и удобство;
  • немедленный ответ после исследования;
  • быстрая оценка эффективности лечения;
  • возможность обследования детей.
Когда метод недостаточно эффективен:
 
  • при избыточной массе тела (ИМТ > 35 кг/м2);
  • при выраженном стеатозе;
  • при значительном повышении активности трансаминаз.
Метод транзиентной эластографии является хорошим скрининговым методом для принятия решения о необходимости проведения биопсии печени.
Лечение НАЖБП и ЖКБ при их совместном течении

Лечение НАЖБП и ЖКБ при их совместном течении 

Согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению НАЖБП Европейской ассоциации по изучению болезней печени совместно с Европейской ассоциацией по изучению диабета и Европейской ассоциации по изучению ожирения и клиническим рекомендациям по диагностике и лечению ЖКБ Европейской ассоциации по изучению болезней печени терапия ЖКБ и НАЖБП имеет многоступенчатый подход. Рассмотрим основные принципы.
Модификация образа жизни

Модификация образа жизни

В лечении пациентов с коморбидной патологией в виде НАЖБП и ЖКБ следует сделать акцент на сходных патогенетических механизмах развития заболеваний. Пациенту необходимо четко объяснить важность снижения массы тела. Для этого рекомендована диета с низким содержанием жиров и легкоусваиваемых углеводов и повышенным содержанием белка (1,5 г/кг долженствующей массы тела). 

Эффективное снижение веса (до 1,5 кг/неделю для взрослых и до 800 г/неделю для детей) помогает предотвратить развитие стеатоза гепатоцитов. 

Доказано, что даже незначительное снижение массы тела приводит к значительному уменьшению инсулинорезистентности и снижению степени стеатоза.

Для более эффективного снижения массы тела рекомендовано использовать аэробные физические нагрузки, которые способствуют утилизации свободных жирных кислот в мышцах и уменьшению инсулинорезистентности. 

Избыточное потребление холестерина и повышенная масса тела негативно влияют на развитие гиперхолестеринемии, что стимулирует образование желчных камней. Малоподвижный образ жизни является фактором риска нарушения моторики ЖП. С целью профилактики застоя желчи рекомендовано включать аэробные физические нагрузки в распорядок дня. 

Пациентам без признаков НАСГ рекомендованы только физические нагрузки и диета без фармакотерапии. 
Лекарственная терапия при сочетании НАЖБП И ЖКБ

Лекарственная терапия при сочетании НАЖБП И ЖКБ

Урсодезоксихолевая кислота

Быстрая потеря веса в том числе несет и вред. Снижение массы тела более чем на 1,5 кг/неделю связано с риском образования желчных камней и обострением ЖКБ. С целью профилактики образования желчных камней рекомендовано применение УДХК. 

УДХК в составе препарата Фосфоглив УРСО препятствует образованию холестериновых желчных камней и растворению уже существующих. Этот эффект достигается благодаря гидрофильности дезоксихолевой кислоты и дисперсии холестерина из уже существующих камней в желчь. 

Эффективное растворение желчных камней возможно при наличии холестериновых желчных конкрементов до 10 мм в диаметре, при сохраненной сократительной функции желчного пузыря и заполнении ЖП конкрементами до 50%.

Всасываясь в ЖКТ и попадая в печень, УДХК снижает синтез холестерина в печени, за счет ингибирования 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А редуктазы. 

В дополнение к этому УДХК обладает антихолестатическим эффектом, связанным с действием на Ca 2+инозитол-1,3,4-трифосфатные рецепторы типа II и рецепторы фарнезоида Х. Эти механизмы обеспечивают усиленный экзоцитоз в гепатоцитах и связанный с этим антихолестатический эффект. 

Коррекция гиперлипидемии у пациентов с НАЖБП заслуживает отдельного внимания. Гепатотоксичность статинов очень ограничивает возможности их применения и именно поэтому гипохолестеринемический эффект препарата Фосфоглив УРСО заслуживает внимания. Это свойство препарата достигается действием УДХК на  фарнезоид Х-ассоциированные рецепторы и рецепторы TGR-5. В ходе экспериментов было доказано эффективное снижение массы тела у мышей, которые находились на диете с высоким содержанием жиров благодаря применению препаратов УДХК.


Глицирризиновая кислота 

Комплексное действие на печень дополняется входящей в состав препарата Фосфоглив УРСО глицирризиновой кислотой (ГК). Препарат имеет свойства сходные с противовоспалительным действием кортизола.

Воздействуя на провоспалительные цитокины глицирризиновая кислота оказывает комплексное противовоспалительное действие на паренхиму печени. По данным С.Н. Мехтиева и соавт., комплексная терапия УДХК и ГК оказывает более выраженное противовоспалительное действие, восстанавливает функцию желчного пузыря и более эффективно разрешает билиарный сладж по сравнению с монотерапией УДХК.

Действуя на толл-подобные рецепторы (TLR-4), глицирризиновая кислота опосредованно ингибирует процессы отложения холестерина в клетках печени. Тем самым проявляется ее эффект в предотвращении стеатоза. 

Было доказано, что глицирризиновая кислота и ее активные метаболиты подавляют синтез коллагена в звездчатых клетках печени и тем самым предотвращают развитие фиброза и его прогрессирование в цирроз.

Плейотропный эффект от глицирризиновой кислоты проявляется и в противоопухолевых свойствах. Метаболиты глицирризиновой кислоты действуют на звездчатые клетки печени, ингибируют апоптоз Т-клеток киллеров и усиливают экспрессию регуляторных Т-клеток. Эти эффекты повышают способность Т-клеточного иммунитета в борьбе с клетками гепатоцеллюлярной карциномы. 

Мощный противовоспалительный эффект препарата оправдывает его применение для лечения НАСГ на стадии развития фиброза и для профилактики развития цирроза печени. 


Лечение острых осложнений ЖКБ 

При развитии желчной колики у пациентов с ЖКБ необходимо применение комбинации анальгетиков со спазмолитиками для купирования острого приступа.

Длительность приступа желчной колики более 5 часов или неэффективность консервативного лечения являются признаками развития острого холецистита. С целью этиопатогенетической терапии рекомендовано выполнение холецистэктомии.

С целью профилактики холедохолитиаза в послеоперационном периоде рекомендовано применение препаратов УДХК. Это позволяет уменьшить риск развития холангитов и внутрипеченочных камней.
Прогноз

Прогноз

Учитывая общие факторы риска и патогенетические механизмы развития данных патологий, комплексная терапия гепатопротекторами и модификация образа жизни способствуют благоприятному исходу для пациентов с сочетанием НАЖБП и ЖКБ. 

В качестве препарата выбора для консервативной терапии можно рекомендовать препарат Фосфоглив УРСО: его комплексное действие на гепатобилиарную систему делает его универсальным гепатопротектором, который помогает бороться с хроническими заболеваниями печени. 

Другие материалы

Слайд-шоу

8 крупных медицинских конференций в 2021 году

Основные направления конференции: онкодерматология, трихология, современные возможности косметологии в дерматологии, детская дерматология и другие.

Читать
Видео

Курс "Содружество врач-пациент" (1-я лекция)

На первом занятии мы разберемся в Калгари-Кембриджской системе и обсудим, какие бывают сложные пациенты. Также мы дадим пошаговый алгоритм, как выстраивать отношения с пациентом в самом начале консультации.

Читать
Новость

Мы запустили бесплатный курс о науке общения с пациентами

С мая на платформе Медицина360 стартует курс о том, как общаться с пациентами и избегать конфликтов.

Читать
Статья

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять