Что делать, если нет возможности отменить гепатотоксичный препарат?

Чем опасна гепатотоксичность препаратов?

Препараты ответственны за 20-40% случаев острой печеночной недостаточности, при которой часто единственным лечением является пересадка печени. Специалист должен иметь настороженность к лекарственным поражениям печени, знать наиболее гепатотоксичные препараты, понимать риски для отдельного пациента и иметь алгоритм решения подобных проблем.

Как диагностировать лекарственное поражение печени?

Расспрос пациента должен включать уточнение дозы, способа введения и продолжительность приема препаратов, а также использование любых сопутствующих препаратов, включая БАДы и травы, которые продают в аптеках без рецепта. Полезно узнать, принимал ли пациент тот же препарат раньше. Период появления реакций на лекарства сильно различается, а значит важно получить данные о приеме каждого препарата, принятого за последние три месяца. 

Нужно оценить наличие у пациента сопутствующих заболеваний и симптомов. К ним относятся боли в животе, желтуха, лихорадка, тошнота, рвота, диарея, сыпь и зуд.

Когда в кейсе задействован один препарат — диагностика может быть относительно простой, но если речь о нескольких, разобраться в их влиянии бывает трудно. В этом случае полезно помнить, что положительный результат отмены препарата — это снижение уровня трансаминаз в сыворотке на 50% в течение 8 дней после прекращения приема препарата. 

Как анализы могут пригодиться при диагностике?

В первоначальное тестирование нужно включить анализ крови, основные биохимические показатели и анализ мочи. У пациентов с гепатоцеллюлярным повреждением печени обычно наблюдается непропорциональное повышение уровня трансаминаз в сыворотке в сравнении с уровнем щелочной фосфатазы. У пациентов с холестатической гепатотоксичностью — результаты противоположны.
 
Если уровень АЛТ в сыворотке повышен более чем в 3 раза (от верхнего предела нормы), то необходимо повторное тестирование в течение 72 часов, чтобы подтвердить отклонение и определить, увеличивается оно или уменьшается. Уровень АЛТ в сыворотке крови может повышаться и падать довольно быстро. Ожидание подтверждения в течение недели или двух может привести к неправильному заключению о том, что первоначальный результат был ложным. Кроме этого, задержка повторного тестирования может вызвать серьезное ухудшение состояния пациента, если первоначальное отклонение от нормы было предвестником тяжелого случая.

Для исключения инфекционных заболеваний стоит провести серологическое исследование на гепатиты А и В. Для диагностики гепатита С можно использовать тесты на РНК вируса гепатита С и IgM к белкам вируса гепатита С. Всем пациентам с подозрением на лекарственное поражение печени нужно провести УЗИ брюшной полости, а также рассмотреть необходимость биопсии печени.

Есть ли какой-то алгоритм, который рассказывает, на что нужно в первую очередь обратить внимание?

Рекомендации EASL по лечению лекарственного поражения печени от 2019 года говорят о том, что сначала нужно определить характер лекарственного поражения печени с помощью доступных лабораторных тестов как гепатоцеллюлярное, холестатическое или смешанное. На следующих этапах при подозрении на лекарственный аутоиммунный гепатит важно оценить причинно-следственные связи, выполнить необходимые серологические исследования, а при необходимости — генетические тесты и биопсию печени. У пациентов с холестатическим типом и характерными изменениями в желчевыводящей системе стоит исключить острый гепатит С с применением соответствующей диагностики. Кроме этого, нужно сразу исключить острый гепатит С.

Можно ли оценить риски для конкретного человека заранее?

К факторам риска появления лекарственного поражения печени относят: 
 

• Возраст. У людей старшего возраста выше риск повреждения печени из-за частого приема большого количества лекарств, снижения кровотока в печени и меньшего объема печени. Кроме того, плохое питание, инфекции и множественные госпитализации могут усугубить течение лекарственного поражения печени;
• Пол. Повреждение печени лекарственными препаратами чаще встречаются у женщин;
• Чрезмерное потребление алкоголя. Люди с зависимостью более предрасположены к возникновению лекарственных поражений печени. Алкоголь вызывает повреждение печени и цирротические изменения, которые изменяют метаболизм лекарства. Также алкоголь истощает запасы глутатиона, что делает человека более восприимчивым к отравлению наркотиками;
• Заболевания печени. Заболевание печени не делают пациентов более восприимчивыми к лекарственным повреждениям печени, но они могут снизить резерв печени и ее способность к восстановлению;
• Генетические факторы. Генетические различия в ферментах P-450 могут приводить к аномальным реакциям на лекарства. В будущем будет возможность оперативно выявлять этот фактор людей, у которых могут быть проблемы с лекарственными поражениями печени.

Какое лечение нужно проводить при подтверждении диагноза лекарственное повреждение печени?

Специфическое лечение есть только для конкретных препаратов, вроде ацетаминофена, когда известен конкретный антидот. Для остальных случаев лечение в основном поддерживающее и основано на купировании симптомов пациента. Но главный шаг — отмена подозреваемого препарата. Когда лекарственное повреждение печени вызвало острую печеночную недостаточность, которую невозможно вылечить, то единственный выход — трансплантация печени.

Патогенез гепатоцеллюлярного лекарственного поражения печени сводится к нарушению функционирования гепатоцитов с их последующим разрушением. Для предотвращения или купирования данного процесса необходимо воздействовать на несколько точек патогенеза. Глицирризиновая кислота, входящая в состав препарата Фосфоглив, обеспечивает противовоспалительный эффект: способствует стимулированию активности естественных киллеров, угнетению продукции провоспалительных цитокинов и выработке противовоспалительных. Эссенциальные фосфолипиды в составе помогают восстановлению мембран гепатоцитов. Все это позволяет уменьшить эффекты лекарственного поражения печени даже при сохранении приема причинного препарата. Кроме того, для Фосфоглива показана возможность предотвратить развитие лекарственного поражения печени при приеме заведомо гепатотоксичных препаратов.