Что делать, если постменопаузная гормональная терапия противопоказана?

Как проявляются симптомы менопаузы?

Менопауза — физиологическое или ятрогенное прекращение менструаций (аменорея) вследствие снижения функции яичников. Проявления могут включать вазомоторные симптомы (приливы и ночную потливость), нейропсихиатрические расстройства (включая нарушения сна, снижение памяти и концентрации, депрессивные и тревожные симптомы) и мочеполовой синдром менопаузы (симптомы и признаки, связанные с дефицитом эстрогена, такие как вульвовагинальная атрофия, дизурия, инфекции мочевыводящих путей), в отдаленном периоде могут развиваться дислипидемия и атеросклероз, постепенная потеря плотности костной ткани. Симптомы могут длиться от 6 месяцев до более чем 10 лет и варьировать от незначительных до выраженных, значительно снижающих качество жизни. Это состояние может быть вылечено или облегчено.

Зачем нужна постменопаузальная гормональная терапия?

Постменопаузальная, или заместительная гормональная терапия (ЗГТ), включающая эстроген, прогестоген и их комбинации, является наиболее эффективным средством для лечения симптомов менопаузы. Однако, назначение ЗГТ не всегда возможно.

Начинать гормональную терапию женщинам старше 60 лет или от 10 до 20 лет после начала менопаузы не рекомендуется. В этом случае потенциальный вред гормональной терапии (например, ишемическая болезнь сердца, инсульт, венозная тромбоэмболия, деменция), вероятно, превысит потенциальные преимущества. Другими противопоказаниями к назначению ЗГТ являются:
             

Что делать если заместительная гормональная терапия противопоказана?

Многие женщины имеют противопоказания или по различным причинам не хотят принимать гормональные препараты. Вследствие этого многие пациентки обращаются за негормональным лечением симптомов менопаузы, включающим изменение образа жизни, альтернативную медицину, нейроактивные и некоторые другие медикаменты. Эти методы лечения в основном назначаются off‑label, так как доказательная база такого лечения невелика. Большинство негормональных средств облегчают только вазомоторные симптомы

Существуют также нефармакологические методы, доказавшие свою эффективность в небольших рандомизированных исследованиях при лечении вазомоторных симптомов, они включают когнитивно-поведенческую терапию и гипноз.

Что такое вазомоторные симптомы?

Основные вазомоторные симптомы в постменопаузе включают приливы и ночную потливость. Приливы — это периодическое ощущение жара, охватывающее все тело, которое сопровождается гиперемией и потоотделением. Ночная потливость — это эпизоды обильного потоотделения по ночам, возникающие изолированно или сразу после приливов.

Возникновение вазомоторных симптомов связывают с «синдромом отмены эстрогена» — резким снижением уровня эстрогена после менопаузы. Считается, что снижение уровня эстрогена влияет на центр регуляции температуры мозга, вызывая потоотделение и дрожь.

Однако не все приливы связаны с менопаузой. Подобные симптомы могут вызывать заболевания щитовидной железы, диабет, гипергидроз (состояние чрезмерного потоотделения, которым страдает 1% людей), тревожные и панические расстройства, ожирение, гормонально активные опухоли, хронические инфекции и неврологические расстройства, а также некоторые лекарственные препараты. К ним относятся антиэстрогены: тамоксифен, ингибиторы ароматазы, торемифен, ралоксифен и кломифен, а также аналоги гонадотропин-высвобождающего гормона, то есть гозерелин, лейпрорелин и нафарелин. Некоторые негормональные препараты, применяющиеся для борьбы с приливами, такие как венлафаксин, также могут вызывать приливы в более высоких дозах. У некоторых мужчин, которые проходят курс лечения от рака простаты, возникают приливы.

Может ли изменение образа жизни помочь в борьбе с симптомами менопаузы?

Специалисты рекомендуют избегать триггеров (например, пряной пищи, яркого света, предсказуемых эмоциональных реакций), ночью снижать температуру внешней среды при помощи вентилятора или кондиционера. Также может помочь ношение такого количества одежды, которое можно легко снять в случае необходимости

Многие женщины получают пользу при отказе от курения и кофеина, улучшении диеты и регулярных физических упражнениях. Эти методы не обязательно уменьшают симптомы, но улучшают общее самочувствие и могут облегчить их переносимость.

Кроме этого, продаваемые без рецепта вагинальные лубриканты и увлажняющие средства помогают снизить сухость влагалища. Регулярные половые контакты или другая вагинальная стимуляция способствуют сохранению вагинальной функции.

Существуют ли альтернативные методы лечения?

К альтернативной медицине относятся различные фитоэстрогены в виде кремов и пищевых добавок. До сих пор мало веских научных данных, подтверждающих пользу альтернативной терапии в период менопаузы. В некоторых исследованиях было показано, что черный кохош может снижать приливы у женщин. Однако были сообщения о повреждении печени при его использовании, что ограничивает возможность его применения. Также сообщается, что соевый продукт под названием S‑эквол может облегчить приливы.

К альтернативным методам также относят:

• Витамин E. Жирорастворимый витамин, отпускаемый без рецепта. Существуют данные о его незначительной эффективности в уменьшении приливов (в среднем уменьшение на один прилив в день) в дозе 800‑1000 МЕ в сутки
• Антидепрессанты. Несколько типов антидепрессантов показали некоторую эффективность относительно уменьшения приливов в небольших краткосрочных исследованиях. Облегчение, если таковое имеется, наступает быстро, в отличие от депрессии, при которой достижение терапевтического эффекта зачастую наблюдается не ранее, чем через 6-8 недель. Четырех недель достаточно, чтобы определить, будет ли препарат эффективен для уменьшения приливов у пациентки. Эти лекарства не следует принимать с другими антидепрессантами или веществами, содержащими зверобой. Также важно помнить о необходимости постепенной отмены препаратов во избежание синдрома отмены

Среди селективных ингибиторов обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗСН) оптимальные результаты были получены при использовании венлафаксина 75 мг в сутки и десвенлафаксина 100 мг в сутки. Серотонин и норадреналин, которые, как известно, влияют на настроение, также могут влиять на терморегуляцию. Побочные эффекты включают сухость во рту, тошноту, артериальную гипертензию, нарушение сна, потерю аппетита и запоры.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) также могут использоваться для облегчения вазомоторных симптомов. К этому классу антидепрессантов относятся пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин и циталопрам, эсциталопрам. Дозировка для лечения приливов обычно ниже, чем для лечения депрессии. Основные побочные эффекты включают сухость во рту, тошноту, диарею, головные боли, бессонницу, нервозность, усталость и сексуальные расстройства. Также важно помнить о возможности синдрома отмены. Кроме этого, было показано, что некоторые СИОЗС (пароксетин и флуоксетин) могут снижать уровень активного метаболита тамоксифена, принимаемого женщинами с РМЖ.

• Габапентин. Противосудорожное средство (аналог гамма-аминомасляной кислоты). Он одобрен для лечения неврологических расстройств, таких как судороги и невропатическая боль. Систематический обзор подтвердил, что габапентин в дозе 900 мг в день снижает приливы более эффективно, чем плацебо. Более высокие дозы могут быть более эффективными, однако вызывают больше побочных эффектов, включая сыпь, головокружение и чрезмерную сонливость.
• Клонидин. Является агонистом альфа-адренорецепторов центрального действия и уже много лет используется для снижения артериального давления и предотвращения мигрени, а также для лечения приливов. Несколько рандомизированных контролируемых испытаний показали, что клонидин более эффективен для облегчения приливов, чем плацебо. Однако побочные эффекты могут ограничивать его переносимость. Тем не менее, одно недавнее исследование, сравнивающее клонидин с венлафаксином у пациентов с РМЖ, показало равную эффективность, но лучшую переносимость клонидина

В недавнем систематическом обзоре сообщалось, что венлафаксин 75 мг, эсциталопрам 10‑20 мг и габапентин 900 нг продемонстрировали сопоставимую эффективность для снижения приливов у женщин с РМЖ в анамнезе. Тем не менее, существует лишь ограниченная информация о соотношении эффективности различных препаратов между собой. Также до конца не известны долгосрочные эффекты применения этих препаратов у здоровых женщин, так как большинство исследований проводились на пациентах, имеющих медицинские противопоказания к назначению ЗГТ.

Большинство негормональных средств лечат только приливы и ночную потливость. Кроме того, в большинстве случаев присутствует существенный эффект плацебо, а сами методы приносят минимальную пользу. Тем не менее, как альтернатива при невозможности применения ЗГТ, это медицинское направление только набирает свою актуальность, а потому можно ожидать новых исследований и новых методов борьбы с этой проблемой.