Лонгрид

24 ноября 2020

Посмотрело 141

Что делать с гепатотоксичностью препаратов в онкологии?

Лонгрид

24 ноября 2020

Посмотрело 141

Определенные виды химиотерапии могут спровоцировать развитие гепатоксических реакций. В этом материале обсудим, на что нужно обратить внимание и как не навредить пациенту, который нуждается в таком лечении.

Общие сведения

Общие сведения

Пациентам, которые проходят цитотоксическую химиотерапию, нужно проводить оценку функции печени до и во время терапии. Повреждения органа могут быть обусловлены прямой гепатотоксичностью химиотерапии, ухудшения основного или предшествующего заболевания печени (особенно вирусного гепатита). Основное заболевание может изменять процесс выведения химиотерапевтических препаратов. 

Отличить вызванную химиотерапией лекарственную гепатотоксичность от других причин поражения печени может быть сложно. Пациенты с сопутствующими заболеваниями печени должны пройти полное диагностическое обследование перед химиотерапией для выяснения причин и степени тяжести болезни. Терапию любого заболевания нужно оптимизировать так, чтобы уменьшить вероятность осложнений от химиотерапии.

Диагностика

Диагностика

Гепатотоксичность клинически проявляется по-разному — от бессимптомных биохимических отклонений до острого состояния с желтухой, напоминающего вирусный гепатит. Тяжесть поражения печени в первую очередь оценивают через измерение уровня АСТ и АЛТ, билирубина и щелочной фосфатазы. Повышение уровня АСТ и АЛТ обычно указывает на гепатоцеллюлярное повреждение.

Для оценки тяжести гепатотоксичности можно использовать критерии Национального института изучения рака (National Cancer Institute, NCI). 
 
Параметр Уровень гепатотоксичности
1 2 3 4
Щелочная фосфатаза (ЩФ) < 2,5 верхней границы нормы (ВГН) 2,5–5 ВГН >5–20 ВГН > 20 ВГН
Общий билирубин <1,5 ВГН 1,5–3 ВГН 3-10 ВГН >10 ВГН
Гамма-
глутамилтранс-пептидаза (ГГТ)
< 2,5 ВГН 2,5–5 ВГН 5–20 ВГН > 20 ВГН
АСТ < 2,5 ВГН 2,5–5 ВГН 5–20 ВГН > 20 ВГН
АЛТ < 2,5 ВГН 2,5–5 ВГН 5–20 ВГН > 20 ВГН
Печеночная недостаточность Нет Нет Астериксис, легкая энцефалопатия От умеренной до тяжелой энцефалопатии, кома
Портальный кровоток Норма Снижение кровотока в воротной вене Обратный / ретроградный кровоток в воротной вене, связанный с варикозным расширением вен и / или асцитом Опасные для жизни последствия; необходимо срочное оперативное вмешательство

Симптомы, которые могут указывать на проблемы с печенью и о которых нужно предупредить пациента: пожелтение кожи и белков глаз (желтуха), темная моча, светлый стул (цвета глины), сильный зуд, синяки или кровотечения, хроническая усталость, боль в животе, общее недомогание, тошнота, потеря аппетита, увеличение печени и скопление жидкости в брюшной полости (асцит).

Лечение

Лечение

Лечение должно учитывать онкологический статус пациента, чтобы сбалансировать риски между возникновением повреждения печени и прогрессированием основного заболевания. В большинстве случаев при лечении лекарственного поражения печени требуется корректировка препаратов, информация об этом обычно отражена в инструкции по медицинскому применению. Для многих конкретных схем химиотерапии уже составлены рекомендации по изменению дозировки, которые основываются на тяжести гепатотоксичности. Но можно ориентироваться на общие рекомендации, которые базируются на критериях Национального института изучения рака: 
 
  • При первой степени гепатотоксичности — продолжать химиотерапию, но тщательно следить за лабораторными показателями пациента 1–2 раза в неделю.
  • При второй степени —  подумать о вариантах уменьшения дозы или временно прекратить приёма химиопрепарата. Оценить динамику биохимических показателей крови с частотой один раз в 3–4 дня. 
  • При гепатотоксичности 3–4 степени — временно или полностью отменить химиопрепарат. Проводить оценку биохимических показателей крови в этом случае нужно один раз в два дня, чтобы своевременно диагностировать развитие фульминантной печеночной недостаточности.
Уточнить информацию о гепатотоксичности отдельных препаратов можно в справочнике LiverTox. Вот, например, что там пишут про меркаптопурин (международное непатентованное название), который используется для лечения лейкемии и аутоиммунных заболеваний: «Пациенты, получающие меркаптопурин от лейкемии, часто имеют бессимптомное повышение уровня трансаминаз или щелочной фосфатазы в сыворотке крови. У части этих пациентов развивается желтуха, особенно при приеме препарата в высоких дозах. В случае пациентов с аутоиммунными заболеваниями (воспалительное заболевание кишечника) у 30% из них наблюдалось повышение уровня трансминаз в сыворотке крови, которое сохранялось до тех пор, пока терапия продолжалась. Это разрешалось либо снижением дозы, либо отменой препарата. Меркаптопурин (международное непатентованное название) может также привести к острому поражению печени, которое обычно проявляется утомляемостью и желтухой, а также холестатическим или смешанным типом повышения уровня ферментов через 1-6 месяцев после начала терапии».

При лекарственной гепатотоксичности химиотерапии назначают гепатопротекторы. Препарат Фосфоглив содержит фосфолипиды и тринатриевую соль глицирризиновой кислоты. Первые способствуют восстановлению мембраны гепатоцитов и нормализации липидного обмена. Глицирризиновая кислота оказывает противовоспалительный эффект: помогает стимулированию активности естественных киллеров, угнетению продукции провоспалительных цитокинов и стимулирует выработку противовоспалительных. Препарат Фосфоглив выпускают в двух формах: раствор (Фосфоглив лиофилизат) и капсулы (Фосфоглив и Фосфоглив Форте). Эффективность Фосфоглива при лекарственных поражениях печени и неалкогольной жировой болезни печени доказана в исследованиях (подробнее здесь, здесь). Фосфоглив назначают по следующей схеме:
 
  • Фосфоглив® лиофилизат: 2,5г в/в струйно медленно х 2 р/сут в течение 10 дней;
  • Фосфоглив® Форте: 1 капс. x 3 р/сут в течение 3-6 месяцев.

Другие материалы

Статья в карточках

Восемь ситуаций, когда пациенты злоупотребляют своими правами: разбор и руководство к действию

Согласно опросу RNC Pharma, 63% врачей сталкиваются с неадекватным поведением пациентов, для 32% респондентов-медиков грубость — обычное дело.

Читать
Видео

Курс "Содружество врач-пациент" (1-я лекция)

На первом занятии мы разберемся в Калгари-Кембриджской системе и обсудим, какие бывают сложные пациенты. Также мы дадим пошаговый алгоритм, как выстраивать отношения с пациентом в самом начале консультации.

Читать
Новость

Мы запустили бесплатный курс о науке общения с пациентами

С мая на платформе Медицина360 стартует курс о том, как общаться с пациентами и избегать конфликтов.

Читать
Статья

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять