COVID-19 и коморбидные заболевания ЖКТ

Воспалительные заболевания кишечника

Проникновение вируса SARS-CoV-2 в эпителиальные клетки как респираторных путей, так и пищеварительного тракта достигается за счет активации шиповидного белка на вирусной оболочке с участием клеточной трансмембранной сериновой протеазы 2 (TMPRSS-2). Подтверждением того, что вирус поражает ЖКТ, служит выделение возбудителя в стуле у зараженных пациентов. Рецептор АСЕ2 окрашивался в цитоплазме эпителиальных клеток ЖКТ, а вирусный нуклеокапсидный белок — в цитоплазме эпителиальных клеток желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки.

При воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) критическими детерминантами кишечной экспрессии АСЕ2 служат возраст, воспаление и локализация инфекции. В начале пандемии для пациентов с ВЗК была принята тактика, в основе которой — продолжение иммуноактивной терапии с тщательным соблюдением мер дезинфекции, социального дистанцирования и экранирования. Позже в Великобритании была разработана шкала оценки рисков у пациентов с ВЗК. Пациентам, которые подвергаются самому высокому риску (активное заболевание и потребность в терапии стероидами или биологическими агентами, пожилой возраст и/или коморбидные заболевания), рекомендована самоизоляция. Пациентам, получающим монотерапию или комбинированную терапию, рекомендовано соблюдать строгое социальное дистанцирование.

Согласно последним обновлениям реестра SECURE-IBD, охватившего более 2280 участников, самый высокий риск неблагоприятных исходов (потребность в интенсивной терапии, искусственная вентиляция легких и смерть) фиксировался у пациентов с ВЗК, получавших кортикостероиды (в 19% случаев). А вот у пациентов, принимавших другие препараты, риск серьезных неблагоприятных исходов составлял всего 2–3%.

Хроническое заболевание печени

При COVID-19 часто регистрируется нарушение химического состава печени, а также повышение активности сывороточных трансаминаз, сопровождаемое легкой желтухой. Некоторые авторы описывают апоптоз гепатоцитов с дилатацией эндоплазматического ретикулума при летальном исходе COVID-19. Высказано предположение, что гистологические изменения в печени вызваны эффектами цитокинового шторма.

Данные об исходах у пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) и COVID-19 указывают на значительно более высокий риск смерти, коррелирующий с тяжестью поражения печени, по сравнению с больными коронавирусной инфекцией без патологии печени. Так, недифференцированное ХЗП связано с повышением риска смерти на 60% по сравнению с исходным уровнем в популяции. Кроме того, следует учитывать одновременный риск других коморбидных заболеваний, таких как ожирение и метаболический синдром.

При ведении пациентов с ХЗП и COVID-19 следует учитывать возможную реактивацию вируса гепатита В на фоне терапии дексаметазоном, особенно, если вирус эндемичен. Пациентам с декомпенсированным циррозом печени и повышением активности трансаминаз не рекомендуется назначать ремдесивир.

Поражение верхних отделов ЖКТ и поджелудочной железы

Симптомы со стороны ЖКТ, согласно данным метаанализа с участием более 4000 пациентов, возникают у 17% пациентов с COVID-19. Они могут включать тошноту, рвоту, боль в животе, а также анорексию. Последняя считается наиболее частым ЖК симптомом, хотя и совершенно неспецифичным. У пациентов с легким течением инфекции часто встречаются нейросенсорные эффекты — дисгевзия и аносмия, — способствующие снижению аппетита и тошноте. По всей видимости, ЖК проявления связаны с функциональным повреждением пищеварительного тракта в результате взаимодействия вируса с плоским и столбчатым эпителием.

Повреждение поджелудочной железы, по данным небольшого исследования, выявляется у 17% пациентов с легким течением COVID-19. В таких случаях отмечается более высокая частота потери аппетита и диареи, повышение уровня ферментов поджелудочной железы. Однако при отсутствии сильных болей в животе колебания уровня ферментов поджелудочной железы нельзя считать маркером повреждения органа без проведения дополнительных исследований.

Среди предполагаемых механизмов, ответственных за легкое повреждение поджелудочной железы, — прямое участие цитотоксичного вируса и вторичные нарушения как последствие самой инфекции и ее фармакотерапии.

Ведение пациентов с COVID-19 и поражением ЖКТ

Фармакотерапия при поражении ЖКТ у пациентов с коронавирусной инфекцией должна учитывать особенности патогенеза коморбидных патологий. Перечислим имеющие самое большое клиническое значение:

• у пациентов с диареей рекомендуется отдавать предпочтение комбинированным антисекреторным и антимоторным препаратам, таким как лоперамид, перед исключительно антисекреторными (рацекадотрил);
• противорвотные средства следует использовать с осторожностью, поскольку они удлиняют интервал QTc, особенно в сочетании с другими препаратами, используемыми для лечения COVID-19 (азитромицин, гидроксихлорохин и др.);
• пробиотики с противовоспалительным эффектом могут быть полезны для восстановления микроэкологии кишечника и предотвращения вторичной бактериальной инфекции;
• кортикостероиды и месалазин увеличивают риски тяжелого течения COVID-19 у пациентов с ВЗК, в отличие от антагонистов фактора некроза опухоли (инфликсимаб);
• при онкопатологии ЖКТ во время эпидемии следует отдавать предпочтение пероральной химиотерапии и по возможности отложить оперативное лечение; лучевая терапия должна следовать принципу RADS;
• назначая ИПП, следует учитывать, что они связаны с худшим исходом у пациентов с COVID-19, однако препараты этой группы не увеличивают вероятность заражения и даже могут снизить ее;
• у пациентов с патологией печени целесообразно применять в качестве симптоматических препаратов парацетамол или НПВП, а также рассмотреть вопрос об осторожном использовании противовирусных средств.