Диагностика и лечение аногенитальных бородавок в медицинской практике

Что такое аногенитальные бородавки?

Condylomata acuminata (единственное число: condyloma acuminatum), также известные как аногенитальные бородавки (АБ), являются проявлением инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ), которая возникает у подгруппы людей с аногенитальной инфекцией ВПЧ. Наружные АБ обычно проявляются в виде мягких папул или бляшек на наружных половых органах, коже перианальной области и промежности. У большинства людей с БА выявляется ВПЧ 6 и/или 11 типа.

Что такое вирус папилломы человека?

ВПЧ является частой причиной кожных и слизистых инфекций. Эта группа ДНК-содержащих безоболочечных вирусов, принадлежащих к семейству Papillomaviridae, включающая более 200 типов ВПЧ. Более 40 типов могут передаваться половым путем и инфицировать аногенитальную область. Генитальные типы ВПЧ делятся на типы с низким и высоким риском злокачественного перерождения пораженного вирусом участка.

ВПЧ 6 и/или 11 типа относятся к группе низкого риска и выявляются примерно у 90% пациентов с АБ, хотя часто встречается коинфекция с другими типами ВПЧ низкого или высокого риска. Например, при анализе 8800 женщин в группах плацебо в двух рандомизированных испытаниях, оценивающих эффективность четырехвалентной вакцины ВПЧ, у 298 (3%) были выявлены аногенитальные бородавки, а ВПЧ 6 и/или 11 типа были обнаружены в 447 из 520 (86%) исследованных бородавок. Типы ВПЧ высокого риска, в том числе ВПЧ 16, 18, 52 и 56 типа, были обнаружены у 191 (31%) пациентов с АБ.

Как передается вирус папилломы человека?

ВПЧ передается при контакте с инфицированной кожей или слизистой оболочкой. Вирус проникает в клетки базального слоя эпидермиса посредством микроабразий. Аногенитальная инфекция ВПЧ почти всегда передается половым путем. Бородавки не являются обязательными для передачи вируса, но они очень заразны из-за высокой вирусной нагрузки. После заражения ВПЧ может перейти в латентную фазу без признаков или симптомов. У пациентов, у которых развивается АБ, инкубационный период составляет в среднем от трех недель до восьми месяцев.

В когортном исследовании 603 студенток университета АБ после инфицирования ВПЧ были выявлены в 31 случае, а среднее время до обнаружения АБ после обнаружения ВПЧ 6 или 11 типа составило 2,9 месяца. Риск развития БА после инфицирования ВПЧ-6 или 11 типа представляется высоким. В когортном исследовании 473 сексуально активных мужчин в возрасте 18-21 лет совокупная частота развития генитальных бородавок в течение 24 месяцев составила 58% (95% ДИ 38-79%) среди 46 мужчин, инфицированных ВПЧ-6 или ВПЧ-11.

Как распознать аногенитальную бородавку?

Наружные АБ обычно обнаруживаются во влагалище, на половом члене, в паху, промежности, коже заднего прохода, перианальной области и лобка. Бородавки могут быть одиночными или множественными и принимать разнообразные формы: встречаются плоские, куполообразные, нитевидные, грибовидные, на ножке бляшкообразные, гладкие (особенно на теле полового члена), бородавчатые ​​или дольчатые. Цвет бородавок также варьируется: они могут быть белыми, телесными, эритематозными (розовыми или красными), фиолетовыми, коричневыми или гиперпигментированными. АБ обычно мягкие при пальпации и могут составлять от 1 мм до нескольких сантиметров в диаметре.

Обычно наличие АБ не вызывает никаких симптомов, хотя иногда могут вызывать зуд. Наружные АБ иногда сопровождаются поражением шейки матки или уретры. В случае, если АБ развивается в анальном канале, значительное разрастание бородавки может вызвать заметное обезображивание аногенитальной области и мешать дефекации, вызывать боли и констипацию. Бородавки уретры могут вызвать уретральное кровотечение (включая кровотечение во время полового акта) и, в редких случаях, обструкцию мочевыводящих путей. Воздействие наличия АБ на психику человека не следует недооценивать. Пациенты с АБ часто испытывают стигматизацию, социальную изоляцию, тревогу, депрессию и вину, а также обеспокоенность по поводу будущей фертильности и риска рака. Эмоциональное воздействие на сексуальных партнеров также является значительным и может привести к конфликту и разрыву отношений.

При отсутствии лечения аногенитальные бородавки могут со временем увеличиваться в количестве и размере или, наоборот, спонтанно регрессировать. Подсчитано, что примерно треть АБ регрессирует без лечения в течение четырех месяцев. Инфекция, вызванная ВПЧ, тем не менее персистирует в организме, несмотря на исчезновение видимых проявлений что может привести к рецидиву. Частота рецидивов точно не определена. Механическое раздражение, повреждение целостности эпителия, подавление иммунитета, воспаление и другие внеклеточные воздействия влияют на количество вирусных копий в латентно инфицированных клетках и могут предрасполагать к повторному появлению бородавок.

Могут ли аногенитальные бородавки вызвать рак?

Хотя ВПЧ 6 или 11 типа, ответственные за большинство случаев БА, относятся к группе низкого риска, часто встречается коинфекция генотипами ВПЧ высокого риска, повышающими риск аногенитального рака, а также рака головы и шеи. Датское исследование с участием 15 155 мужчин и 32 933 женщин с диагнозом БА в период с 1978 по 2008 годы показало повышенный риск аногенитального рака и рака головы и шеи. Злокачественное перерождение АБ возможно, но встречается крайне редко. Злокачественная трансформация чаще встречается у лиц с ослабленным иммунитетом.

Как ставится диагноз?

В большинстве случаев клиницисты, знакомые с клиническими проявлениями БА, могут диагностировать их на основании одного лишь объективного осмотра. Ценную диагностическую информацию дает обследование при ярком свете или в дерматоскопе.

В том числе важно исключить наличие следующих признаков, указывающих на другие заболевания:

Кроме того, важно обследовать все области, предрасположенные к АБ (нижняя часть живота, вульва, половой член, промежность, кожа перианальной области, лобковая кость и складки голени). Следует отметить, что необрезанная крайняя плоть или волосы могут скрыть бородавки, поэтому у таких пациентов требуется более тщательный осмотр. Кроме того, наличие АБ на наружных половых органах часто сочетается с сопутствующим поражением анального канала, уретры и шейки матки, поэтому эти области также необходимо обследовать.

Биопсия не проводится рутинно для постановки диагноза АБ, однако она может быть полезна у следующих групп пациентов:

• если после осмотра остались сомнения относительно диагноза;
• если АБ невосприимчивы к лечению;
• если у пациента иммунодефицит;
• если присутствуют атипичные признаки (например, уплотнение, связь с подлежащими тканями, кровотечение, атипичная пигментация или изъязвление).

Тестирование АБ на наличие ВПЧ обычно не проводится, так как наличие ВПЧ не подтверждает диагноз и не влияет на тактику лечения. Также при необходимости дополнительно может проводиться скрининг на заболевания, передающиеся половым путем.

Как лечить аногенитальные бородавки?

Существует несколько вариантов лечения пациентов АБ. У детей, подростков и молодых здоровых взрослых лечение может быть отложено, поскольку ремиссия часто наступает спонтанно в течение нескольких месяцев или лет. Лечение следует начать в случаях, если:

• АБ сохраняется более двух лет;
• поражение вызывает неприятные симптомы;
• АБ доставляют психологический дискомфорт.

Для пациентов доступны местная терапия, криотерапия и хирургическая резекция. Формального алгоритма лечения не существует, и лечение зависит от местоположения поражения, морфологии и предпочтений пациента. Возможны следующие варианты лечения: