Дифференциальная диагностика псориатического артрита: как отличить его от других видов артрита, если патология не имеет кожных проявлений

Эндокринологи
Дерматологи

Псориатический артрит (ПА) — это воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, ассоциированное с псориазом. Первоначально он рассматривался как вариант ревматоидного артрита, но впоследствии был выделен в качестве самостоятельной нозологии. Исторически серонегативность по ревматоидному фактору (РФ) была требованием для постановки диагноза, однако более 10% пациентов с неосложненным псориазом и до 15% здорового населения имеют РФ в сыворотке крови. В нескольких отчетах задокументированы положительные антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) у пациентов с ПА. Таким образом, вопрос о дифференциальной диагностике ПА все еще не теряет своей актуальности.

Действительно ли псориатический артрит является распространенной проблемой?

ПА поражает в равной степени женщин и мужчин. Заболеваемость составляет около 6 случаев на 100 000 человек в год, распространенность 1-2 на 1000 человек в общей популяции. По данным различных исследований, распространенность ПА среди пациентов с псориазом колеблется от 4 до 30%.

Какова связь псориатического артрита с поражением кожи

У большинства пациентов ПА развивается после поражения кожи. Однако примерно у 13-15% пациентов ПА предшествует кожному заболеванию (в том числе в случаях, когда псориатическое поражение кожи осталось невыявленным), еще в 15% случаях кожные и суставные проявления возникают одновременно. Существует лишь слабая корреляция между тяжестью кожного поражения и выраженностью артрита. Многие пациенты с тяжелым псориазом имеют незначительные кожные проявления, в то время как у других развивается тяжелый псориаз кожи без поражения или с минимальным воспалением суставов.

Таким образом, отсутствие псориатического поражения кожи не является достоверным признаком отсутствия ПА, а потому необходимы другие способы диагностики данного заболевания.

Как проявляется псориатический артрит?

Основные клинические проявления ПА включают:

Артрит периферических суставов — чаще всего развивается асимметричный полиартрит (реже олигоартрит)
Артрит суставов осевого скелета — развивается примерно у 40% пациентов и чаще всего проявляется в виде сакроилеита
Энтезит — воспаление в месте прикрепления сухожилий, связок и синовиальной оболочки к кости. Чаще всего обнаруживают энтезит Ахиллова сухожилия, а также подошвенной фасции и костей таза
Теносиновит — воспаление сухожилия и окружающей его оболочки. При ПА чаще всего развивается теносиновит сухожилий сгибателей кисти и локтевого разгибателя запястья
Дактилит — равномерный отек мягких тканей между пястно-фаланговыми и межфаланговыми суставами, при котором пальцы опухают диффузно. В результате появляются так называемые «колбасные пальцы». Дактилит выявляется почти у половины пациентов с ПА и указывает на повышенный риск развития необратимых повреждений сустава. Этот симптом считается достаточно специфичным для ПА и чаще всего развивается в результате воспаления мягких тканей, включая оболочки сухожилий, и соседних суставов.
Поражение ногтей — встречаются у 80-90% пациентов с ПА в виде точечных вдавлений, онихолизиса и мелких кровоизлияний. По некоторым данным, выраженность поражения ногтей может коррелировать с тяжестью артрита.

На что жалуются такие пациенты?

Основной жалобой пациентов с ПА являются боль и скованность в суставах. Утренняя скованность продолжительностью более 30 минут наблюдается у половины пациентов. Скованность усиливается при длительной обездвиженности и снижается при физической нагрузке.

При физикальном обследовании выявляются боль напряжения, болезненность линии суставов и суставные выпоты, часто с асимметричным распределением. Дистальные межфаланговые суставы и позвоночник поражаются в 40–50% случаев. Также примерно у 15% пациентов с ПА при обследовании обнаруживаются кожные поражения, несмотря на отсутствие псориаза в анамнезе. Однако болевой синдром у таких пациентов выражен меньше, чем при других формах воспалительного артрита. Отсутствие выраженной боли приводит к тому, что уже на первом осмотре пациента с ПА врач может обнаружить значительную деформацию суставов.

Анкилоз (костное сращение суставных концов), характерный для осевого спондилоартрита и осевого ПА, также может развиваться в периферических суставах пациентов с ПА, чаще всего поражая межфаланговые суставы пальцев кистей и стоп.

Наиболее специфичными паттернами для ПА являются артрит дистальных межфаланговых суставов и мутилирующий артрит (тяжелый деформирующий артрит, поражающий преимущественно пальцы кистей и стоп). Однако эти проявления встречаются достаточно редко, кроме того, не исключено изменение клинической картины у пациента с течением времени. Поэтому зачастую необходимы дополнительные критерии для дифференциальной диагностики ПА.

Существуют ли критерии классификации псориатического артрита?

Критерии классификации псориатического артрита (CASPAR) были предложены в 2006 году на основании обследования 588 пациентов с ПА и 536 пациентов с другими формами воспалительных артритов.

Согласно критериям, пациент с воспалительным заболеванием опорно-двигательного аппарата (периферический артрит, спондилит и/или энтезит) может быть классифицирован как страдающий ПА, если в сумме набирается не менее 3 баллов из следующего списка признаков (каждому из которых присваивается определенное количество баллов):

Признак	Проявление	Балл
Псориаз кожи	В настоящее время	2
	В анамнезе	1
	В семейном анамнезе	1
Поражение ногтей	Онихолизис	1
	Точечные вдавления — «симптом наперстка»
	Гиперкератоз
Дактилит	В настоящее время	1
Дактилит	В анамнезе, зафиксированный врачом	1
Ревматоидный фактор (РФ)	Негативный	1
Рентгенологические признаки на рентгенограммах кистей и стоп	Внесуставная костная пролиферация по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов)	1

Эти критерии классификации значительно облегчают диагностику ПА, имея чувствительность 91-100% и специфичность 97-99%, по данным различных исследователей. Однако эти критерии могут применяться только к лицам, у которых есть признаки воспалительного заболевания опорно-двигательного аппарата (периферический артрит, поражение осевого скелета или энтезит).

С чем нужно дифференцировать псориатический артрит?

Как было сказано выше, ПА может имитировать симптомы других артритов, однако чаще всего его можно отличить от этих состояний на основе клинической и лабораторной оценки, или с использованием результатов визуализации у пациентов с длительным течением заболевания. Основные состояния, с которыми следует дифференцировать ПА, включают:

Ревматоидный артрит. Пациенты с ПА в форме полиартрита могут иметь симптомы, неотличимые от ревматоидного артрита (РА). Однако поражение дистальных межфаланговых суставов, асимметричность поражения, наличие спондилоартрита, опухшие «колбасные» пальцы, признаки внесуставного остеогенеза на рентгенограмме, а также кожные изменения (при их наличии) и характерное поражение ногтей помогают отличить ПА от РА. Более того, лишь у небольшого числа пациентов с ПА возможно обнаружение РФ и АЦЦП, в то время как при РА эти тесты будут положительными у большинства пациентов.

Реактивный артрит. Асимметричный олигоартрит, энтезит, а также наличие дактилита и боли в спине могут наблюдаться как у пациентов с реактивным артритом (ранее называвшимся синдромом Рейтера), так и при ПА. Однако для реактивного артрита обязательным является наличие предшествующего инфекционного заболевания в анамнезе с мочеполовыми симптомами уретрита или симптомами дизентерии, что не характерно для ПА. Кроме того, аллель гена гистосовместимости HLA-B27 гораздо чаще выявляется у пациентов с реактивным артритом, хотя также может быть обнаружен и при ПА.

Аритрит при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Артрит периферических суставов и осевого скелета, ассоциированный с ВЗК, клинически очень схож с ПА. Пациенты могут иметь симметричный или асимметричный олигоартрит или сакроилеит, также возможно развитие увеита. Более того, при болезни Крона достоверно повышается частота псориаза, а пациенты с ПА могут иметь поражение кишечника на микроскопическом уровне даже при отсутствии кишечных симптомов. Тем не менее ВЗК обычно можно заподозрить на основании дополнительных клинических данных и подтвердить эндоскопическим исследованием и биопсией. Кроме того, поражение ногтей и дистальных межфаланговых суставов, характерные для ПА, обычно не выявляются у пациентов с ВЗК. Дополнительно можно обнаружить различия рентгенографических данных.

Анкилозирующий спондилит. Поражение позвоночника, возникающие у пациентов с ПА, трудно отличить от анкилозирующего спондилита. При этих двух заболеваниях могут развиваться периферические проявления, такие как энтезит и дактилит. Помимо наличия псориаза, лишь некоторые рентгенологические особенности помогают дифференцировать эти два состояния. Отмечается, что ПА чаще ассоциируется с наличием асимметричного сакроилеита, появлением некраевых и ассиметричных синдесмофитов, а также с более частым поражением шейного отдела и менее частым поражением поясничного отдела позвоночника.

Подагра. И ПА, и подагра могут проявляться в виде острого моноартрита или олигоартрита. Более того, по некоторым данным, псориаз может быть ассоциирован с гиперурикемией. Диагноз подагры можно подтвердить, обнаружив кристаллы моноурата натрия при исследовании синовиальной жидкости. Тем не менее, ПА и подагра могут сосуществовать вместе. Постановка диагноза возможна в случаях, когда у пациента с наличием кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости развиваются характерные для ПА изменения ногтей, поражение дистальных межфаланговых суставов (особенно нижних конечностей), энтезиты, дактилиты и поражение осевого скелета.

Остеоартрит. Остеоартрит может характеризоваться поражением дистальных межфаланговых суставов и дактилитом, имитируя ПА. Тем не менее, дифференцировать эти состояния нетрудно. У пациентов с остеоартритом часто выявляются узелки Гебердена, в то время как типичные для ПА признаки, такие как поражение ногтей, полиартрит, поражение осевого скелета, энтезиты и дактилиты, для таких пациентов не характерны.

Список использованной литературы:

Gladman D. D. et al. Psoriatic arthritis (PSA)-an analysis of 220 patients //QJM: An International Journal of Medicine. 1987;62 (2): 127-141.

Alinaghi F. et al. Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies //Journal of the American Academy of Dermatology. 2019;80 (1): 251-265.

Cohen M. R., Reda D. J., Clegg D. O. Baseline relationships between psoriasis and psoriatic arthritis: analysis of 221 patients with active psoriatic arthritis. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Seronegative Spondyloarthropathies //The Journal of rheumatology. 1999;26 (8): 1752-1756.

Gladman D. D. Current concepts in psoriatic arthritis //Current opinion in rheumatology. 2002;14 (4): 361-366.

Williamson L. et al. nail disease in psoriatic arthritis—clinically important, potentially treatable and often overlooked //Rheumatology. 2004;43 (6): 790-794.

Brockbank J., Gladman D. Diagnosis and management of psoriatic arthritis //Drugs. 2002;62 (17): 2447-2457.

Taylor W. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study //Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology. 2006;54 (8): 2665-2673.

Turkiewicz A. M., Moreland L. W. Psoriatic arthritis: Current concepts on pathogenesis‐oriented therapeutic options //Arthritis & Rheumatism. 2007;56 (4): 1051-1066.

Актуальное

Профессиональное развитие — это не только конференции, статьи и консилиумы. Предлагаем Вам подборку youtube-каналов и подкастов о медицине, профессии врача, организме и болезнях в удобном и скачиваемом формате инфографики.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.