Экзема – болезнь есть, а классификации нет

​Какой классификацией привыкли пользоваться врачи?

Привычная классификация М. М. Желтакова, введенная в 1964, была основана на характере высыпаний и включала следующие формы экземы:
1. Экзема истинная – процесс обычно симметричен, границы высыпаний нечеткие:
a. идиопатическая – везикулы с мокнутием и серозными корочками на лице и конечностях
b. дисгидротическая – зудящие пузырьки с плотной крышкой между пальцами, на ладонях и подошвах стоп
c. пруригинозная – мелкие зудящие папуло-везикулы без корочек на сгибах конечностей, лице, половых органах
d. роговая (тилотическая) – гиперкератоз и трещины на ладонях и подошвах
2. Экзема микробная – процесс обычно ассимметричен, границы высыпаний четкие:
a. нумулярная – округлые папулы с серозно-гнойными корками на руках и ногах
b. паратравматическая – островоспалительная эритема с экссудацией в области операционных рубцов, повреждений
c. микотическая - пузырьки, мокнущие серозные колодцы, сухие корки на руках, стопах
d. интертригинозная – яркая гиперемия в кожных складках
e. варикозная – участки гиперемии вокруг в области варикозно измененной кожи ног
f. сикозиформная - мокнутие, лихенификация, зуд в области подбородка, верхней губы, подмышек
g. экзема сосков и околососкового кружка молочной железы женщин – серозно-геморрагические корки на фоне инфильтрации кожи сосков, ареол.
3. Экзема себорейная – желто-бурые корки с экссудацией на волосистой части головы.
4. Экзема детская – гиперемия, мокнутие, серозные корки на щеках, коже лба, тела.
5. Экзема профессиональная – воспалительная реакция в ответ на соприкосновение с химическими агентами.

Помимо формы в формулировке диагноза указывалась стадия заболевания – острая, подострая или хроническая.
 

Какова современная классификация?

В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра (МКБ X) экзема входит в «Атопический дерматит», L20.8:
«L20.8 Другие атопические дерматиты: экзема: сгибательная, детская (острая), (хроническая), эндогенная (аллергическая), нейродерматит: атопический (локализованный), (диффузный)».

Но, изучив подробнее МКБ-X, можно обнаружить, что большинство форм экземы можно найти здесь под другими названиями:

• Идиопатическая экзема соответствует L30.9: Дерматит неуточненный
• Дисгидротическая - L30.1: Дисгидроз (помфоликс)
• Нумулярная - L30.0: Монетовидная экзема
• Микотическая - L30.2: Кандидозная кожная аутосенсибилизация
• Себорейная - L22: Себорейный дерматит
• Детская - L20.8: Детская экзема
• Профессиональная - L25.9: Профессиональная экзема и дерматит
• Варикозная экзема отнесена в раздел заболеваний сосудов как осложнение варикозной болезни - I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением

Такая классификация направлена на обеспечение единства подходов к диагностике и снижает роль субъективной оценки характера высыпаний при экземе.

В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по ведению атопического дерматита изменился и подход к обозначению стадии заболевания. На сегодняшний день выделяют всего 2 стадии - стадию обострения или выраженных клинических проявлений и стадию ремиссии.

Также введено деление по распространенности и степени тяжести патологического процесса:

По распространенности поражения кожи

• Ограниченно-локализованный процесс - ˂10% кожного покрова.
• Распространенный процесс - от 10% до 50% кожного покрова.
• Диффузный процесс - >50% кожного покрова.

 
По степени тяжести:

Легкое течение

• локализованные проявления
• незначительный кожный зуд
• обострения не чаще 1–2 раз в год
• продолжительность рецидивов до 1 месяца, ремиссии -  8–10 месяцев и более.

• распространенное поражение
• обострения 3–4 раза в год с увеличением их продолжительности
• длительность ремиссий 2–3 месяца

• распространенный или диффузный характер поражения кожи
• длительные обострения 5 раз в год и более
• редкие и непродолжительные ремиссии не дольше 1–1,5 месяцев
• выраженный зуд, приводящий к нарушению сна.

Каковы современные подходы к диагностике?

Так как экзема в соответствии с современной классификацией является частным случаем атопического дерматита, для ее диагностики также применяются критерии J.M. Hanifin и G.Rajka. Для постановки диагноза необходимо обнаружение 3 основных и не менее 3 дополнительных критерия.

К основным критериям относятся:

• кожный зуд
• типичная морфология и локализация кожных высыпаний
• склонность к рецидивирующему течению
• атопия в семейном анамнезе.

В развитии экземы наследственность играет важную роль. При заболевании одного из родителей (чаще матери) риск возникновения экземы равен 40%, при заболевании обоих родителей повышается до 60%.

К дополнительным критериям относятся:

• сухость кожи (ксероз);
• гиперлинеарность (складчатость) ладоней и подошв или фолликулярный гиперкератоз;
• повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови;
• начало заболевания в раннем детском возрасте (не относится к профессиональной и варикозной экземам);
• склонность к вторичному инфицированию;
• хейлит;
• рецидивирующие конъюнктивиты;
• симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века);
• кератоконус;
• передняя субкапсулярная катаракта;
• гиперпигментация кожи периорбитальной области;
• бледность/эритема лица;
• складки на передней поверхности шеи;
• зуд при повышенном потоотделении;
• обострение процесса и усиление зуда под влиянием провоцирующих факторов (шерстяная одежда, мыло, аллергены, определенные пищевые продукты, эмоциональный стресс и т.д.);
• перифолликулярная акцентуация;
• непереносимость некоторых видов пищи;
• сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение летом);
• белый дермографизм.

В дополнение к оценке клинической картины в план диагностики включаются общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, исследование уровня аллерген-специфических иммуноглобулинов E в крови, кожное тестирование с аллергенами (если позволяет состояние кожи) и пациент не принимает антигистаминные препараты).

Обследование ЖКТ часто выявляет сопутствующую патологию у пациентов с экземой.

При признаках инфицирования может потребоваться посев для подбора рациональной местной антибактериальной терапии.
 

О роли инфекции

Персистенция патологических микроорганизмов и грибов на коже пациентов с экземой встречается очень часто. Этому способствует нарушение кожного барьера вследствие расчесов, нарушения трофики тканей, длительного применения глюкокортикоидов или цитостатиков.

По оценкам некоторых исследований   Staphylococcus aureus колонизирует пораженную кожу у 47,3% больных экземой на пораженной и у 27,9% – на непораженной коже. А у 30% пациентов с экземой обнаруживаются грибково-бактериальные инфекции.

В свою очередь инфекционные агенты становятся причиной обострения патологического процесса, поэтому важно своевременно предпринимать меры по ликвидации инфекционного компонента заболевания.
 

Алгоритм ведения пациентов с экземой

Лечение экземы должно быть комплексным, с учетом формы, степени тяжести, стадии и распространенности процесса.

После постановки диагноза экземы пациенту рекомендуется исключить вероятные триггеры (гипоаллергенная диета, санация очагов воспаления, исключение контакта кожи с раздражителями) и назначается стартовая терапия, которая может включать:

• Антигистаминные препараты и десенсибилизирующие средства
• Наружная терапия - топические стероиды, антибактериальные препараты, увлажняющие, смягчающие и противовоспалительные наружные средства

Параллельно проводится коррекция выявленных отклонений пищеварения – могут быть назначены гепатопротекторы, ферментные препараты, пробиотики.

После достижения ремиссии пациент направляется под наблюдение дерматолога.

В случае, когда аллерген известен, возможно проведение аллерген-специфической иммунотерапии в период ремиссии.

В случае резистентности заболевания к стартовой терапии предпринимаются следующие шаги:

• Системные глюкокортикостероиды или цитостатики
• Транквилизаторы или седативные препараты при сильном зуде и нарушениях сна
• Фототерапия

Экзема часто рефрактерна к терапии, в связи с чем требуется регулярная коррекция комплекса с учетом достигаемых результатов. Чтобы защитить пациента от побочных реакций на применяемые препараты, используется ступенчатый подход «От сильного препарата к слабому», при котором сильнодействующие препараты заменяются на более слабые по мере достижения положительных результатов.