Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом: клиника и дифференциальная диагностика

Какое название ЭГПА использовалось до 2012 года?

Долгие годы заболевание было известно, как синдром Черга-Страусс по имени врачей, которые впервые его описали. Джейкоб Черг и Лотте Страусс описали 13 пациентов с бронхиальной астмой, эозинофилией и некротизирующим васкулитом сосудов, большей частью мелкого калибра в сочетании с периваскулярной эозинофильной инфильтрацией и гранулематозом. У большинства пациентов был установлен диагноз узелкового полиартериита, однако с учетом бронхиальной астмы и эозинофильного гранулематоза было предложено выделить отдельное заболевание, аллергический ангиит с гранулематозом. Вскоре его стали называть синдромом Черга-Страусс.

В мае 2011 года в американском Чапел-Хилле на второй Международной конференции по номенклатуре системных васкулитов (СНСС2012) были внесены изменения в некоторые названия и определения. Синдром Черга-Страусс был переименован в эозинофильный гранулематоз с полиангиитом.

Сколько критериев ЭГПА используется сегодня в клинической практике?

До 1990 года клиницисты использовали критерии Ланхама, сформулированные в 1984 году: эозинофилия периферической крови более 1,5-109 /л (или более 10% от общего числа лейкоцитов) и признаки системного васкулита с поражением не менее двух систем органов. Но сегодня распространение получили классификационные критерии, которые были разработаны Американской коллегией ревматологов в 1990 году. Они основаны на результатах многофакторного анализа клинических, рентгенологических и гистологических данных 807 пациентов с системными васкулитами. К ним относятся:

• бронхиальная астма;
• моно- или полинейропатия;
• наличие легочных инфильтратов;
• синуситы;
• экстраваскулярная эозинофильная инфильтрация (по данным биопсии).

При наличии у пациента по крайней мере 4 из 6 этих критериев диагностическая чувствительность данной классификационной системы составляет 85%, а специфичность — 99,7%.

Чем характеризуется клиническая картина ЭГПА?

Для клиники заболевания прежде всего свойственна стадийность. Первая, продромальная стадия может длиться до 10 лет. У большинства пациентов в этот период уже наблюдается бронхиальная астма (от 96 до 100% случаев). Кроме того, у многих больных выявляется поражение верхних дыхательных путей: ринит, полипы, синусит (47–93% случаев).

Системные проявления заболевания впервые регистрируются на следующей, эозинофильной стадии ЭГПА. Она сопровождается эозинофилией периферической крови (более 1500 клеток/мкл или более 10% всех лейкоцитов в крови) и эозинофильной инфильтрацией органов, чаще — легких, сердца, желудочно-кишечного тракта. Иногда возникают периферические, мигрирующие инфильтраты, очаговые образования, участки «матового стекла», бронхоэктазы, плевральный выпот, развивается лимфаденопатия внутригрудных лимфатических узлов. Возможно поражение всех трех оболочек сердца, чаще страдает миокард, что проявляется аритмиями, иногда сердечной недостаточностью. Из-за воспалительной обструкции коронарных артерий может развиваться инфаркт миокарда.

В третью фазу ЭГПА, васкулита, присутствуют общие симптомы: лихорадка, слабость, похудание, а также признаки поражения различных органов и систем.

Какие органы и системы поражаются чаще у пациентов с ЭГПА?

У 75–81% пациентов с ЭГПА выявляются признаки поражения нервной системы, множественный мононеврит. Чаще всего страдают общий малоберцовый и внутренний подколенный нервы, что проявляется провисанием стопы, нарушением чувствительности и болью. Поражение центральной нервной системы встречается реже, его типичные проявления — ишемические и геморрагические инсульты, характеризующиеся высокой летальностью.

У 20–47% пациентов выявляют поражение почек, фокальный и сегментарный некротизирующий гломерулонефрит. Также могут наблюдаться эозинофильная инфильтрация канальцев, гранулематоз и васкулит. У 23% пациентов страдает желудочно-кишечный тракт: регистрируется эозинофильный гастроэнтерит или васкулит мезентериальных сосудов. Они проявляются болью в животе, реже развивается кишечная непроходимость, тошнота, рвота, диарея и кровотечение.

С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз при подозрении на ЭГПА?

Прежде всего важно исключить другие причины гиперэозинофилии и подтвердить наличие васкулита. Среди заболеваний, для которых характерно эозинофильное поражение легких, — аллергический бронхолегочный аспергиллез, паразитарные инвазии токсокароз и стронгилоидоз. В пользу ЭГПМ говорят системные проявления, свойственные васкулиту, в частности, поражение нервной системы, почек и так далее. Трудности могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза ЭГПА с гиперэозинофильным синдромом. Последний включает группу состояний, которые характеризуются персистирующей эозинофилией более 1,5*109 г/л в течение не менее 6 мес. К ним относятся миелопролиферативный и лимфопролиферативный варианты, семейный, идиопатический, ассоциированный с иммунными заболеваниями, перекрестный. Первые два типа развиваются вследствие клональной пролиферации эозинофилов и Т-лимфоцитов, продуцирующих эозинофилпоэтины, в частности, интерлейкин-5. Гиперэозинофильный синдром, как правило, развивается у молодых мужчин. Ему свойственна интерстициальная инфильтрация легких, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, тяжелое поражение сердца с застойной сердечной недостаточностью, устойчивостью к стероидной терапии.

Исследованию каких антител придается важное значение в дифференциальной диагностике ЭГПА?

У 40–60% пациентов с ЭГПА выявляют антитела к цитоплазме нейтрофилов — ANCA (anti-neutrophilic antibodies). У большинства ANCA-положительных пациентов с ЭГПА (от 70 до 75%) определяются также антитела к миелопероксидазе с перинуклеарным окрашиванием (так называемый p-ANCA). Интересно, что клиническая картина заболевания у пациентов с положительным и отрицательным ANCA может отличаться. Так, при наличии ANCA чаще выявляются поражения почек, особенно некротизирующий гломерулонефрит, периферическая нейропатия, поражение центральной нервной системы и пурпура. При ANCA-негативном типе заболевания часто регистрируются признаки поражения сердца — кардиомиопатия, перикардит, нарушение сердечного ритма, — а также легочные инфильтраты, плеврит наряду с общими симптомами, такими как лихорадка.