Эстроген-ассоциированная мигрень: как улучшить качество жизни пациенток?

Как мигрень связана с половыми гормонами

Мигрень — это тип головной боли, на который эстроген влияет больше всего. Мигрень, ассоциированная с эстрогеном, включает как мигрень с аурой, так и мигрень без ауры. Причины изменения уровня эстрогена могут быть физиологическими и экзогенными:
 
Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) включают таблетки, трансдермальные контрацептивные системы и контрацептивные вагинальные кольца.

Существует множество данных о нейробиологических процессах, лежащих в основе менструальной мигрени, но механизмы, из‑за которых начинается приступ во время менструального цикла, остаются неизвестными. Достоверно известно, что:
 

• снижение уровня эстрогена увеличивает восприимчивость кровеносных сосудов к простагландинам. Эти белки не вызывают боли, но снижают болевой порог;
• когда активируются центральные болевые пути, они стимулируют сосудистую систему тройничного нерва, которая иннервирует сосуды головного мозга. Это вызывает высвобождение сосудистых воспалительных веществ, таких как пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), цитокины и простагландины. В результате их действия на болевые рецепторы возникает пульсирующая боль;
• эстрогены влияют на корковую гипервозбудимость, основной патофизиологический механизм развития мигрени, через активирующие нейротрансмиттеры (глутамат) и ингибирующие нейротрансмиттеры (ГАМК).

 
Изменение уровня эстрогенов имеет несколько путей влияния на нервную систему, большинство из них изучены только на крысах. У женщин эстрогены влияют на ЦНС по-разному, поэтому сила и частота менструальной мигрени отличаются. Основная цель исследователей — найти общие механизмы запуска головной боли для большинства женщин, чтобы создать действенный препарат.

В зависимости от того, в какую фазу менструального цикла возникает приступ головной боли, выделяют два типа мигрени:

Истинная менструальная мигрень. Приступы возникают в течение двух дней с до или после начала менструации. Истинная менструальная мигрень всегда связана с менструацией и не возникает вне ее. Головные боли могут возникать с аурой или без нее.

Эстроген-ассоциированная мигрень. Приступы головной боли чаще возникают за два дня до или в течение двух дней после начала менструации, но могут быть и в другие периоды менструального цикла. Эстроген-ассоциированная мигрень в двух из трех менструальных циклов возникает во время менструации. Головные боли также могут возникать с аурой или без нее.
 
Во время нормального менструального цикла концентрация гормонов, которые выделяет гипофиз (ФСГ и ЛГ), и гормонов, которые выделяют яичники (эстроген и прогестерон), последовательно изменяется. Если условно обозначить первый день менструации как первый день цикла (на графике обозначен как −14), тогда цикл можно разделить на две фазы: фолликулярная фаза, которая длится до овуляции (обозначена как 0), именно в это время возникает менструальная мигрень. Следом лютеиновая фаза, которая длится до менструации, во время этой фазы появление приступа головной боли маловероятно.

На что жалуются пациентки с менструальной мигренью

Диагноз мигрени основывается на анамнезе и физическом обследовании, которые соответствуют диагностическим критериям мигрени. Оценка начинается с подробного сбора анамнеза, чтобы определить, можно ли отнести головную боль к мигренозной. При разговоре можно услышать жалобы пациенток:
 

• Сила головной боли не меньше 7 по визуально аналоговой шкале;
   
  
• Приступ головной боли длится не меньше 4 часов, может быть более 72 часов;
• Плохой ответ на обезболивающие: головная боль уменьшается спустя два часа и более после приема НПВС;
• Голова болит, как правило, с одной стороны;
• Боль имеет пульсирующий характер;
• Головная боль усиливается после обычной физической нагрузки, например, после ходьбы;
• Некоторые пациентки могут жаловаться на тошноту и/или рвоту, свето- или звукобоязнь во время приступа головной боли.

Чтобы установить диагноз «Мигрень» нужно пять приступов головной боли с подобными жалобами. Дополнительно предложите пациентке вести календарь головной боли:
 
Ведение календаря поможет определить связаны ли приступы мигрени с изменениями уровня эстрогена, оценить их частоту и тяжесть. Источник

Дополнительно пациентке необходимо задать вопросы, которые могут помочь определить гормональные триггеры:
         

Как вести пациентку с менструальной мигренью

На выбор лечения менструальной мигрени влияет наличие ауры, планирование беременности, текущая беременность, сопутствующие заболевания. Лечение обычно приходится корректировать с течением времени в следующем порядке:
       
Нефармакологические изменения образа жизни. Это вмешательства, которые уменьшают влияние выявленных триггеров мигрени. Среди них: регулярные режимы приема пищи, сна, физические упражнения. Можно рекомендовать вести дневники симптомов для отслеживания начала мигрени и выявления потенциальных триггеров.

Симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия используется для уменьшения силы головной боли и связанных с ней симптомов по мере их возникновения. Этот подход не поможет предотвратить возникновение головных болей. Терапия первой линии — безрецептурные анальгетики. Их назначают, если симптомы сохраняются, несмотря на изменение образа жизни. К ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен и комбинированные препараты, например Экседрин. Препарат и дозировка подбираются индивидуально. Американские врачи рекомендуют начинать с Ацетаминофена перорально 650 мг каждые 6 часов или 1000 мг каждые 8 часов. Либо с Ибупрофена по 600 мг каждые 6 часов, либо Напроксена 500 мг каждые 12 часов.

Профилактическая терапия. Если препараты для симптоматической терапии противопоказаны или не уменьшают головную боль, настолько, чтобы пациентка могла заниматься повседневными делами, к лечению добавляют рецептурные препараты: триптаны, дитаны и антагонисты пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP).

Триптаны являются типичными рецептурными препаратами первой линии с доказанной эффективностью. Пациенткам с менструальной мигренью триптаны назначают в тех же дозировках, как и пациентам с другими видами мигрени. Выбор триптана индивидуален и зависит от свойств препарата, характеристик мигрени, реакции пациентки и стоимости. Обычно используется начальная схема приема: При появлении головной боли суматриптан 100 мг внутрь. Дозу можно повторить через два часа, если головная боль не уменьшилась. Максимальная доза 200 мг/сут. Инсульт, неконтролируемая гипертензия, ишемическая болезнь сердца и гемиплегическая мигрень — противопоказания к применению триптанов.

Дитаны и гепанты — два новых класса терапии острой мигрени. Они также известны как антагонисты CGRP. Эти препараты не вызывают сужения сосудов и, таким образом, могут использоваться у пациентов с инсультом, гипертонией или ишемической болезнью сердца. Для пациенток с менструальной мигренью без ауры, которым не подходят триптаны и другие лекарства от мигрени, лечение пероральными дитанами или гепантами — следующий шаг. Исследований, специфичных для пациенток с менструальной мигренью нет. Кроме того, эти лекарства, как правило, довольно дорогие и труднодоступны в России. Один из препаратов — Уброгепант, назначается в дозе 50 мг перорально с повторным приемом через два часа, если необходимо, до максимальной дозы 200 мг/день.

Гормональная терапия. Пациентки, страдающие мигренью без ауры, могут безопасно использовать эстрогенсодержащие контрацептивы, включая оральные таблетки, трансдермальные системы и вагинальные кольца. У некоторых из них такие контрацептивы могут предотвращать приступы мигрени. Пациенткам, у которых мигрень с аурой Центр по контролю и профилактике заболеваемости США не рекомендует эстрогенсодержащие контрацептивы. Однако риск инсульта у женщин с менструальной мигренью с аурой, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы, невелик, а исследования хорошего качества, специфичные для низких доз эстрогенов, отсутствуют. Следовательно, подбор контрацептивов должен быть индивидуальным. Для тех, у кого есть четкие показания для КГК, например, эндометриоз, или для тех, кто желает использовать этот метод контрацепции, после обсуждения рисков их использование допустимо.

Для подбора контрацептивов пациенткам с менструальной мигренью можно воспользоваться руководством ВОЗ или сводными таблицами Центра по контролю и профилактике заболеваний США.

У беременных, пациенток в послеродовом периоде, кормящих матерей, женщин в и пери- или постменопаузе наблюдаются изменения уровня эстрогена, которые могут повлиять на частоту приступов мигрени. Лечение этих групп индивидуально.

Что рекомендовать для профилактики менструальной мигрени

Минипрофилактика. Для профилактики приступов менструальной мигрени пациентам сначала можно предложить пробное циклическое лечение. Использование минипрофилактики вместо постоянной профилактики снижает общее количество лекарств, которые использует пациентка. Такой метод подходит пациенткам с регулярным менстуральным циклом. Пациенткам, согласным на циклическую профилактику, предлагают сначала НПВП. Например, 500 мг Напроксена два раза в день, за один—два дня до типичного начала менструальной мигрени и продолжать в течение дней, когда пациентка сохраняется высокий риск приступа мигрени.

Для пациенток, которые не реагируют на циклическую терапию НПВП, следующим вариантом является циклическое использование триптанов для предотвращения или уменьшения частоты мигрени. Как и в случае с НПВП, оптимальный препарат, доза и продолжительность лечения подбираются индивидуально. Один из вариантов начала терапии: Наратриптан 1 мг в день, либо Фроватриптан 2,5 мг в день, прием начинают за два дня до типичного начала головной боли и продолжают пять дней.

Непрерывная профилактическая терапия. Использование непрерывной профилактической терапии целесообразно, когда есть противопоказания к терапии острой мигрени, у пациенток, которые испытывают частые или продолжительные приступы головной боли, которые подвержены риску развития головных болей из-за полипрагмазии, а также тем, у кого мигрень значительно снижает качество жизни. Препаратами первой линии также будут НПВП. При неэффективности — триптаны.

Нейромодуляция. Существует несколько типов нейростимуляторов, одобренных для лечения острой мигрени: устройство CEFALY, gammaCore (стимулятор блуждающего нерва) и Nerivio (дистанционная электрическая модуляция). Назначение нейростимулятора -— подходящий вариант, когда есть опасения по поводу полипрагмазии. Обычно они их не используют в качестве лечения первой линии. Теоретически эти устройства безопасны во время беременности, но они не тестировались на этой популяции.