Этические принципы медицинских исследований

Актуальность социально-этической составляющей клинических исследований обусловлена особенностями процесса развития современного научного знания. С одной стороны, клинические исследования способствуют улучшению качества оказания медицинской помощи. С другой, важно помнить о людях, добровольно участвующих в таких исследованиях. Для защиты участников исследования существуют меры предосторожности, которые ученые соблюдают при планировании, проведении и последующем контроле — основные постулаты заключены в международных документах. В этом тексте рассказываем о главном из них.

Всемирная Медицинская Ассоциация (World Medical Association, WMA) разработала Хельсинкскую Декларацию в качестве основы этических принципов медицинских исследований с участием людей, в том числе исследований идентифицируемых биологических материалов человека и его персональных данных.

Основная цель медицинских исследований — понять причины, развитие и последствия заболеваний и улучшить профилактические, диагностические и терапевтические вмешательства. Даже самые проверенные методы должны постоянно оцениваться посредством исследований на предмет их безопасности, эффективности и доступности.

И хотя важным аспектом является получение новых знаний, эта цель никогда не может преобладать над правами и интересами отдельных субъектов исследования.

Обязанностями врачей, участвующих в медицинских исследованиях, являются:

• защита жизни и здоровья субъектов исследования;
• защита достоинства, права на самоопределение субъектов исследования;
• неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность личной информации субъектов исследования.

Ответственность за защиту испытуемых всегда должна лежать на враче или другом медицинском работнике, а не на испытуемых, даже если они дали согласие на участие в испытании.

Врачи должны учитывать этические, юридические и методологические стандарты исследований с участием людей в своих странах, а также международные нормы и стандарты.

Медицинские исследования должны проводиться таким образом, чтобы свести к минимуму возможный вред окружающей среде.

Медицинские исследования с участием людей должны проводиться лицами, имеющими соответствующее образование, подготовку и квалификацию.

Врачи, совмещающие медицинские исследования с оказанием медицинской помощи, должны привлекать своих пациентов к исследованиям только в той мере, в какой это оправдано их потенциальной профилактической, диагностической или терапевтической ценностью.

Группам, недостаточно представленным в медицинских исследованиях, должен быть предоставлен соответствующий доступ к участию.

Должны быть обеспечены надлежащая компенсация и помощь субъектам, пострадавшим в результате участия в исследованиях.

Медицинские исследования с участием людей могут проводиться только в том случае, если важность цели перевешивает риски и неудобства для субъектов исследования.

Должны быть реализованы меры по минимизации рисков. Риски должны постоянно отслеживаться, оцениваться и документироваться исследователем. Врачи не могут проводить исследования с участием людей, если они не уверены, что риски были адекватно оценены и могут быть удовлетворительно устранены.

Когда обнаруживается, что риски перевешивают потенциальные преимущества или когда есть убедительные доказательства окончательных результатов, врачи должны решить, следует ли продолжить, модифицировать или немедленно прекратить исследование.

Некоторые группы и отдельные лица особенно уязвимы и есть высокая вероятность, что с ними поступят несправедливо или им будет нанесен дополнительный вред. Необходимо учитывать особенности возможного экономического, социального либо медицинского неравенства и продумывать специальные меры по защите данных категорий лиц.

Медицинские исследования с участием уязвимой группы оправданы только в том случае, если отвечают нуждам или приоритетам этой группы в области здравоохранения и исследование не может быть проведено среди неуязвимой группы. Кроме того, эта группа должна получить пользу от знаний или вмешательств, являющихся результатом исследования.

Особое внимание необходимо также уделять следующим лицам:

• субъектам исследований, которые не могут самостоятельно дать согласие либо отказаться от участия в исследовании;
• тем, кто мог дать согласие под принуждением;
• тем, кто явно не имеет личной пользы от участия в исследовании;
• тем, для кого участие в исследовании связано с возможностью получения медицинской помощи.

Медицинские исследования с участием людей должны соответствовать общепринятым научным принципам, основываться на глубоком знании научной литературы, других соответствующих источников, адекватных лабораторных исследованиях и, при необходимости, экспериментальных работах с участием животных.

План и проведение каждого исследования с участием людей должны быть четко описаны и обоснованы в протоколе исследования.

Протокол должен содержать изложение соответствующих этических соображений и указывать, как были учтены принципы, изложенные в Хельсинкской Декларации. А также должен включать информацию о финансировании, спонсорах, принадлежности к учреждениям, потенциальных конфликтах интересов, стимулах для субъектов, положения о лечении и/или компенсации субъектам, которые пострадали в результате участия в исследовании.

В клинических испытаниях протокол также должен описывать соответствующие меры касаемо ситуаций после завершения исследования.

Протокол исследования должен быть представлен для рассмотрения комиссии по этике исследований для возможных комментариев, замечаний и одобрения. Этическая комиссия должна быть прозрачной в своей работе, независимой от исследователя, спонсора и другого неправомерного влияния, а также должным образом квалифицирована.

Комиссия должна иметь право контролировать текущие исследования. Исследователю необходимо предоставлять информацию о мониторинге, особенно в случае возникновения серьезных нежелательных явлений. Никакие изменения в протокол не могут быть внесены без рассмотрения и одобрения этической комиссией. После завершения испытания исследователи должны представить комиссии окончательный отчет, содержащий краткое изложение результатов и выводов.

Участие лиц, способных дать информированное согласие, в качестве субъектов медицинских исследований должно быть добровольным.

Каждый потенциальный субъект исследования, способный дать согласие, должен быть надлежащим образом проинформирован о:

• целях и методах исследования;
• источниках финансирования;
• возможных конфликтах интересов;
• институциональной принадлежности исследовательской группы;
• ожидаемых выгодах и потенциальных рисках участия в исследовании;
• положениях, регламентирующих различные ситуации после завершения исследования, в том числе о доступе всех участников после испытания к профилактическим, диагностическим и терапевтическим методам, признанным эффективными в ходе испытаний;
• праве отказаться от участия в исследовании или отозвать согласие на участие в любое время без каких-либо последствий;
• праве быть проинформированным об общих результатах и выводах исследования.

Если согласие не может быть выражено в письменной форме, неписьменное согласие необходимо официально задокументировать и засвидетельствовать.

Для потенциального субъекта исследования, который не может дать информированное согласие на участие, врач должен получить информированное согласие от законно уполномоченного представителя. Данная категория лиц не должна быть включена в исследование, которое не принесет им никакой пользы, за исключением следующих случаев:

1. Исследование направлено на укрепление здоровья группы, представленной потенциальным субъектом;
2. Исследование не может проводиться с участием лиц, способных дать информированное согласие;
3. Исследование влечет за собой минимальный риск и минимальные неудобства.

Когда потенциальный субъект исследования, который считается неспособным дать информированное согласие на участие, может дать согласие на решение об участии в исследовании, врач должен получить такое согласие в дополнение к согласию законного представителя. Несогласие потенциального субъекта следует учитывать.

Исследования с участием субъектов, которые физически или психически неспособны дать согласие, например, пациентов без сознания, могут проводиться только в том случае, если физическое или психическое состояние, препятствующее дать информированное согласие, является необходимой характеристикой исследуемой группы. В таких обстоятельствах врач должен получить информированное согласие от законно уполномоченного представителя. Исследование может быть продолжено без информированного согласия при условии, что причины привлечения субъектов с указанным состоянием были отмечены в протоколе исследования.

Для медицинских исследований с использованием полученных от человека биологических материалов или персональных данных, принадлежность которых какому-либо лицу может быть идентифицирована, в том числе содержащихся в биобанках или аналогичных хранилищах, врачи должны получить информированное согласие на их сбор, хранение и/или повторное использование.

Польза, риски, негативные последствия и эффективность нового метода должны быть оценены в сравнении с лучшими проверенными вмешательствами, за исключением следующих ситуаций:

1. Если не существует доказанного метода, допустимо использование плацебо или отсутствие вмешательства;
2. Если по убедительным и научно обоснованным причинам использование конкретного вмешательства менее эффективно, чем наиболее проверенное, использование плацебо или отсутствие вмешательства необходимо для определения эффективности или безопасности оцениваемого вмешательства; при этом пациенты, получающие менее эффективное вмешательство, плацебо или вовсе не получающие какое-либо вмешательство, не должны подвергаться дополнительным рискам серьезного или необратимого вреда в результате неполучения доказавшего свою эффективность вмешательства.

Каждое научное исследование с участием людей должно быть зарегистрировано в общедоступной базе данных до набора первого субъекта.

Исследователи, авторы, спонсоры, редакторы и издатели несут этические обязательства в отношении публикации и распространения результатов исследований. Исследователи обязаны обнародовать результаты своих исследований на людях и несут ответственность за полноту и точность своих отчетов. Все стороны должны придерживаться общепринятых принципов этической отчетности. Отрицательные и неубедительные, а также положительные результаты должны быть опубликованы или иным образом обнародованы. Источники финансирования, институциональная принадлежность и конфликты интересов должны быть указаны в публикации. Отчеты об исследованиях, не соответствующие принципам Хельсинкской Декларации, не должны приниматься к публикации.

При лечении отдельного пациента, для которого не существует доказанных вмешательств или другие известные методы оказались неэффективными, врач, после консультации со специалистами, с согласия пациента или законного представителя, может использовать недоказанное вмешательство, если по мнению врача это дает надежду на спасение жизни, восстановление здоровья или облегчение страданий. Это вмешательство впоследствии должно стать объектом исследования, предназначенного для оценки его безопасности и эффективности. Во всех случаях новая информация должна регистрироваться и, при необходимости, быть общедоступной.

Все чаще требуется, чтобы медицинские исследования, проведенные в США и опубликованные в англоязычных журналах, содержали упоминание о том, что исследование было одобрено и проверено экспертным советом медицинского учреждения в соответствии со стандартами 45 CFR 46. Речь идет о докладе Бельмонта, опубликованном в 1979 году Национальной комиссией по защите людей в рамках биомедицинских и поведенческих исследований. Отчет получил название от конференц-центра Belmont, где документ был частично составлен. Отчасти работа над ним начата в связи со скандалом после публикации информации об исследовании сифилиса в Таскиги (1932-1972 гг.) — этически необоснованного эксперимента, в котором правительство разрешило сотням чернокожих мужчин в сельской Алабаме не лечиться от сифилиса в течение 40 лет в исследовательских целях. Министерство здравоохранения, просвещения и социального обеспечения пересмотрело и расширило положения по защите людей публикацией 46 части 45-го свода федеральных правил США (45 CFR 46) в конце 1970-х и начале 1980-х годов.

Доклад Бельмонта обобщает этические принципы и рекомендации для исследований с участием людей. Определены три основных принципа: уважение к людям, благодеяние и справедливость. Также заявлены три основные области применения: информированное согласие, оценка рисков и преимуществ и выбор субъектов. Доклад Бельмонта — одна из ведущих работ, посвященных исследованиям в области этики и здравоохранения.

Хельсинкская Декларация в свою очередь является основой для исследований, проводимых в Европе и других странах. Хельсинкская Декларация была создана Всемирной Медицинской Ассоциацией в 1964 году (за 15 лет до доклада Бельмонта) и несколько раз подвергалась изменениям. Она отличается от своей американской версии в нескольких отношениях, наиболее важным из которых является то, что была разработана врачами и для врачей. В Декларации признается двойная роль врача-исследователя, но при этом ясно звучит, что роль целителя превалирует над ролью ученого. В США федеральное правительство разработало и обеспечивает соблюдение положений об исследователях; в остальном мире научное сообщество или его значительная часть взяло на себя инициативу в определении и продвижении передовой исследовательской практики, и правительства многих стран помогают в приближении этих стандартов к нужной форме.

Несмотря на то, что между Бельмонтским и Хельсинкским руководствами существует множество совпадений, последнее гораздо шире регулирует разработку и публикацию исследований. Так, в Хельсинкскую Декларацию включены:

• элементы протокола исследования;
• положения по применению плацебо в исследованиях;
• обязательство регистрировать испытания в публичных реестрах (чтобы гарантировать, что отрицательные результаты не будут забыты);
• требования по обмену результатами с исследователями и профессиональными сообществами.

На практике это часто является частью работы американских экспертных советов медицинских учреждений, но не всегда является формальным требованием.