02 июля 2021

Посмотрело 247

ЭКО при миоме матки. Это реально?

Статья в карточках

02 июля 2021

Посмотрело 247

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — один из самых перспективных методов для терапии бесплодия, благодаря которому на свет появилось уже несколько миллионов детей. С учетом широкого распространения данной методики появляется все больше вопросов о возможности проведения ЭКО в разных группах пациентов, в частности у женщин с миомой матки — одной из самых частых доброкачественных опухолей.

Что такое миома матки?

Что такое миома матки?

Миома матки — это доброкачественная опухоль из гладкой мышечной ткани. Чаще всего миомы развиваются в репродуктивном возрасте: у 75% женщин их обнаруживают до наступления менопаузы, а пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 40 лет. Тем не менее, миомы могут возникать в любом возрасте.

До сих пор не ясно, как в каждом конкретном случае достоверно определить, является ли миома случайной находкой или ведет к бесплодию. Миомы классифицируются в зависимости от их размера и расположения в стенке матки. В настоящее время общепризнанной считается классификация Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), согласно которой выделяют 8 типов миом (FIGO L0-L7).

Интрамуральные миомы (FIGO L3-L4) являются наиболее распространенным типом опухоли, при котором образование локализуется внутри мышечного слоя матки. Субсерозные миомы (FIGO L5-L7) расположены за пределами мышечной стенки и растут в направлении полости малого таза. Подслизистые миомы (FIGO L0-L2) возникают прямо под эндометрием и могут прорастать в полость матки. Кроме того, миома может располагаться либо на ножке, либо непосредственно в стенке матки.

В зависимости от локализации опухоли, проявления миомы могут быть различными. Часто миомы вовсе никак не проявляются, будучи случайной находкой, и не влияют на здоровье женщины. Однако в некоторых случаях они становятся причиной таких симптомов, как нарушения менструального цикла (меноррагия, гиперменорея, дисменорея и последующая анемия), диспареуния, а также раздражение мочевого пузыря и кишечника при большом размере опухоли. Помимо прочего, показана связь миомы со снижением фертильности, бесплодием или выкидышами.

Возможна ли беременность и здоровые роды у женщины с миомой?

Возможна ли беременность и здоровые роды у женщины с миомой?

Это возможно. Однако, согласно наблюдениям различных исследователей, вероятность имплантации, клинической беременности и живорождения у женщин при наличии миомы снижается, в то время как частота выкидышей возрастает по сравнению с контрольной группой. В работах, учитывающих местоположение миомы, было обнаружено, что для пациенток с интрамуральными или подслизистыми миомами, деформирующими полость матки, характерна более низкая частота имплантации, беременностей и живорождений по сравнению с женщинами без миомы, тогда как женщины с субсерозной локализацией миоматозного узла имели результат, сопоставимый со здоровой группой. Более того, отмечалось снижение показателя эффективности ЭКО на 70% при подслизистых и на 30% при интрамуральных миомах. Утверждается, что размер миомы (при сравнении узлов от 2 до 6 см) не влияет на фертильность женщины. Однако некоторые исследования все же показали, что интрамуральные миомы размером более 4 см связаны со статистически более низкой вероятностью беременности по сравнению с миомами до 4 см.

В общем и целом, влияние миомы на фертильность женщины и, соответственно, необходимость лечения и тактика ведения пациентки определяется в индивидуальном порядке и зависит не только от размера и локализации миомы, но и от возраста пациентки, ее репродуктивного анамнеза, тяжести ее симптомов.

Как миома влияет на результаты ЭКО?

Как миома влияет на результаты ЭКО?

Несколько исследований были нацелены на изучение взаимосвязи между наличием миоматозного узла и результатами экстракорпоральных методов оплодотворения. Как и при обычной беременности, подслизистые и интрамуральные миомы, деформирующие полость матки, приводили к более низкой частоте беременностей и родов и более высокому риску самопроизвольных абортов после ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. Для интрамуральных миом, не деформирующих полость матки, различий в результатах ЭКО обнаружено не было. В исследовании Vimercati и др. также была показана значительная разница в частоте имплантации, наступления беременности и самопроизвольных абортов после ЭКО между подслизистыми, интрамуральными и субсерозными миомами. Также было обнаружено, что размер миомы отрицательно коррелирует с результатами искусственного оплодотворения.

Тем не менее, некоторые авторы сообщают о противоположных наблюдениях. Klatsky и др. не обнаружили различий в частоте имплантации и клинической беременности у женщин с миомой по сравнению с женщинами без миомы при подсаживании донорских ооцитов с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Somigliana и др. не наблюдали влияния миом диаметром до 5 см, не деформирующих контур эндометрия, на вероятность наступления беременности. Напротив, обзор 19 исследований, проведенных Sunkara и другими. в 2010 году, показал статистически значимую отрицательную корреляцию между размером интрамуральной миомы без деформации полости матки и уровнем живорождения, а также частотой клинических беременностей и живорождения.

Таким образом, что касается ЭКО, противоречивые данные указывают более чем монокаузальную связь между наличием миомы и успехом ЭКО, в связи с чем исследования в этой области продолжаются до сих пор.

Однако что делать женщинам, которые уже сейчас столкнулись с этой проблемой? С учетом индивидуальных особенностей врачом устанавливается, является ли миома причиной бесплодия. В этом случае необходимо лечение миомы для повышения вероятности успешного результата ЭКО.

Какова тактика ведения пациенток с миомой, планирующих беременность?

Какова тактика ведения пациенток с миомой, планирующих беременность?

Большинство медицинских методов лечения миомы матки препятствуют зачатию, вызывают побочные эффекты при длительном применении и приводят к быстрому возврату симптомов при прекращении терапии. Поэтому медикаментозное лечение миомы у пациенток, пытающихся забеременеть, обычно оказывается безуспешным. Основным методом лечения симптомных миом у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, является миомэктомия.

Миомэктомия как потенциальное хирургическое лечение миомы изучалась во многих исследованиях. В целом, примерно 50% женщин с бесплодием и миомой беременеют после проведения миомэктомии, хотя цифры в разных работах различаются. Независимо от того, выполнялась ли миомэктомия гистероскопическим или абдоминальным доступом, она приводила к увеличению числа беременностей, однако только в случае подслизистых миом результат был статистически значимым.

У пациенток с подслизистой миомой всегда присутствует деформация полости матки. Всем пациенткам с миомой FIGO L0-L1 и в некоторых случаях L2 предлагается проведение гистероскопической миомэктомии для максимизации фертильности, а также для снижения риска кровотечений и самопроизвольных абортов.

Субсерозные миомы, отдаленные от полости матки, не влияют на фертильность и обычно не удаляются перед ЭКО. Однако у пациенток с выраженными симптомами и сниженной фертильностью в случаях, когда гистероскопическая резекция недоступна, предлагается абдоминальная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомным доступом.

Лапароскопическая миомэктомия — это вариант для пациенток с размером матки менее 17 недель или небольшим количеством миоматозных узлов (обычно менее пяти, но важно также учитывать локализацию и размер узлов) при их субсерозном или интрамуральном расположении. Тем не менее зарегистрированы случаи разрыва матки по шву во время беременности, в связи с чем перед лапароскопическим вмешательством хирурги должны обсудить с пациенткой риски и преимущества каждого варианта, а также предоставить информацию об их опыте лапароскопического наложения швов.

Более многочисленные и/или более крупные узлы являются показанием для выполнения лапаротомической миомэктомии, то есть открытого оперативного вмешательства. При должном опыте хирурга миомэктомия — это безопасная процедура даже при очень больших размерах матки.

Необходимость оперативного лечения интрамуральных миом типа L3 по FIGO до сих пор является предметов многочисленных споров. Такие миомы полностью находятся в толще матки и не имеют непосредственного контакта с эндометрием, однако новые исследования показывают, что миомы производят обильный внеклеточный матрикс, в частности цитокины и факторы роста, которые оказывают сильное влияние на прилегающие ткани, в том числе снижают восприимчивость эндометрия к имплантации. В связи с этим, многие специалисты считают, что большие интрамуральные миомы в непосредственной близости от полости эндометрия требуют удаления перед ЭКО.

Показано, что после миомэктомии зачастую достаточно высока скорость образования новой миомы. С другой стороны, недавние роды связаны со снижением риска развития миоматозных узлов. Вследствие этого, лечение миомы в идеале следует проводить как можно ближе к моменту активного ведения беременности.

Всем ли нужно удалять миому?

Всем ли нужно удалять миому?

До сих пор нет доказанных данных, подтверждающих необходимость эмпирического удаления бессимптомных миом и миом с минимальными проявлениями у пациенток перед планированием беременности. Поскольку после миомэктомии остается высоким риск образования нового узла, лишние хирургические вмешательства в отношении этого вида опухолей не приветствуются, так как приводят к рецидивирующему течению и необходимости дополнительных операций непосредственно в период планирования беременности.

Однако для пациентов с размером матки 16 недель или более представляется целесообразным сокращение интервала между попытками самостоятельной беременности до начала полной оценки фертильности и решения вопроса о необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий (через шесть месяцев для пациентов <35 лет и через три месяца для пациентов в возрасте ≥35 лет).
 

Вам может быть интересно

Экзема – болезнь есть, а классификации нет

Актуальное

Общепринятой клинической классификации экземы сегодня не существует. Разберемся, как классические виды экземы отражены в актуальной Международной классификации болезней.

Читать статью

Названы ведущие факторы окружающей среды, влияющие на качество жизни пациентов с ХОБЛ

Актуальное

Согласно новому исследованию Барселонского института глобального здравоохранения, загрязнение воздуха и большее расстояние до зеленых или водных пространств отрицательно влияет на здоровье пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Читать статью

Испанский грипп и коронавирус. Что между ними общего и чем они отличаются

Актуальное

Испанка — самая смертоносная эпидемия, с которой сталкивалось человечество. Она унесла жизни 50 миллионов человек и распространилась на все континенты. Испанку часто сравнивают с пандемией коронавируса, но на проверку между ними не так много общего.

Читать статью

Рак легких - кого следует отправлять на скрининг?

Будни врача

Как не пропустить пациента с раком легких. Практические советы по отбору пациентов для скрининга.

Читать статью

Точная медицина. Что это за метод и в чем его суть?

Ликбез

Многие методы точной медицины уже вам известны: это точечная антибиотикотерапия, лечение гемофилии, подбор химиотерапии при раке. Но возможности у метода гораздо шире.

Читать статью

Какие дни считаются самыми «смертельными» в году?

Будни врача

Сезонность смертности хорошо известная давняя загадка общественного здравоохранения: известно, что больше смертей приходится на зимние месяцы.

Читать статью

Головная боль напряжения

Актуальное

Современный взгляд на проблему, сложности диагностики и лечения головной боли напряжения.

Читать статью

Выдающиеся соотечественники: Виктор Хрисанфович Кандинский

Актуальное

Профессиональный путь русского психиатра Виктора Кандинского необычен: будучи основоположником отечественной психиатрии, он и сам страдал от душевной болезни.

Читать статью

Старческая астения

Ликбез

Старческая астения – распространенный синдром у пожилых пациентов. Как вовремя распознать патологию и выбрать оптимальную тактику ведения пациента, рассмотрено в клинических рекомендациях Российской ассоциации геронтологов и гериатров.

Читать статью

Защищают ли маски?

Актуальное

Стремясь обезопасить себя, многие носят маски. Защищают ли они от вируса и чем их можно заменить? Рекомендации ВОЗ по снижению риска заражения.

Читать статью

Маскированная артериальная гипертензия

Актуальное

Встречаются ли вам пациенты, которые предъявляют жалобы, похожие на повышение артериального давления, но при этом многократное измерение давления в кабинете врача демонстрирует нормальные цифры?

Читать статью

Нейроинтерфейсы – возможная перспектива для неврологических больных?

Актуальное

Сегодня нейроинтерфейсы используются для оказания помощи людям с сенсорными, моторными и другими неврологическими нарушениями.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять