ЭКО при миоме матки. Это реально?

Что такое миома матки?

Миома матки — это доброкачественная опухоль из гладкой мышечной ткани. Чаще всего миомы развиваются в репродуктивном возрасте: у 75% женщин их обнаруживают до наступления менопаузы, а пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 40 лет. Тем не менее, миомы могут возникать в любом возрасте.

До сих пор не ясно, как в каждом конкретном случае достоверно определить, является ли миома случайной находкой или ведет к бесплодию. Миомы классифицируются в зависимости от их размера и расположения в стенке матки. В настоящее время общепризнанной считается классификация Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO), согласно которой выделяют 8 типов миом (FIGO L0-L7).

Интрамуральные миомы (FIGO L3-L4) являются наиболее распространенным типом опухоли, при котором образование локализуется внутри мышечного слоя матки. Субсерозные миомы (FIGO L5-L7) расположены за пределами мышечной стенки и растут в направлении полости малого таза. Подслизистые миомы (FIGO L0-L2) возникают прямо под эндометрием и могут прорастать в полость матки. Кроме того, миома может располагаться либо на ножке, либо непосредственно в стенке матки.

В зависимости от локализации опухоли, проявления миомы могут быть различными. Часто миомы вовсе никак не проявляются, будучи случайной находкой, и не влияют на здоровье женщины. Однако в некоторых случаях они становятся причиной таких симптомов, как нарушения менструального цикла (меноррагия, гиперменорея, дисменорея и последующая анемия), диспареуния, а также раздражение мочевого пузыря и кишечника при большом размере опухоли. Помимо прочего, показана связь миомы со снижением фертильности, бесплодием или выкидышами.

Возможна ли беременность и здоровые роды у женщины с миомой?

Это возможно. Однако, согласно наблюдениям различных исследователей, вероятность имплантации, клинической беременности и живорождения у женщин при наличии миомы снижается, в то время как частота выкидышей возрастает по сравнению с контрольной группой. В работах, учитывающих местоположение миомы, было обнаружено, что для пациенток с интрамуральными или подслизистыми миомами, деформирующими полость матки, характерна более низкая частота имплантации, беременностей и живорождений по сравнению с женщинами без миомы, тогда как женщины с субсерозной локализацией миоматозного узла имели результат, сопоставимый со здоровой группой. Более того, отмечалось снижение показателя эффективности ЭКО на 70% при подслизистых и на 30% при интрамуральных миомах. Утверждается, что размер миомы (при сравнении узлов от 2 до 6 см) не влияет на фертильность женщины. Однако некоторые исследования все же показали, что интрамуральные миомы размером более 4 см связаны со статистически более низкой вероятностью беременности по сравнению с миомами до 4 см.

В общем и целом, влияние миомы на фертильность женщины и, соответственно, необходимость лечения и тактика ведения пациентки определяется в индивидуальном порядке и зависит не только от размера и локализации миомы, но и от возраста пациентки, ее репродуктивного анамнеза, тяжести ее симптомов.

Как миома влияет на результаты ЭКО?

Несколько исследований были нацелены на изучение взаимосвязи между наличием миоматозного узла и результатами экстракорпоральных методов оплодотворения. Как и при обычной беременности, подслизистые и интрамуральные миомы, деформирующие полость матки, приводили к более низкой частоте беременностей и родов и более высокому риску самопроизвольных абортов после ЭКО или интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов. Для интрамуральных миом, не деформирующих полость матки, различий в результатах ЭКО обнаружено не было. В исследовании Vimercati и др. также была показана значительная разница в частоте имплантации, наступления беременности и самопроизвольных абортов после ЭКО между подслизистыми, интрамуральными и субсерозными миомами. Также было обнаружено, что размер миомы отрицательно коррелирует с результатами искусственного оплодотворения.

Тем не менее, некоторые авторы сообщают о противоположных наблюдениях. Klatsky и др. не обнаружили различий в частоте имплантации и клинической беременности у женщин с миомой по сравнению с женщинами без миомы при подсаживании донорских ооцитов с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Somigliana и др. не наблюдали влияния миом диаметром до 5 см, не деформирующих контур эндометрия, на вероятность наступления беременности. Напротив, обзор 19 исследований, проведенных Sunkara и другими. в 2010 году, показал статистически значимую отрицательную корреляцию между размером интрамуральной миомы без деформации полости матки и уровнем живорождения, а также частотой клинических беременностей и живорождения.

Таким образом, что касается ЭКО, противоречивые данные указывают более чем монокаузальную связь между наличием миомы и успехом ЭКО, в связи с чем исследования в этой области продолжаются до сих пор.

Однако что делать женщинам, которые уже сейчас столкнулись с этой проблемой? С учетом индивидуальных особенностей врачом устанавливается, является ли миома причиной бесплодия. В этом случае необходимо лечение миомы для повышения вероятности успешного результата ЭКО.

Какова тактика ведения пациенток с миомой, планирующих беременность?

Большинство медицинских методов лечения миомы матки препятствуют зачатию, вызывают побочные эффекты при длительном применении и приводят к быстрому возврату симптомов при прекращении терапии. Поэтому медикаментозное лечение миомы у пациенток, пытающихся забеременеть, обычно оказывается безуспешным. Основным методом лечения симптомных миом у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, является миомэктомия.

Миомэктомия как потенциальное хирургическое лечение миомы изучалась во многих исследованиях. В целом, примерно 50% женщин с бесплодием и миомой беременеют после проведения миомэктомии, хотя цифры в разных работах различаются. Независимо от того, выполнялась ли миомэктомия гистероскопическим или абдоминальным доступом, она приводила к увеличению числа беременностей, однако только в случае подслизистых миом результат был статистически значимым.

У пациенток с подслизистой миомой всегда присутствует деформация полости матки. Всем пациенткам с миомой FIGO L0-L1 и в некоторых случаях L2 предлагается проведение гистероскопической миомэктомии для максимизации фертильности, а также для снижения риска кровотечений и самопроизвольных абортов.

Субсерозные миомы, отдаленные от полости матки, не влияют на фертильность и обычно не удаляются перед ЭКО. Однако у пациенток с выраженными симптомами и сниженной фертильностью в случаях, когда гистероскопическая резекция недоступна, предлагается абдоминальная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомным доступом.

Лапароскопическая миомэктомия — это вариант для пациенток с размером матки менее 17 недель или небольшим количеством миоматозных узлов (обычно менее пяти, но важно также учитывать локализацию и размер узлов) при их субсерозном или интрамуральном расположении. Тем не менее зарегистрированы случаи разрыва матки по шву во время беременности, в связи с чем перед лапароскопическим вмешательством хирурги должны обсудить с пациенткой риски и преимущества каждого варианта, а также предоставить информацию об их опыте лапароскопического наложения швов.

Более многочисленные и/или более крупные узлы являются показанием для выполнения лапаротомической миомэктомии, то есть открытого оперативного вмешательства. При должном опыте хирурга миомэктомия — это безопасная процедура даже при очень больших размерах матки.

Необходимость оперативного лечения интрамуральных миом типа L3 по FIGO до сих пор является предметов многочисленных споров. Такие миомы полностью находятся в толще матки и не имеют непосредственного контакта с эндометрием, однако новые исследования показывают, что миомы производят обильный внеклеточный матрикс, в частности цитокины и факторы роста, которые оказывают сильное влияние на прилегающие ткани, в том числе снижают восприимчивость эндометрия к имплантации. В связи с этим, многие специалисты считают, что большие интрамуральные миомы в непосредственной близости от полости эндометрия требуют удаления перед ЭКО.

Показано, что после миомэктомии зачастую достаточно высока скорость образования новой миомы. С другой стороны, недавние роды связаны со снижением риска развития миоматозных узлов. Вследствие этого, лечение миомы в идеале следует проводить как можно ближе к моменту активного ведения беременности.

Всем ли нужно удалять миому?

До сих пор нет доказанных данных, подтверждающих необходимость эмпирического удаления бессимптомных миом и миом с минимальными проявлениями у пациенток перед планированием беременности. Поскольку после миомэктомии остается высоким риск образования нового узла, лишние хирургические вмешательства в отношении этого вида опухолей не приветствуются, так как приводят к рецидивирующему течению и необходимости дополнительных операций непосредственно в период планирования беременности.

Однако для пациентов с размером матки 16 недель или более представляется целесообразным сокращение интервала между попытками самостоятельной беременности до начала полной оценки фертильности и решения вопроса о необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий (через шесть месяцев для пациентов <35 лет и через три месяца для пациентов в возрасте ≥35 лет).