Европейские рекомендации по лечению хронического кашля у детей и взрослых

Определение

Определение хронического кашля менялось с течением времени и до сих пор вызывает разногласия у специалистов. В ранних исследованиях, по аналогии с бронхитом, хроническим считали кашель продолжительностью более трех месяцев. В более поздних рекомендациях для установки этого диагноза при кашле продолжительность симптомов должна была составить восемь недель у взрослых и четыре недели у детей.

С другой стороны, определение хронического кашля лишь на основе длительности может быть затруднительным в случаях, когда кашель не проявляется постоянно. Кашель различной этиологии также может требовать различных критериев постановки диагноза. Таким образом, диагноз хронического кашля должен основываться на клинической оценке специалиста с учетом комплексного обследования, анамнеза и возраста пациента.

Кашель у детей отличается от кашля у взрослых из-за различий в морфологии дыхательных путей, более высокой уязвимости к токсическим воздействиям, менее выраженного кашлевого рефлекса и различий в созревании нервной и иммунной систем у детей в разном возрасте. В связи с этим хронический кашель у детей следует рассматривать как симптом основного заболевания.

Фенотипы хронического кашля у взрослых

1. Астматический кашель и эозинофильный бронхит

Астма — это клинический диагноз, основным объективным маркером которого является эозинофильное воспаление. Выделяют три типа астматического кашля:

• классическая астма — с бронхоконстрикцией и гиперреактивностью бронхов. Проявляется приступами удушья и кашлем. Спирометрия является основным методом диагностики;
• кашлевой вариант астмы — в этом случае кашель является единственным симптомом и регрессирует на фоне приема бронходилататоров;
• эозинофильный бронхит (ЭБ) без бронхоконстрикции или гиперреактивности — также принято относить к группе астмы, так как пациенты реагируют на противоастматическую терапию.

2. Кашель на фоне рефлюкса

У некоторых пациентов с хроническим кашлем обнаруживаются нарушения моторики пищевода. В связи с этим существует предположение, что рефлюкс и нарушение моторики пищевода, возникающие при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) могут способствовать аспирации желудочного содержимого в бронхо-альвеолярное дерево и вызывать хронический кашель. С другой стороны, проблема у таких пациентов может заключаться и в эзофагоглоточном рефлюксе. В этой группе пациентов кашель может иметь нейтрофильный или эозинофильный характер.

3. Синдром постназального затека, или синдром кашля верхних дыхательных путей

Об этом синдроме говорят, если кашель вызван реакцией бронхов на «затекающую» сверху слизь при воспалении верхних дыхательных путей. Однако такой кашель трудно дифференцировать со случаями, когда симптомы верхних дыхательных путей просто отражают общее воспаление дыхательной системы.

4. Ятрогенный кашель

Хронический кашель возникает примерно у 15% пациентов, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Такие препараты, как бисфосфонаты или антагонисты кальциевых каналов, могут усугубить уже существующую рефлюксную болезнь, вызывая усиление кашля. Некоторые глазные капли, такие как латанопрост, могут спускаться по слезному протоку, раздражая глотку.

Хронический кашель у детей

Хронический кашель, с точки зрения различной этиологии и патогенеза, у детей отличается от кашля у взрослых и все чаще определяется как кашель, который длится более четырех недель. Независимо от выраженности клинической картины и возраста, дети с хроническим кашлем должны быть тщательно обследованы с использованием специальных протоколов для детей.

Наиболее частыми причинами кашля у детей являются инфекции и врожденные аномалии. Поэтому первоначальная оценка хронического кашля у детей включает подробный анамнез и тщательное физическое обследование для выявления возможных конкретных причин, связанных с основным заболеванием. Внезапное начало и непрерывный характер кашля могут указывать на аспирацию инородного тела и требуют бронхоскопии. Другим важным признаком является наличие мокроты, которую необходимо собрать для посева. Сухой кашель, в свою очередь, может указывать на воздействие газообразных внешних раздражителей (например, пассивное курение, вдыхание продуктов горения или выхлопных газов).

У детей также может встречаться психогенный (привычный, тиковый) кашель (его также называют «нервным»). Для его диагностики необходимо исключить все возможные органические причины симптомов.

Хронический рефрактерный кашель

Такой кашель не имеет под собой органической причины и невосприимчив к стандартному лечению. В эту же группу входит психогенный кашель у взрослых, который еще иногда называют невротическим или нервным кашлем. Успешные испытания препаратов с нейромодулирующим действием, таких как опиаты, габапентин и антагонисты P2X3, позволяют предположить, что вероятнее всего в основе этого состояния лежит аберрантная нейрофизиология.

Хронический кашель при других заболеваниях

Большинство хронических респираторных заболеваний связано с кашлем. При раке легких, муковисцидозе и хроническом бронхите триггером является механическая деформация просвета дыхательных путей. При большинстве других патологических процессов в легких кашель появляется вследствие гиперчувствительности бронхов при воспалении и повреждении клеток.

Хронический кашель, табак и никотин

Общеизвестным является факт, что длительное курение приводит к развитию хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), основным клиническим проявлением которой является кашель. Однако многочисленные исследования показали, что никотин подавляет кашлевой рефлекс в легких, в том числе при использовании электронных сигарет. С этим связан тот факт, что люди, бросающие курить, страдают от усиления кашлевого рефлекса, и это может стать значимой преградой на пути отказа от курения.

Диагностика хронического кашля у взрослых

После тщательного сбора анамнеза, включающего признаки эозинофилии и ГЭРБ, а также принимаемые медикаменты, обязательным является выполнение спирометрии и рентгенографии органов грудной клетки.

Проведение компьютерной томографии не входит в рутинное обследование пациента с кашлем при отсутствии изменений на рентгенограмме. Однако это обследование может быть назначено врачом в индивидуальном порядке при наличии факторов риска или подозрении на какое-либо заболевание, не проявляющееся на обычном рентгене.

Дальнейшая диагностическая стратегия строится в зависимости от результатов рутинных методов. Может потребоваться дополнительное обследование для исключения астмы, эозинофильного бронхита, рефлюкса и нарушения моторики пищевода, а также риносинусита.

При диагностике астмы главной целью является обнаружение эозинофильного воспаления. Наиболее точным показателем считают эозинофилию мокроты (>3% эозинофилов), однако более доступным методом является измерение выдыхаемого оксида азота, которое, однако, по некоторым данным, обладает невысокой специфичностью (0,85). Эозинофилия крови является простым и легкодоступным показателем, но характеризуется суточной и сезонной изменчивостью, поэтому необходимо провести несколько тестов в динамике. Количество эозинофилов в крови, превышающее 0,3 клетки/мкл, может указывать на эозинофильное воспаление дыхательных путей.

При отсутствии пептических симптомов у пациента 24-часовой мониторинг pH для исследования ГЭРБ бесполезен. Невысокой чувствительностью обладает рентгеноскопия с барием. Наиболее точную информацию о локализации и механизме нарушения моторики у большинства пациентов дает манометрия пищевода с высоким разрешением.

При наличии симптомов верхних дыхательных путей может проводиться риноскопия и ларингоскопия, а также компьютерная томография придаточных пазух носа. Тем не менее, эти исследования не являются необходимыми для рутинной диагностики при отсутствии жалоб.

Лечение хронического кашля

К сожалению, даже после тщательной клинической оценки может оказаться невозможным определить, какой из вышеперечисленных механизмов с наибольшей вероятностью лежит в основе хронического кашля пациента. Люди могут по-разному реагировать на различные методы лечения. Авторы Европейских рекомендаций по лечению хронического кашля считают предпочтительным проводить последовательные терапевтические испытания каждого агента по очереди, меняя терапию в случае отсутствия эффекта. Продолжительность ожидания терапевтического эффекта зависит от препарата. Ответ на морфин наступает в течение одной недели. Развитие эффекта ингаляционных глюкокортикостероидов может занять месяц. По мнению экспертов, в случае успешности лечения его можно продолжать в течение нескольких месяцев.

Противоастматические препараты

Несколько гетерогенных рандомизированных контролируемых исследований показали противоречивые результаты относительно использования ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС). В актуальных клинических рекомендациях по лечению астмы (GINA 2019) рекомендуется лечение низкими дозами иГКС в качестве поддерживающей терапии. Однако эффективность этого лечения при астматическом кашле до сих пор не доказана, поэтому эксперты предлагают краткосрочное лечение иГКС (2–4 недели) у взрослых пациентов с хроническим кашлем и у детей с хроническим сухим кашлем (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

В большинстве опубликованных исследований использование антилейкотриенов у взрослых с кашлевой формой астмы выявило значительные преимущества по сравнению с плацебо. Однако данные об уровне эффективности и выраженности побочных эффектов разнятся, поэтому эксперты предлагают краткосрочное применение антилейкотриенов (2–4 недели) у взрослых пациентов с хроническим кашлем, особенно с астматическим (условная рекомендация, доказательства низкого качества). Использование этой группы препаратов у детей не показано.

Одно исследование использования комбинированной терапии у пациентов с ХОБЛ показало значительное улучшение степени тяжести кашля при применении комбинации 50 мкг салметерола и 500 мкг флутиказона два раза в день по сравнению с монотерапией одним из двух препаратов.

Эксперты предлагают краткосрочное применение (2–4 недели) комбинации иГКС и бронходилататора длительного действия у взрослых с хроническим кашлем и фиксированной обструкцией дыхательных путей (условная рекомендация, доказательства среднего качества).

Гастропротекторные средства

Различные исследователи не обнаружили никакой пользы при использовании гастропротекторов у взрослых без признаков ГЭРБ и лишь незначительный эффект у взрослых, страдающих от кислотного рефлюкса.

Таким образом, рутинное назначение ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых рецепторов 2 типа у пациентов с хроническим кашлем не рекомендуется (условная рекомендация, доказательства низкого качества). В настоящее время в литературе недостаточно доказательств, чтобы дать конкретные рекомендации по применению гастропротекторов у детей.

Протинетики

До настоящего момента не проведено ни одно РКИ относительно эффективности таких прокинетиков, как баклофен, метоклопрамид или домперидон, у пациентов с хроническим кашлем. Тем не менее, опубликовано несколько РКИ эффективности макролидов, также обладающих прокинетической активностью с противоречивыми результатами.

В настоящее время недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать рутинное использование терапии макролидами при хроническом кашле. При лечении хронического бронхита, резистентного к другим видам терапии, можно рассмотреть возможность применения макролидов в течение одного месяца с учетом местных рекомендаций по применению антимикробных препаратов (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

Нейромодуляторы

Рефрактерный хронический кашель часто имеет невротическую (психогенную) природу. В литературе есть небольшое количество исследований, направленных на то, как лечить нервный кашель (и другие виды рефрактерного кашля).

Опубликовано одно РКИ, показавшее значительное улучшение качества жизни у пациентов, принимавших морфин. Однако отмечались частые побочные эффекты в виде сонливости и констипации. Тем не менее, эксперты рекомендуют использование низких доз перорального морфина с медленным высвобождением (5-10 мг два раза в день) у взрослых пациентов с рефрактерным хроническим кашлем (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).

В некоторых РКИ зафиксирован положительный эффект габапентина и прегабалина у взрослых пациентов с хроническим кашлем, однако основной эффект этих препаратов обусловлен скорее изменением восприятия кашля, а не снижением его частоты. Кроме того, частые побочные эффекты в виде головокружения, усталости, тошноты и когнитивных изменений, а также синдром отмены ограничивают применения этой группы медикаментов.

Эксперты предлагают рассмотреть назначение габапентина или прегабалина у взрослых с хроническим рефрактерным кашлем (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

Нейромодуляторы кашля, такие как опиоиды, габапентин или прегабалин, не используются у детей из-за нежелательных явлений, возможной токсичности и отсутствия клинических испытаний.

Нефармакологические подходы к лечению кашля

Опубликованы данные двух РКИ, в которых изучалось влияние физиотерапии и логотерапии, направленной на улучшение контроля кашля, у пациентов с рефрактерным хроническим кашлем. Участники отмечали субъективное улучшение качества жизни длительностью до трех месяцев.

Нефармакологические методы лечения могут значительно помогать лечить нервный кашель у взрослых и, по всей вероятности, у детей. Эта область является многообещающей, но для эффективного практического применения требует проведения множества дополнительных испытаний, в том числе с участием детей.

Эксперты предлагают использование противокашлевой терапии у взрослых пациентов с хроническим кашлем (условная рекомендация, доказательства среднего качества).

Антибиотики у детей с хроническим влажным кашлем

Одно РКИ продемонстрировало пользу при использовании амоксициллина клавуланата в терапевтической дозе в течение двух недель у детей с хроническим кашлем и отсутствием изменений на рентгенограмме и по данным спирометрии.

Таким образом, у детей с хроническим влажным кашлем возможна пробная терапия антибиотиками даже при отсутствии настораживающих симптомов и изменений на рентгенографии грудной клетки и по данным спирометрии (условная рекомендация, доказательства низкого качества).

Будущие направления в лечении хронического кашля

В действительности необходимо еще множество исследований для определения четких критериев хронического кашля и решения вопроса о его выделении в качестве отдельной нозологической единицы у взрослых пациентов. Большие вопросы вызывает также патофизиология кашля и вклад тех или иных механизмов в его формирование. И, наконец, требуется масштабный поиск новых возможных мишеней фармакотерапии хронического кашля для его снижения на разных уровнях взаимодействия центральной и периферической нервной системы.