Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Холецистэктомия — одна из самых распространенных хирургических операций, стандарт лечения симптоматической желчнокаменной болезни (ЖКБ). Примерно у 1/3 пациентов, перенесших холецистэктомию, развиваются рекуррентные или постоянные абдоминальные боли на протяжении от нескольких недель до нескольких лет после хирургического вмешательства.

Чаще всего симптомы довольно мягкие и нестойкие, но у 2–5% пациентов возникают регулярные изнурительные боли. Это состояние называют постхолецистэктомическим синдромом. Он охватывает целый ряд заболеваний: экстрабилиарных (гастроэзофагеальный рефлюкс, гастрит, гастропарез, синдром раздраженного кишечника), органических билиарных (холедохолитиаз, хронический панкреатит, холангиокарцинома, рак поджелудочной железы) и функциональных патологий желчевыводящих путей (висцеральная гиперчувствительность, билиарный микролитиаз, дисфункция сфинктера Одди). Дисфункция сфинктера Одди считается наиболее частым проявлением постхолецистэктомического синдрома после экстрабилиарных расстройств и билиарной обструкции. Хотя по некоторым оценкам, заболеваемость составляет менее 1% от всех случаев холецистэктомии, до 14% случаев боли у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом приходится именно на дисфункцию сфинктера Одди.

Чем обусловлено развитие болевого синдрома у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии? 

Патогенез остается малоизученным. Сегодня рассматриваются две гипотезы. Согласно первой, дисфункция сфинктера Одди вызвана его стенозом, являющимся следствием структурной аномалии в результате воспаления и рубцевания сфинктера. Второе предположение основано на развитии функциональной аномалии сфинктера после холецистэктомии, приводящей к периодической обструкции.

Geenen and Hogan предложили классификацию дисфункции сфинктера Одди (ДСО) в зависимости от наличия объективных признаков обструкции желчных путей. Согласно ей, все случаи ДСО можно разделить на три категории. При ДСО I типа возникает стеноз сфинктера Одди. В таких случаях могут присутствовать объективные признаки обструкции желчевыводящих путей: повышение печеночных ферментов, расширение общего желчного протока. При ДСО II типа в основе патологии может лежать как структурная обструкция сфинктера Одди, так и нарушение его моторики. А вот пациенты с ДСО III типа, по всей видимости, имеют истинную функциональную боль, природа которая может быть связана с дискинезией сфинктера Одди или диффузным нарушением моторики гладких мышц.

Как проявляется дисфункция сфинктера Одди у пациентов после холецистэктомии?

Возможно, самая большая проблема, связанная с оценкой постхолецистэктомического синдрома, обусловлена субъективным характером основного тревожного симптома — боли. Она может быть вызвана повышением внутрипротокового билиарного давления вследствие спазма сфинктера Одди. Как правило, болевой синдром возникает примерно через 10–15 минут после повышения давления в желчных протоках.

Согласно Римскому консенсусу IV, боль в желчных путях носит непрерывный или устойчивый с определенными вариациями характер. Она достигает пика в течение от нескольких минут до часа после манифестации и может продолжаться несколько часов. Боль локализуется в правом подреберье и соответствует ряду критериев:

• эпизоды продолжительностью 30 минут и более;
• симптомы, возникающие один или несколько раз за последние 12 месяцев;
• постоянная боль, мешающая повседневной деятельности и требующая консультации с врачом;
• отсутствие признаков структурных аномалий, объясняющих эти симптомы.

У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, перенесших холецистэктомию, болевой синдром, как правило, хронический, позиционный, по всей вероятности, связанный с отеком капсулы печени.

Эффективна ли сфинктеротомия у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди?

Ведение пациентов с постхолецистэктомической болью функционального происхождения представляет определенную проблему. В 2002 году на конференции Национальных институтов здравоохранения было рекомендовано, чтобы пациентам с подозрением на ДСО II и III типов выполняли манометрию сфинктера с целью определить внутрипротоковое билиарное давление. Предполагалось, что при повышенных показателях во главу терапевтической стратегии можно ставить сфинктеротомию. Однако результаты манометрии на самом деле не прогнозируют исходы этой операции. Более того, по некоторым данным, сфинктеротомия вовсе не снижает болевой синдром при постхолецистэктомическом синдроме. Результаты проспективного исследования Wehrmann et al. показали, что только 8% пациентов с ДСО III типа имели устойчивое клиническое улучшение через 2,5 года после проведения сфинктеротомии по сравнению с 60% пациентов с ДСО II типа. Основываясь на этих результатах, можно утверждать, что и необходимость в манометрии, сопряженной с процедурными рисками, у пациентов с ДСО III, как и целесообразность сфинктеротомии остается сомнительной. 

Какие препараты показаны пациентам с ФБРСО?

Медикаментозная терапия направлена на регуляцию моторной функции сфинктерного аппарата билиарного тракта, обеспечение нормального желчеоттока, коррекцию билиарной недостаточности, уменьшение выраженности воспаления.

На тонус сфинктерного аппарата оказывает влияние ряд препаратов, в частности, нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Однако их использование ограничено наличием побочных кардиоваскулярных эффектов. Широко применяются миотропные спазмолитики, прокинетики. В схему терапии также целесообразно включать гепатопротекторы, проявляющие желчегонный, противовоспалительный эффект, такие как Фосфоглив^® УРСО. Он содержит комбинацию урсодезоксихолевой и глицирризиновой кислот. Первая оказывает желчегонное действие, снижает литогенность желчи, вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции. Вторая уменьшает воспаление, проявляет псевдокортикостероидный и антифибротический эффект. 

Благодаря комбинированному составу Фосфоглив^® УРСО комплексно воздействует на процессы, приводящие к развитию билиарной боли, при этом профиль безопасности и переносимость препарата сопоставима с монопрепаратами УДХК. Кроме того, наличие в составе Фосфоглив^® УРСО двух активных веществ обеспечивает возможность синергизма в отношении холеретического действия, что может служить теоретическим основанием для включения препарата в состав комплексной терапии пациентам с ФБРСО. Активность этой комбинации при данной нозологии подтверждена и в исследовании, проведенном на базе гастроэнтерологического центра «Эксперт» (Санкт-Петербург): доказано, что препарат купировал билиарную боль, уменьшал выраженность цитолитического синдрома, снижал размер холедоха.