Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

  • Хирурги
Дисфункция сфинктера Одди на фоне постхолецистэктомического синдрома может иметь различный патогенез и формы. Особый интерес представляет функциональное расстройство, не связанное с органической патологией. Мы постарались найти ответы на самые интересные вопросы о функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди (ФБРСО) после холецистэктомии.

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Холецистэктомия — одна из самых распространенных хирургических операций, стандарт лечения симптоматической желчнокаменной болезни (ЖКБ). Примерно у 1/3 пациентов, перенесших холецистэктомию, развиваются рекуррентные или постоянные абдоминальные боли на протяжении от нескольких недель до нескольких лет после хирургического вмешательства.

Чаще всего симптомы довольно мягкие и нестойкие, но у 2–5% пациентов возникают регулярные изнурительные боли. Это состояние называют постхолецистэктомическим синдромом. Он охватывает целый ряд заболеваний: экстрабилиарных (гастроэзофагеальный рефлюкс, гастрит, гастропарез, синдром раздраженного кишечника), органических билиарных (холедохолитиаз, хронический панкреатит, холангиокарцинома, рак поджелудочной железы) и функциональных патологий желчевыводящих путей (висцеральная гиперчувствительность, билиарный микролитиаз, дисфункция сфинктера Одди). Дисфункция сфинктера Одди считается наиболее частым проявлением постхолецистэктомического синдрома после экстрабилиарных расстройств и билиарной обструкции. Хотя по некоторым оценкам, заболеваемость составляет менее 1% от всех случаев холецистэктомии, до 14% случаев боли у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом приходится именно на дисфункцию сфинктера Одди.

Чем обусловлено развитие болевого синдрома у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии? 

Чем обусловлено развитие болевого синдрома у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии? 

Патогенез остается малоизученным. Сегодня рассматриваются две гипотезы. Согласно первой, дисфункция сфинктера Одди вызвана его стенозом, являющимся следствием структурной аномалии в результате воспаления и рубцевания сфинктера. Второе предположение основано на развитии функциональной аномалии сфинктера после холецистэктомии, приводящей к периодической обструкции.

Geenen and Hogan предложили классификацию дисфункции сфинктера Одди (ДСО) в зависимости от наличия объективных признаков обструкции желчных путей. Согласно ей, все случаи ДСО можно разделить на три категории. При ДСО I типа возникает стеноз сфинктера Одди. В таких случаях могут присутствовать объективные признаки обструкции желчевыводящих путей: повышение печеночных ферментов, расширение общего желчного протока. При ДСО II типа в основе патологии может лежать как структурная обструкция сфинктера Одди, так и нарушение его моторики. А вот пациенты с ДСО III типа, по всей видимости, имеют истинную функциональную боль, природа которая может быть связана с дискинезией сфинктера Одди или диффузным нарушением моторики гладких мышц.

Как проявляется дисфункция сфинктера Одди у пациентов после холецистэктомии?

Как проявляется дисфункция сфинктера Одди у пациентов после холецистэктомии?

Возможно, самая большая проблема, связанная с оценкой постхолецистэктомического синдрома, обусловлена субъективным характером основного тревожного симптома — боли. Она может быть вызвана повышением внутрипротокового билиарного давления вследствие спазма сфинктера Одди. Как правило, болевой синдром возникает примерно через 10–15 минут после повышения давления в желчных протоках.

Согласно Римскому консенсусу IV, боль в желчных путях носит непрерывный или устойчивый с определенными вариациями характер. Она достигает пика в течение от нескольких минут до часа после манифестации и может продолжаться несколько часов. Боль локализуется в правом подреберье и соответствует ряду критериев:

  • эпизоды продолжительностью 30 минут и более;
  • симптомы, возникающие один или несколько раз за последние 12 месяцев;
  • постоянная боль, мешающая повседневной деятельности и требующая консультации с врачом;
  • отсутствие признаков структурных аномалий, объясняющих эти симптомы.

У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, перенесших холецистэктомию, болевой синдром, как правило, хронический, позиционный, по всей вероятности, связанный с отеком капсулы печени.

Эффективна ли сфинктеротомия у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди?

Эффективна ли сфинктеротомия у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди?

Ведение пациентов с постхолецистэктомической болью функционального происхождения представляет определенную проблему. В 2002 году на конференции Национальных институтов здравоохранения было рекомендовано, чтобы пациентам с подозрением на ДСО II и III типов выполняли манометрию сфинктера с целью определить внутрипротоковое билиарное давление. Предполагалось, что при повышенных показателях во главу терапевтической стратегии можно ставить сфинктеротомию. Однако результаты манометрии на самом деле не прогнозируют исходы этой операции. Более того, по некоторым данным, сфинктеротомия вовсе не снижает болевой синдром при постхолецистэктомическом синдроме. Результаты проспективного исследования Wehrmann et al. показали, что только 8% пациентов с ДСО III типа имели устойчивое клиническое улучшение через 2,5 года после проведения сфинктеротомии по сравнению с 60% пациентов с ДСО II типа. Основываясь на этих результатах, можно утверждать, что и необходимость в манометрии, сопряженной с процедурными рисками, у пациентов с ДСО III, как и целесообразность сфинктеротомии остается сомнительной. 

Какие препараты показаны пациентам с ФБРСО?

Какие препараты показаны пациентам с ФБРСО?

Медикаментозная терапия направлена на регуляцию моторной функции сфинктерного аппарата билиарного тракта, обеспечение нормального желчеоттока, коррекцию билиарной недостаточности, уменьшение выраженности воспаления.

На тонус сфинктерного аппарата оказывает влияние ряд препаратов, в частности, нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Однако их использование ограничено наличием побочных кардиоваскулярных эффектов. Широко применяются миотропные спазмолитики, прокинетики. В схему терапии также целесообразно включать гепатопротекторы, проявляющие желчегонный, противовоспалительный эффект, такие как Фосфоглив® УРСО. Он содержит комбинацию урсодезоксихолевой и глицирризиновой кислот. Первая оказывает желчегонное действие, снижает литогенность желчи, вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции. Вторая уменьшает воспаление, проявляет псевдокортикостероидный и антифибротический эффект. 

Благодаря комбинированному составу Фосфоглив® УРСО комплексно воздействует на процессы, приводящие к развитию билиарной боли, при этом профиль безопасности и переносимость препарата сопоставима с монопрепаратами УДХК. Кроме того, наличие в составе Фосфоглив® УРСО двух активных веществ обеспечивает возможность синергизма в отношении холеретического действия, что может служить теоретическим основанием для включения препарата в состав комплексной терапии пациентам с ФБРСО. Активность этой комбинации при данной нозологии подтверждена и в исследовании, проведенном на базе гастроэнтерологического центра «Эксперт» (Санкт-Петербург): доказано, что препарат купировал билиарную боль, уменьшал выраженность цитолитического синдрома, снижал размер холедоха.

 
В статье использованы следующие материалы:
 
1. 
Lasson A. The post-cholecystectomy syndrome: diagnostic and therapeutic strategy // Scand J Gastroenterol.1987; 22: 897-902.
 
2. 
Bodvall B. The post cholecystectomy syndrome // Clin Gastroenterol 1973; 2: 102-26.
 
3. 
Bar‐Meir S. et al. Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients //Hepatology. 1984; 4 (2): 328-330.
 
4. 
Bistritz L., Bain V. G. Sphincter of Oddi dysfunction: managing the patient with chronic biliary pain //World Journal of Gastroenterology: WJG. 2006; 12 (24): 3793.
 
5. 
Kung R. D. et al. The postcholecystectomy syndrome: a review of etiology and current approaches to management //Gastroenterology Insights. 2012; 4. (1): 1-6.
 
6. 
Tarnasky P. R. Post-cholecystectomy syndrome and sphincter of Oddi dysfunction: past, present and future //Expert review of gastroenterology & hepatology. 2016; 10 (12):1359-1372.
 
7. 
Cotton P. B. et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial //Jama. 2014; 311 ( 20): 2101-2109.
 
8. 
Wehrmann T, Wiemer K, Lembcke B, Caspary WF, Jung M. Do patients with sphincter of Oddi dysfunction benefit from endoscopic sphincterotomy A 5-year prospective trial //Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8: 251–256.
 
9. 
Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2018. Т. 28. № 3. С. 63-80.
 
10. 
Мехтиев С.Н. и др. Возможности комбинированной терапии у пациентов с функциональным билиарным расстройством сфинктера Одди //Медицинский совет, 2021. № 5. С. 102-110.

Вам может быть интересно

Желчнокаменная болезнь: алгоритм терапии и возможные точки оптимизации

Актуальное

По статистике, при сохранении современных темпов роста желчнокаменной болезни (ЖКБ) к 2050 году ей будут страдать 20% населения планеты. Поэтому вопросы ее лечения остаются актуальными в практике клинического врача.

Читать статью

Билиарный континуум: путь от дискинезии до желчнокаменной болезни

Актуальное

Дискинезия желчных путей (ЖП) – распространённая патология, причем в последние годы отмечается заметная тенденция к росту заболеваемости.

Читать статью

Нарушения работы билиарного тракта – основная причина ПХЭС

Актуальное

Успешность коррекции постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) во многом зависит от своевременной диагностики, а также четкого выявления этиологических факторов расстройства, среди которых лидируют нарушения работы билиарного тракта.

Читать статью

Билиарный сладж: возможности повышения эффективности терапии

Актуальное

Одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), развивается постепенно. При этом начальные ее стадии, прежде всего билиарный сладж, хорошо поддаются терапии, что открывает возможности эффективной профилактики.

Читать статью

Тиреотоксическая маска билиарной патологии

Актуальное

В клинической практике врачу-гинекологу нередко приходится сталкиваться с симптомами, типичными для тиреотоксикоза.

Читать статью

Острый холангит: от симптомов – к успешной терапии

Актуальное

Холангит – самое частое проявление холедохолитиаза, его тяжесть может варьироваться от легкой до опасной для жизни. Рассмотрим клинические особенности, диагностику и лечения этого заболевания.

Читать статью

Терапия функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии

Актуальное

Только в России каждый год проводится от 250 до 300 тысяч холецистэктомий – одного из основных методов лечения желчнокаменной болезни, которая регистрируется у 10–15% популяции.

Читать статью

Распространенные и редкие причины холестаза

Актуальное

Различные патологические процессы в печени могут сопровождаться уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения – синдромом холестаза.

Читать статью

“Маски” билиарной патологии: от кардиальной к тиреотоксической

Актуальное

Течение заболеваний желчевыводящей системы далеко не всегда имеет классическую клиническую картину.

Читать статью

Какие существуют фенотипы астмы и как они могут повлиять на диагностику и терапию

Ликбез

Авдеев С., Ненашева Н. и другие врачи обнаружили, что часто пациентов с бронхиальной астмой можно условно разделить на несколько групп.

Читать статью

Лейкозы и маски, под которыми они могут протекать

Актуальное

Лейкозы — это тяжелые гематологические заболевания, которые могут возникать у людей различных возрастов.

Читать статью

Холестатические лекарственные поражения печени

Актуальное

Гепатотоксичность лекарств — частая причина повреждения печени. Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10 % от всех побочных реакций при приеме фармакологических препаратов.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять