Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди

Дисфункция сфинктера Одди на фоне постхолецистэктомического синдрома может иметь различный патогенез и формы. Особый интерес представляет функциональное расстройство, не связанное с органической патологией. Мы постарались найти ответы на самые интересные вопросы о функциональном билиарном расстройстве сфинктера Одди (ФБРСО) после холецистэктомии.

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Холецистэктомия — одна из самых распространенных хирургических операций, стандарт лечения симптоматической желчнокаменной болезни (ЖКБ). Примерно у 1/3 пациентов, перенесших холецистэктомию, развиваются рекуррентные или постоянные абдоминальные боли на протяжении от нескольких недель до нескольких лет после хирургического вмешательства.

Чаще всего симптомы довольно мягкие и нестойкие, но у 2–5% пациентов возникают регулярные изнурительные боли. Это состояние называют постхолецистэктомическим синдромом. Он охватывает целый ряд заболеваний: экстрабилиарных (гастроэзофагеальный рефлюкс, гастрит, гастропарез, синдром раздраженного кишечника), органических билиарных (холедохолитиаз, хронический панкреатит, холангиокарцинома, рак поджелудочной железы) и функциональных патологий желчевыводящих путей (висцеральная гиперчувствительность, билиарный микролитиаз, дисфункция сфинктера Одди). Дисфункция сфинктера Одди считается наиболее частым проявлением постхолецистэктомического синдрома после экстрабилиарных расстройств и билиарной обструкции. Хотя по некоторым оценкам, заболеваемость составляет менее 1% от всех случаев холецистэктомии, до 14% случаев боли у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом приходится именно на дисфункцию сфинктера Одди.

Чем обусловлено развитие болевого синдрома у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии? 

Чем обусловлено развитие болевого синдрома у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди после холецистэктомии? 

Патогенез остается малоизученным. Сегодня рассматриваются две гипотезы. Согласно первой, дисфункция сфинктера Одди вызвана его стенозом, являющимся следствием структурной аномалии в результате воспаления и рубцевания сфинктера. Второе предположение основано на развитии функциональной аномалии сфинктера после холецистэктомии, приводящей к периодической обструкции.

Geenen and Hogan предложили классификацию дисфункции сфинктера Одди (ДСО) в зависимости от наличия объективных признаков обструкции желчных путей. Согласно ей, все случаи ДСО можно разделить на три категории. При ДСО I типа возникает стеноз сфинктера Одди. В таких случаях могут присутствовать объективные признаки обструкции желчевыводящих путей: повышение печеночных ферментов, расширение общего желчного протока. При ДСО II типа в основе патологии может лежать как структурная обструкция сфинктера Одди, так и нарушение его моторики. А вот пациенты с ДСО III типа, по всей видимости, имеют истинную функциональную боль, природа которая может быть связана с дискинезией сфинктера Одди или диффузным нарушением моторики гладких мышц.

Как проявляется дисфункция сфинктера Одди у пациентов после холецистэктомии?

Как проявляется дисфункция сфинктера Одди у пациентов после холецистэктомии?

Возможно, самая большая проблема, связанная с оценкой постхолецистэктомического синдрома, обусловлена субъективным характером основного тревожного симптома — боли. Она может быть вызвана повышением внутрипротокового билиарного давления вследствие спазма сфинктера Одди. Как правило, болевой синдром возникает примерно через 10–15 минут после повышения давления в желчных протоках.

Согласно Римскому консенсусу IV, боль в желчных путях носит непрерывный или устойчивый с определенными вариациями характер. Она достигает пика в течение от нескольких минут до часа после манифестации и может продолжаться несколько часов. Боль локализуется в правом подреберье и соответствует ряду критериев:

  • эпизоды продолжительностью 30 минут и более;
  • симптомы, возникающие один или несколько раз за последние 12 месяцев;
  • постоянная боль, мешающая повседневной деятельности и требующая консультации с врачом;
  • отсутствие признаков структурных аномалий, объясняющих эти симптомы.

У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, перенесших холецистэктомию, болевой синдром, как правило, хронический, позиционный, по всей вероятности, связанный с отеком капсулы печени.

Эффективна ли сфинктеротомия у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди?

Эффективна ли сфинктеротомия у пациентов с дисфункцией сфинктера Одди?

Ведение пациентов с постхолецистэктомической болью функционального происхождения представляет определенную проблему. В 2002 году на конференции Национальных институтов здравоохранения было рекомендовано, чтобы пациентам с подозрением на ДСО II и III типов выполняли манометрию сфинктера с целью определить внутрипротоковое билиарное давление. Предполагалось, что при повышенных показателях во главу терапевтической стратегии можно ставить сфинктеротомию. Однако результаты манометрии на самом деле не прогнозируют исходы этой операции. Более того, по некоторым данным, сфинктеротомия вовсе не снижает болевой синдром при постхолецистэктомическом синдроме. Результаты проспективного исследования Wehrmann et al. показали, что только 8% пациентов с ДСО III типа имели устойчивое клиническое улучшение через 2,5 года после проведения сфинктеротомии по сравнению с 60% пациентов с ДСО II типа. Основываясь на этих результатах, можно утверждать, что и необходимость в манометрии, сопряженной с процедурными рисками, у пациентов с ДСО III, как и целесообразность сфинктеротомии остается сомнительной. 

Какие препараты показаны пациентам с ФБРСО?

Какие препараты показаны пациентам с ФБРСО?

Медикаментозная терапия направлена на регуляцию моторной функции сфинктерного аппарата билиарного тракта, обеспечение нормального желчеоттока, коррекцию билиарной недостаточности, уменьшение выраженности воспаления.

На тонус сфинктерного аппарата оказывает влияние ряд препаратов, в частности, нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Однако их использование ограничено наличием побочных кардиоваскулярных эффектов. Широко применяются миотропные спазмолитики, прокинетики. В схему терапии также целесообразно включать гепатопротекторы, проявляющие желчегонный, противовоспалительный эффект, такие как Фосфоглив® УРСО. Он содержит комбинацию урсодезоксихолевой и глицирризиновой кислот. Первая оказывает желчегонное действие, снижает литогенность желчи, вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции. Вторая уменьшает воспаление, проявляет псевдокортикостероидный и антифибротический эффект. 

Благодаря комбинированному составу Фосфоглив® УРСО комплексно воздействует на процессы, приводящие к развитию билиарной боли, при этом профиль безопасности и переносимость препарата сопоставима с монопрепаратами УДХК. Кроме того, наличие в составе Фосфоглив® УРСО двух активных веществ обеспечивает возможность синергизма в отношении холеретического действия, что может служить теоретическим основанием для включения препарата в состав комплексной терапии пациентам с ФБРСО. Активность этой комбинации при данной нозологии подтверждена и в исследовании, проведенном на базе гастроэнтерологического центра «Эксперт» (Санкт-Петербург): доказано, что препарат купировал билиарную боль, уменьшал выраженность цитолитического синдрома, снижал размер холедоха.

 
В статье использованы следующие материалы:
 
1. 
Lasson A. The post-cholecystectomy syndrome: diagnostic and therapeutic strategy // Scand J Gastroenterol.1987; 22: 897-902.
 
2. 
Bodvall B. The post cholecystectomy syndrome // Clin Gastroenterol 1973; 2: 102-26.
 
3. 
Bar‐Meir S. et al. Frequency of papillary dysfunction among cholecystectomized patients //Hepatology. 1984; 4 (2): 328-330.
 
4. 
Bistritz L., Bain V. G. Sphincter of Oddi dysfunction: managing the patient with chronic biliary pain //World Journal of Gastroenterology: WJG. 2006; 12 (24): 3793.
 
5. 
Kung R. D. et al. The postcholecystectomy syndrome: a review of etiology and current approaches to management //Gastroenterology Insights. 2012; 4. (1): 1-6.
 
6. 
Tarnasky P. R. Post-cholecystectomy syndrome and sphincter of Oddi dysfunction: past, present and future //Expert review of gastroenterology & hepatology. 2016; 10 (12):1359-1372.
 
7. 
Cotton P. B. et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial //Jama. 2014; 311 ( 20): 2101-2109.
 
8. 
Wehrmann T, Wiemer K, Lembcke B, Caspary WF, Jung M. Do patients with sphincter of Oddi dysfunction benefit from endoscopic sphincterotomy A 5-year prospective trial //Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; 8: 251–256.
 
9. 
Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2018. Т. 28. № 3. С. 63-80.
 
10. 
Мехтиев С.Н. и др. Возможности комбинированной терапии у пациентов с функциональным билиарным расстройством сфинктера Одди //Медицинский совет, 2021. № 5. С. 102-110.

Вам может быть интересно

Тиреотоксическая маска билиарной патологии

Актуальное

В клинической практике врачу-гинекологу нередко приходится сталкиваться с симптомами, типичными для тиреотоксикоза.

Читать статью

“Маски” билиарной патологии: от кардиальной к тиреотоксической

Актуальное

Течение заболеваний желчевыводящей системы далеко не всегда имеет классическую клиническую картину.

Читать статью

Терапия функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии

Актуальное

Только в России каждый год проводится от 250 до 300 тысяч холецистэктомий – одного из основных методов лечения желчнокаменной болезни, которая регистрируется у 10–15% популяции.

Читать статью

Билиарный континуум: путь от дискинезии до желчнокаменной болезни

Актуальное

Дискинезия желчных путей (ЖП) – распространённая патология, причем в последние годы отмечается заметная тенденция к росту заболеваемости.

Читать статью

Распространенные и редкие причины холестаза

Актуальное

Различные патологические процессы в печени могут сопровождаться уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения ее образования, экскреции и/или выведения – синдромом холестаза.

Читать статью

Гепатотоксичность в дерматологии. Какие препараты чаще других вызывают повреждения печени

Ликбез

Многие лекарственные средства, которые используются в дерматологии, могут оказывать негативное влияние на функции печени.

Читать статью

Роль педиатра в контроле за жилищными условиями

Будни врача

Как педиатр может повлиять на жилищные условия ребенка? Результаты исследования, проведенного в 3 больницах Нью-Йорка.

Читать статью

Редкие хронические заболевания

Будни врача

Существует около 8 тысяч редких заболеваний, которые требуют дорогостоящего и трудоемкого лечения. В этом слайдшоу мы собрали важную и актуальную информацию об орфанных заболеваниях, которая пригодится в вашей практике.

Читать статью

Выдающиеся соотечественники: Сергей Петрович Боткин

Ликбез

Имя Сергея Петровича Боткина постоянно на слуху. Болезни, больницы, улицы и даже модель самолета названы в его честь. Но далеко не все знают, что сделал наш известный соотечественник для отечественной медицины.

Читать статью

О вреде ультраобработанной пищи

Переводы

В ходе долгосрочного наблюдения выявлена взаимосвязь употребления ультраобработанной пищи и сердечно-сосудистой смертности.

Читать статью

Ведение пациентов с гиперхолестеринемией

Ликбез

Диагностика гиперхолестеринемии и выбор терапии в три шага. Быстро и удобно для врача, без лишних диагностических процедур для пациента.

Читать статью

GINA 2020. Что изменилось по сравнению с предыдущими изданиями

Актуальное

В апреле 2020 года вышло новое издание GINA — Global Initiative For Asthma (Глобальная инициатива по астме).

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять