Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома

Что важно помнить клиницисту о метаболическом синдроме?

Метаболический синдром — «смертельный квартет», включающий ожирение, гиперхолестеринемию или дислипидемию, инсулинорезестентность и гипертонию. В его основе лежит совокупность патогенетически взаимосвязанных гормональных, гемодинамических и метаболических нарушений, которые ускоряют развитие и прогрессирование сахарного диабета II типа (СД) и сердечно-сосудистых патологий (ишемической болезни сердца, поражений цереброваскулярных и других артерий). К числе основных патологических звеньев «смертельного квартета» относятся инсулинорезистентность (ИР) и ожирение.

Как инсулинорезистентность и ожирение влияют на организм?

Роль инсулинорезистентности в развитии МС объяснил в 1962 г. генетик James V. Neel с помощью концепции «экономного генотипа». Так, было показано, что в древности люди выживали при регулярном недостатке пищи, а в таких условиях ИР давала преимущество, поскольку человек мог долго избегать гипогликемии. Отчасти это связано как с усилением глюконео- и липогенеза, так и с уменьшением утилизации глюкозы. Сегодня, когда практически каждому человеку доступно качественное, сбалансированное питание, а малоактивный образ жизни приобрел широкое распространение, роль ИР стала уже отрицательной — именно это состояние лежит в основе развития СД II типа, ожирения и атеросклероза.

Какое-то время организм пациента с ИР может поддерживать оптимальное содержание глюкозы в плазме крови за счет включения адаптивного механизма — гиперинсулинемии. Но при прогрессирующей ИР синтез инсулина неминуемо становится недостаточным, чтобы поддерживать нужный уровень утилизации глюкозы. Это приводит сперва к гипергликемии, а после к развитию СД II типа.

ИР также вносит заметный вклад в появление висцерального ожирения, так как гиперинсулинемия увеличивает активность 11-β-гидроксистероиддегидрогеназы, что приводит к усилению синтеза кортизола. Действие кортизола разворачивается в жировой ткани: усиливается накопление жиров и дифференцировка адипоцитов, жировая ткань перераспределяется по «верхнему» типу, накапливаясь в области брыжейки и сальника. В дальнейшем висцеральное ожирение усиливает развитие нарушений метаболизма, что приводит к появлению атеросклероза, артериальной гипертензии, гиперфункции свертывающей системы крови и симпатической нервной системы.

Какие гастроэнтерологические проявления наблюдаются при МС?

Чаще всего у пациентов с МС развиваются следующие гастроэнтерологические патологии:
 

• заболевания пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ) — в 72% случаев;
• гепатобилиарные заболевания (НАЖБП, ЖКБ, холестероз желчного пузыря) — 64%;
• болезни толстой кишки (полипы, гипомоторная дискинезия, дивертикулез) — 68%.

Печень, ввиду её участия в процессе липидного и углеводного обмена, — один из ключевых органов-мишеней МС. Группа метаболических нарушений печени имеет общее название — НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени). Доказана тесная связь НАЖБП с абдоминальным ожирением и ИР. Существует три разновидности НАЖБП: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и цирроз.

В чем суть патогенеза НАЖБП при МС?

Наличие НАЖБП при МС обусловлено общим патогенезом, завязанным на ИР и ожирении. Одной из самых современных концепций развития НАЖБП является гипотеза «множественных параллельных ударов», она появилась на свет в 2010 году благодаря работам Н. Tilg и A. Моschen. Согласно этой теории, патогенез данного заболевания включает взаимодействие различных факторов: ИР, взаимодействие адипоцитокинов и микробиоты кишечника, образование свободных жирных кислот.

Первоначально в условиях ИР накапливаются свободные жирные кислоты в клетках печени, приводя к стеатозу. Из-за стеатоза и образования активных форм кислорода за счет «множественных параллельных ударов» между клетками печени, эндотоксинами, цитокинами, микробиотой и макрофагами в висцеральной жировой ткани нарастает липолиз. В итоге количество жирных кислот в цитоплазме клеток печени увеличивается, приводя к жировой дистрофии этих клеток, прогрессирует окислительный стресс с образованием воспалительной реакции и переходом стеатоза в стеатогепатит, а после может произойти трансформация в неалкогольный цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК).

Изменение терминологии — НАЖБП или МАЖБП?

НАЖБП — несколько устаревший термин, который появился более 40 лет назад. В настоящее время учеными доказана связь данной патологии с метаболическими нарушениями в человеческом организме. Как правило, речь идет о СД II типа и ожирении (чаще висцеральном), которые ведут к воспалению печеночной ткани и ее последующим патологическим изменениям. В связи с получением новых данных международная группа экспертов, возглавляемая M. Eslam, A.J. Sanyal и J. George, в 2020 году предложила ввести более корректный и информативный термин — МАЖБП (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени). Введение новой терминологии находится сейчас на стадии обсуждения.

Как лечить МС?

А основе лечения МС лежит патогенетическая терапия, которая подразумевает действие на разные патологические процессы, лежащие в основе «смертельного квартета», в том числе ГИ. В связи с этим широко используют лекарственные средства, которые восстанавливают исходную чувствительность печени, а также мышечной и жировой ткани к инсулину. Например, инсулин-сенситайзер (тиозолидиндионы). Также возможно применение препаратов, которые одновременно воздействуют на несколько факторов риска. Так, орлистат, предназначенный для лечения ожирения, в то же время уменьшает ИР, дислипидемию и снижает АД. Помимо этого, необходимо восстановить липидный обмен печени и целостность клеточных мембран, чтобы остановить оксидативный стресс гепатоцитов, защитить клетки печени и не допустить развитие цирроза.

Широкие возможности в составе комплексной терапии МС может иметь препарат Фосфоглив^®, который состоит из нескольких компонентов, воздействующих на разные патогенетические звенья МС. В состав препарата входят фосфатидилхолин и глицирризиновая кислота.

Фосфатидилхолин — основной строительный элемент клеточных мембран, который может восстановить их исходное состояние при повреждении, оказывая цитопротекторное действие. Нормализует жировой и белковый обмен, снижает потерю клетками печени ферментов и иных биологических активных веществ, возвращает нормальную детоксицирующую работу печени, снижает формирование соединительной ткани, уменьшая риск развития цирроза и фиброза печени. Глицирризиновая кислота кислота и ее соли оказывает противовоспалительное воздействие, дополнительно защищает печень за счет стабилизации мембран и антиоксидантного эффекта. Усиливает работу эндогенных глюкокортикостероидов, увеличивая их противоаллергическое и противовоспалительное воздействие при неинфекционных патологиях печени.

В ходе исследований было доказано, что при использовании препарата Фосфоглив^® наблюдается нормализация АЛТ у 21% пациентов. Также индексы резистентности и пульсации селезеночной артерии статистически значимо снижались, как и показатели липидного обмена: уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, а концентрация липопротеидов высокой плотности, напротив, увеличивалась. Интерес вызывает и продемонстрированная в двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании IV фазы «Гепард» способность препарата Фосфоглив^® обеспечивать статистически значимое повышение уровня адипонектина. Этот цитокин известен гепатопротекторной активностью, а снижение его уровня ассоциируется с развитием неалгокольного стеатогепатита и коррелирует с тяжестью течения заболевания.

Таким образом, у врачей, сражающихся в настоящей войне за жизнь и здоровье пациентов с МС, есть важный союзник, помогающий защитить клетки печени от прогрессирования МАЖБП.