Генетические аспекты НАЖБП

Полиморфизмы каких генов влияют на риск развития неалкогольной жировой болезни печени?

НАЖБП — одна из самых распространенных патологий печени. Частота заболевания у взрослых варьирует от 17 до 45% в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности и метода диагностики.

Этиология НАЖБП включает в себя различные факторы, в том числе, и генетические. Уже получены достоверные данные о роли в развитии заболевания определенных полиморфизмов множества генов. Вот некоторые из них:
 

• ENPP1 (аллель 121GLN);
• IRS-1 (аллель Gly972Arg);
• PNPLA3;
• TM6SF2;
• GCLC;
• MTP (аллель 493 G/T);
• генов псевдокиназ семейства Tribble – TRB1, TRB2 и TRB3;
• фетуина–А;
• варианты гена APOC3, кодирующего аполипопротеин С3;
• генов рецепторов PPAR;
• генов различных белков, участвующих как в обмене инсулина и липидов, так и в реакциях оксидативного стресса.

При этом установлено, что ген PNPLA3 (аллель148M) вовлечен в процессы развития первичного рака печени и цирроза. Наличие у пациента мутации I148M — это ключевой предиктор прогрессирующего течения НАЖБП через стеатогепатит к циррозу. В свою очередь, блок PPAR рецепторов ответственен за развитие стеатоза, а определенные аллели IRS1 ассоциированы со стеатогепатитом. Таким образом, НАЖБП является многофакторным и мультигенным заболеванием. Под влиянием различных генотипов её течение постоянно уточняется.

На каких этапах патогенеза НАЖБП генетические особенности могут вносить свой вклад в развитие заболевания?

Патогенез НАЖБП включает несколько звеньев:
 

• Инсулинорезистентность — по мнению одних авторов, инсулинорезистентность является пусковым звеном НАЖБП, другие считают, что, напротив, изменения в печени приводят к снижению чувствительности к инсулину в мышцах и периферических тканях.
• Гипергликемия и гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия, нередко сопряженная с чрезмерной активностью симпатоадреналовой системы при ожирении, сопровождается усилением расщепления липидов с высвобождением из них свободных жирных кислот. Чрезмерное поступление свободных жирных кислот к печени наряду с их недостаточным окислением в гепатоцитах приводит к запасанию чрезмерного количества триглицеридов и синтезу большого количества ЛПОНП (липопротеидов очень низкой плотности).
• Оксидативный стресс и фиброгенез. Накопление жиров клетками печени сопровождается активацией двух типов окисления в системе цитохрома Р450: бета-пероксисомального и омега-микросомального. Эти реакции провоцируют накопление активных форм кислорода, которые разрушают клеточные мембраны. Разрушение мембран приводит к некрозу гепатоцитов с запуском воспаления посредством соответствующих медиаторов (например, провоспалительные интерлейкины, FNOα и т.д.) и активации клеток фиброгенеза.

На каждом из этих этапов генетические особенности пациента могут выступать защитными или усугубляющими факторами: если пациент имеет несколько полиморфизмов, связанных с нарушением углеводного и липидного обменов (например, PPAR3, как самого грозного фактора стеатогепатита и цирроза), клиницисту стоит ожидать прогрессирующего течения НАЖБП на фоне метаболических нарушений.

НАЖБП или МАЖБП — как правильно?

Термин НАЖБП впервые появился в 80-х годах прошлого века. В ходе гистологических и клинических исследований были выявлены определенные сходства в картине данного заболевания с алкогольной болезнью печени у тех пациентов, которые не употребляли значимых доз алкоголя в течении жизни, что отразилось в названии патологии. Однако спустя время ученые установили четкую взаимосвязь заболевания с метаболическими нарушениями в организме. Чаще всего это ожирение и сахарный диабет 2-го типа, приводящие к воспалительным процессам в ткани печени и ее дальнейшей структурной и функциональной перестройке с нарушением функции. Ввиду накопления подобных сведений недавно было предложено ввести новый термин, который точнее отражает суть заболевания — МАЖБП (метаболически ассоциированная жировая болезнь печени).

Как добиться комплексного влияния на разные звенья патогенеза НАЖБП?

Вне зависимости от генотипа пациента, грамотное лечение заболевания должно обеспечивать воздействие на разные этапы патологического процесса. В случае с НАЖБП важно влиять и на оксидативный стресс, и на фиброгенез, и воспалительный процесс. Достичь этих целей позволяют комплексные препараты, такие как Фосфоглив, содержащий фосфолипиды (73‑79% фосфатидилхолина) и натрия глицирризинат (тринатриевая соль глицирризиновой кислоты).

Соль глицирризиновой кислоты воздействует на оксидативный стресс: связывает свободные кислородные радикалы и ингибирует ферменты, инициирующие перекисное окисление липидов в гепатоцитах и стабилизирует их мембраны. Также усиливает эффект эндогенных глюкокортикостероидов, что способствует противоаллергическому и противовоспалительному действию Фосфоглива в случае поражений печени неинфекционной этиологии.

Фосфатидилхолин, будучи основным компонентом как внутриклеточных, так и клеточных мембран, фосфатидилхолин обладает цитопротекторными свойствами и восстанавливает структуру и функции мембран в случае их повреждения. Он нормализует белковый и липидный обмены, предотвращая потерю клетками печени активных веществ, в том числе ферментов, восстанавливает детоксицирующую функцию печени.

Фосфоглив — один из немногих гепатопротекторов, которые были тщательно изучены в исследовании, соответствующем принципам доказательной медицины. Активность и хорошая переносимость препарата у пациентов с НАЖБП продемонстрированы в многоцентровом двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании «Гепард», которое проводилось в 23 клинических центрах РФ. В ходе работы была дана сравнительная оценка влияния препарата Фосфоглив и плацебо на динамику уровня маркеров воспаления, индекса фибротической активности, качества жизни, а также оценка профиля безопасности при применении Фосфоглив и плацебо. Результаты исследования «Гепард» дают основание ожидать на фоне терапии НАЖБП, включающей Фосфоглив, уменьшение активности стеатогепатита, замедление прогрессирования фиброза, улучшение прогноза заболевания.