Гепатотоксичность в дерматологии. Какие препараты чаще других вызывают повреждения печени

Как проявляется гепатотоксичность различных препаратов?

Метотрексат. Это антиметаболит, который часто использую в лечении склеродермии и псориаза. Этот препарат ингибирует синтез пуриновых оснований, благодаря чему уменьшается синтез ДНК и РНК.

Длительное лечение небольшими дозами метотрексата может привести к повреждению печени. Степень повреждения при этом варьирует от простого повышения уровня трансаминаз до фиброза и цирроза печени. Клинически и гистологически воздействие метотрексата на печень похоже на картину при НАЖБП.

Статистика нарушений печени при терапии метотрексатом следующая:
 

• У 15-20% пациентов наблюдается умеренное повышение уровня трансаминаз.
• У 5% уровень трансаминаз превышает норму в 2 раза.
• У 2-20% развиваются гистологические нарушения — стеатоз, фиброз и цирроз печени.

При терапии метотрексатом необходимо проводить регулярные скрининги пациентов на предмет развития фиброза и повышения уровня ферментов печени.

Глюкокортикостероиды. ГКС различного происхождения часто назначаются в дерматологии как противовоспалительное средство.

Глюкокортикостероиды оказывают негативное влияние на печень, особенно, если они используются длительно и в высоких дозах. Обычно ГКС приводят к увеличению печени и стеатозу.

Самое выраженное влияние на печень наблюдается у пациентов с пузырными дерматозами, которые длительно получают терапию ГКС. Чаще всего у них наблюдается повышение трансаминаз и ЩФ.

Циклоспорин. Этот препарат обладает сильным иммуносупрессивным действием и назначается при тяжелом течении псориза и атопического дерматита.

В некоторых исследованиях терапия циклоспорином сопровождалась умеренным повышением уровня билирубина в сыворотке крови. Также в некоторых случаях циклоспорин вызывал билиарный слайдж, что может стать причиной развития желчнокаменной болезни.

При этом в литературе не описано случаев развития хронических повреждений печени или печеночной недостаточности из-за приема циклоспорина.

Ретиноиды. Эта группа препаратов назначается при акне, псориазе, кератодермии и ихтиозе. Ретиноиды токсичны, особенно, если применяются в высоких дозах. Тем не менее, они не накапливаются в печени и не вызывают ее хронического повреждения. Чаще эффект ретиноидов на гепатобилиарную систему связан с транзиторным повышением АЛТ, АСТ и ЩФ. В большинстве случаев это повышение проходит бессимптомно и может разрешаться спонтанно даже при продолжении терапии.

Тем не менее, использование нескольких ретиноидов в высоких дозах может приводить к острому повреждению печени. Для таких повреждений характерны типичные проявления:
 

• Дискомфорт в правом подреберье.
• Зуд.
• Желтуха.
• Появление телеангиоэктазий и ксантелазм.

Тяжелые повреждения печени при лечении ретиноидами наблюдаются у 0,1-0,5% больных.

Правда ли, что даже ПУВА-терапия может быть опасной для печени?

Сама по себе ПУВА-терапия не оказывает прямого влияния на печень. Но вот фурокумарины, которые используются в качестве фотосенсибилизаторов, могут вызывать транзиторное повышение печеночных ферментов. Эти вещества поглощаются эпидермальными клетками и при направленном УФ-излучении образуют перекрестные связи с ДНК. Тем самым они вызывают повреждение и гибель клеток.

Помимо транзиторного повышения печеночных проб, при приеме фурокумаринов также может возникать острое повреждение печени. Оно развивается по типу гепатоцеллюлярного повреждения и сопровождается тошнотой, болью в животе, желтухой. Изредка у больных повышается температура.

Тяжелые повреждения печени с летальным исходом описаны только у больных, которые в анамнезе уже имели цирроз печени.

Что делать, если вы заподозрили ЛПП у дерматологического больного?

Следует понимать, что перечисленные выше препараты также могут вступать в синергические реакции с препаратами, которые используются пациентов для лечения сопутствующих заболеваний. Для подбора терапии нужно тщательно изучить анамнез пациента, чтобы удостовериться, что выбрана наилучшая схема терапии.

При терапии метотрексатом, ретиноидами, ГКС, циклоспоринами, а также при ПУВА-терапии в план лечения рекомендуется включать гепатопротекторы и постоянно отслеживать уровень печеночных ферментов в крови.

В качестве гепатопротектора можно назначить препарат Фосфоглив, который состоит из глицирризиновой кислоты (ГК) и эссенциальных фосфолипидов (ЭФ). ГК значительно снижает активность аминотрансфераз печени. Имеются данные, что ее длительный прием препятствует развитию цирроза печени. В экспериментах ГК также подавляла продукцию интерлейкина 1 и 6, фактора некроза опухоли. Кроме того, ГК характеризуется псевдо-ГКС активностью, обусловленной ингибированием 11-оксистероиддегидрогеназы. Благодаря этим свойствам ГК также обладает противовоспалительным эффектом.

Эссенциальные фосфолипиды в составе препарата помогают восстановлению мембран гепатоцитов.

Эффективность и благоприятный профиль безопасности ГК в составе препарата Фосфоглив продемонстрированы в рандомизированных клинических исследованиях при различных патологиях печени. На фоне приема улучшаются биохимические показатели крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, общий билирубин).