GINA-2021. Что нового?

Что изменилось в рекомендациях по фармакологической терапии БА?

В GINA 2021 были пересмотрены рекомендации по лечению БА у детей старше 12 лет и взрослых. В новом Руководстве предложены два способа терапии.

Приоритетный способ базисная терапия и приоритетный препарат для купирования симптомов).
 

• 1‑2 ступень в первом способе объединены, поскольку на обеих назначается одна и та же комбинация: ИГКС-формотерол по мере необходимости. Этот подход снижает риск развития приступов, в том числе по сравнению с применением в качестве симптоматического препарата короткодействующего β2‑агониста.
• Если при первоначальном обращении у пациента есть тревожные симптомы БА большинство дней или прерывание сна из‑за симптомов астмы один или несколько раз в неделю, терапию начинают с третьей ступени (низкие дозы ИГКС‑формотерола).
• При тяжелой неконтролируемой астме при первоначальном обращении или во время обострения терапию начинают с четвертой ступени (поддерживающая терапия + средние дозы ИГКС‑формотерола), возможно, с введением короткого курса пероральных кортикостероидов.

Альтернативный способ фармакотерапии БА (базисная терапия + альтернативный препарат для купирования симптомов) используется, если применение препаратов приоритетной терапии невозможно, а также в случаях, когда пациент предпочитает именно эту схему лечения. Необходимые условия применения альтернативного пути лечения БА: отсутствие обострений у пациента и высокая приверженность ИГКС.
 

• На 1 ступени назначают низкие дозы ИГКС по мере применения КДБА. Эта тактика, как имеющая меньше доказательств эффективности и безопасности по сравнению с предпочтительной, может применяться в странах, в которых комбинация ИГКС‑формотерол не доступна.
• На 2 ступени применяют регулярно низкие дозы ИГКС + КДБА по мере необходимости. Однако врач должен убедиться в высокой приверженности пациента лечению. В противном случае терапия КДБА ассоциирована с высокими рисками, в частности, их передозировка ассоциирована с повышением риска тяжелых обострений и смертности.

ДДБА включается в схему базисной терапии на 3–5 ступенях.

Какое место отводится в GINA 2021 комбинации будесонид + формотерол?

Фиксированная комбинация будесонид + формотерол (например, препарат Формисонид) занимает особое место в рекомендациях GINA 2021. Она показана в качестве предпочтительной терапии астмы легкой степени в режиме «по потребности» (в низких дозах), а также для купирования приступов астмы любой тяжести. С учетом необходимости применения, в том числе и у детей 6–11 лет. Эти рекомендации основываются на мощной доказательной базе, представленной как в прошлых версиях GINA, так и в нынешней редакции. Результаты многочисленных исследований подтверждают эффективность и способность снижения риска осложнений при применении комбинации будесонид + формотерол по сравнению с КДБА.

Каким критериям, согласно GINA 2021, должна отвечать тяжелая астма?

В Руководстве 2021 года эксперты GINA уточняют определение тяжелой формы БА: тяжелая астма требует
 

• назначения высоких доз ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) -длительно действующих β2-агонистов ДДБА) для достижения контроля
• или не контролируется, несмотря на применение высоких доза ИГКС/ДДБА.

При этом тяжесть астмы должна определяться только на основании назначенного лечения с последующим контролем.

GINA 2021 определяет контроль БА в двух разрезах:
 

• симптомы, оценка которых проводится, к примеру, с помощью теста по контролю над астмой,
• предыдущие приступы и другие факторы риска для последующих приступов астмы.

Таким образом, даже если у пациента нет симптомов на момент осмотра, серьезные обострения/приступ на протяжении предыдущих 12 месяцев, потребовавшие госпитализации, становятся основанием для классификации астмы, как неконтролируемой.

Какая тактика терапии рекомендуется для детей 6–11 лет?

Стартовая терапия детей 6–11 лет основывается на применении ИГКС, а при необходимости использовании КДБА.

Персонализированное лечение астмы у детей 6–11 лет, согласно GINA 2021:
 

• Первая ступень (дети с симптомами менее 2 раз в месяц) ИГКС всякий раз при необходимости использования КДБА.
• Ступени 2-4 предпочтительнее увеличивать дозы ежедневного ИГКС, на ступенях 3-4 можно переходить на низкие и средние дозы ИГКС-формотерола (соответственно).

Какой препарат является предпочтительным для лечения детей 5 лет и младше?

На ступенях 2-4 назначают низкодозированный ИГКС, на ступени 4 ребенка направляют к узкому специалисту.

Астму следует подозревать у ребенка, испытывающего повторяющиеся эпизоды свистящего дыхания (не менее 3 в год) независимо от триггеров, в том числе «вирусного свистящего дыхания».

Какие рекомендации дает GINA 2021 в условиях пандемии COVID‑19?

Пациенты с БА, по всей видимости, не принадлежат к группе высокого риска по заболеваемости, тяжелому течению и смертности, связанной с COVID‑19. Тем не менее, риск фатального исхода при COVID-19 увеличивается у пациентов, которые недавно принимали оральные кортикостероиды. В связи с этим в Руководстве делается акцент на необходимость адекватного контроля и минимизации применения оральных кортикостероидов у пациентов с БА.

Также даны рекомендации по ведению пациентов с БА в условиях пандемии:
 

• пациентам с БА уместно рекомендовать продолжать прием препаратов, которые были назначены;
• если это возможно, избегать назначения небулайзерной терапии с целью минимизации риска инфицирования;
• избегать назначения спирометрии у пациентов с подтвержденным или подозреваемым COVID‑19;
• рассмотреть возможность вакцинации против COVID‑19 с учетом анамнеза (анафилактических реакций).

Основываясь на отношении польза/риск, с учетом анамнеза пациента GINA 2021 рекомендует проводить вакцинацию против COVID‑19 пациентов с БА.

Какие еще изменения включены в GINA 2021?

Среди других новых рекомендаций:
 

• первичная профилактика астмы в раннем возрасте за счет выявления и лечения недостаточности витамина D у беременных или планирующих беременность женщин с БА;
• повторный контроль уровня эозинофилов при их низком показателе во время первоначальной оценки пациенте с БА;
• новые критерии показаний к биологической терапии;
• рекомендации по отказу от ДДБА при проведении спирометрических тестов.