Гиперчувствительный пневмонит: клиническая картина и современный взгляд на терапию

  • Пульмонологи
Гиперчувствительный пневмонит — одно из наиболее распространенных интерстициальных заболеваний легких. Оно представляет собой гетерогенное заболевание, которое сложно диагностировать, потому что клинические, рентгенологические и гистологические признаки совпадают с таковыми при других интерстициальных заболеваниях легких, а возможности терапии ограничены. Разбираемся с современными концепциями патогенеза гиперчувствительного пневмонита, которые имеют решающее значение для диагностики, и возможными вариантами выбора мишени для терапии, которые рекомендуют международные сообщества.

Зарубежная и отечественная классификация

Зарубежная и отечественная классификация

До 2009 года гиперчувствительный пневмонит классифицировали на острый, подострый и хронический, в зависимости от продолжительности симптомов. В настоящее время эту классификацию не применяют из-за схожести категорий и отсутствия их связи с исходами.

В последних международных рекомендациях гиперчувствительный пневмонит классифицируют на фибротический и нефибротический. Российское Респираторное Общество предлагает дополненную классификацию, которую и используют в России для постановки диагноза:

Гиперчувствительный пневмонит: клиническая картина и современный взгляд на терапию, фото 1

В России предлагают разделять гиперчувствительный пневмонит на острый и хронический, а хронический классифицировать на фибротический и нефибротический, в зависимости от результатов КТ. Для фибротического типа рекомендуется указывать наличие или отсутствие прогрессирования. Источник

Концепции патогенеза

Концепции патогенеза

Гиперчувствительный пневмонит возникает, когда у восприимчивых людей после повторного вдыхания провоцирующего антигена или смеси антигенов развивается чрезмерный иммунный ответ. К заболеванию предрасполагают три звена патогенеза: провоцирующий антиген, иммунологическая дисрегуляция и генетическая восприимчивость.

Провоцирующие агенты. Исследователям известно о нескольких потенциальных провоцирующих агентах и сотнях источников таких агентов. Чаще всего это белковые антигены микроорганизмов, грибов или животных, например, антигены, содержащиеся в перьях птиц. Они также могут быть полисахаридами или низкомолекулярными небелковыми химическими веществами, например, изоцианатами, которые используют в промышленности при производстве полиуретанов.

Иммунологическая дисрегуляция. У сенсибилизированных людей ответ иммунитета на попадание антигена в организм включает два звена:

  • Гуморальный ответ — выработка антиген-специфических антител класса IgG.
  • Клеточный иммунный ответ — активация Т-хелперов первого типа (Th1). Некоторые данные свидетельствуют о том, что при гиперчувствительном пневмоните может происходить переключение активности с Th1 на Th2, а также усиленный апоптоз эпителия легких и аномальная активность фибробластов.

Иммунный ответ приводит к воспалению, преимущественно лимфоцитарному и гранулематозному. В начале заболевания может возникать также нейтрофильное воспаление. Все это, включая нарушение функции Т-хелперов, может играть роль в чрезмерном иммунном ответе и стать причиной легочного фиброза. Большинство пациентов с гиперчувствительным пневмонитом имеют подобный иммунный ответ, но основные механизмы иммунологической дисрегуляции до сих пор не известны.

Генетическая восприимчивость. Это наиболее изученный фактор, который предрасполагает человека к развитию гиперчувствительного пневмонита. Варианты генов врожденного и адаптивного иммунитета повышают чувствительность к провоцирующим агентам. Вот известные на 2021 год генетические факторы развития гиперчувствительного пневмонита:

Гены и генетические варианты Раса или национальность Исследование
Полиморфизмы ГКГ II    
HLA-DR3 Европеоиды Риттнер
HLA-DR7 Мексиканцы Зельман
HLA-DQ3 Японцы Андо
ХЛА-ДРБ1*04 Мексиканцы Фальфан-Валенсия
Гаплотипы ГКГ II    
Увеличен DRB1*1305-DQB1*0301; Уменьшен DRB1*0802-DQB1*0402 Мексиканцы Камарена
Полиморфизмы протеасом и транспортеров    
PSMB8 KQ Мексиканцы Камарена
ТАР1 637, 661 Мексиканцы Акино-Гальвес
Полиморфизмы муцина    
MUC5B rs35705950 Европеоиды Лей
Длина теломер и мутации    
Длина теломер <10-го процентиля Европеоиды Лей
Генные мутации, связанные с теломерами Европеоиды Ньютон
Антипротеазные полиморфизмы    
ТИМП-3-915 ТИМП-3-1296 (защитная роль) Европеоиды Хилл

Сокращения: ГКГ — главный комплекс гистосовместимости; TAP — транспортер, связанный с белковым комплексом процессинга антигена; ТИМП — тканевый ингибитор металлопротеиназы.

Клиническая картина

Клиническая картина

Одышка — основной симптом как фибротического, так и нефибротического гиперчувствительного пневмонита. У пациентов с нефибротическим вариантом чаще встречается прогрессирующая одышка в течение нескольких недель или месяцев вместе, которая протекает с лихорадкой, ознобом, стеснением в груди, свистящим дыханием и потерей веса.

У пациентов с фибротическим вариантом одышка чаще малозаметная и прогрессирует при физической нагрузке. В дополнение к ней в течение нескольких месяцев или лет развивается хронический кашель. У некоторых пациентов можно услышать пронзительные хрипы в конце вдоха, или инспираторные «писки», вызванные поражением дыхательных путей.

Иногда у пациентов нефибротический гиперчувствительный пневмонит может протекать с гриппоподобным синдромом, который возникает через несколько часов после воздействия провоцирующего агента. В этом случае симптомы проходят в течение нескольких часов или дней.

На поздних стадиях заболевания у пациентов может развиться легочная гипертензия. Она чаще встречается у пациентов с выраженным нарушением функции легких и меньшей переносимостью физических нагрузок.

Проблемы диагностики

Проблемы диагностики

Гиперчувствительный пневмонит представляет собой диагностическую проблему и требует высокой настороженности со стороны врача при первом обследовании пациента. Диагностические шаги должны включать:

  1. Оценку анамнеза, связанного с профессиональным и экологическим воздействием антигенов;
  2. Компьютерную томографию грудной клетки высокого разрешения (HRCT). Играет ключевую роль в диагностике. Выделяют три варианта КТ картины: типичная, вероятная и неопределенная. Типичная включает КТ- признаки — матовое стекло или мозаичное затухание, и нечеткие центролобулярные очаги или воздушные ловушки, которые распределяются диффузно или менее выражены в базальных сегментах. Вероятная картина включает неравномерное или слабо выраженное матовое стекло, консолидацию, воздушные ловушки. Распределение при этом диффузное, в том числе с преобладанием в базальных отделах и перибронховаскулярное. Вероятная картина включает отдельные из перечисленных КТ-признаков фиброза и воспаления;
  3. Исследование крови на специфические IgG. Может быть полезно для выявления провоцирующих антигенов, но пока отсутствуют четкие значения для специфических IgG, поэтому иногда тесты не помогают отличать сенсибилизацию от заболевания;
  4. В некоторых случаях в качестве инструмента скрининга можно использовать бронхиоальвеолярный лаваж и гистологическое исследование. Они имеют наибольшую ценность, когда существует высокая предтестовая вероятность гиперчувствительного пневмонита, основанная на данных либо анамнеза, либо КТ. В этих условиях количество лимфоцитов в бронхоальвеолярном лаваже более 30% может повысить диагностическую достоверность до высокой вероятности и избавить пациента от дальнейших инвазивных процедур. Но отсутствие лимфоцитоза не исключает гиперчувствительного пневмонита.
  5. Биопсия легкого — крайняя мера диагностики, которой стоит избегать, если после вышеперечисленных обследований можно поставить уверенный диагноз. Если биопсия все же требуется, исследователи рекомендуют использовать трансбронхиальную криобиопсию вместо хирургической, так как она имеет меньший риск развития осложнений.
Гиперчувствительный пневмонит: клиническая картина и современный взгляд на терапию, фото 2

КТ при гиперчувствительном пневмоните. а) Реакция на вдыхание антигенов приводит к бронхиолоцентрическому воспалению, которое на КТ выглядит в виде нечетко очерченных центрилобулярных узелков по типу матового стекла. б) Сужение нижних дыхательных путей в результате воспаления может привести к задержке воздуха в пораженных дольках (воздушные ловушки). в) Диффузное интерстициальное воспаление приводит к увеличению плотности легких и на КТ выглядит как матовое стекло. г) Дольчатые участки с матовым стеклом часто смешиваются с дольками нормального вида. Этот признак называется мозаичным затуханием. д) Сочетание легочных долек с нормальной плотностью, с дольками с мозаичным затуханием и дольками со сниженной плотностью и уменьшенным размером сосудов из-за образования воздушных ловушек называется «картина трех плотностей» и является наиболее специфическим признаком гиперчувствительного пневмонита на КТ. Источник

Дифференциация гиперчувствительного пневмонита от других заболеваний легких может быть сложной задачей, потому что клиническая, рентгенологическая и гистопатологическая картины высоко вариабельны и похожи на другие заболевания. При этом нефибротический вариант может остаться нераспознанным, а фибротический может быть ошибочно интерпретирован, как идиопатический легочный фиброз. Поэтому нужно подозревать гиперчувствительный пневмонит у всех пациентов с признаками интерстициального заболевания легких.

Стратегии лечения

Стратегии лечения

Не существует единого алгоритма фармакологического лечения гиперчувствительного пневмонита для всех пациентов. Заболевание может изначально реагировать на кортикостероиды, но они не дают долгосрочного эффекта и не замедляют прогрессирование фибротического варианта гиперчувствительного пневмонита.

Чаще пациенты с гиперчувствительным пневмонитом получают иммунодепрессанты, но доказательная база об их использовании пока небольшая. Некоторые исследования показали улучшение функции легких после года лечения микофенолата мофетилом или азатиоприном, но выживаемость при этом не повышалась. Исследование, посвященное лечению ритуксимабом в течение 6 месяцев показало улучшение функции легких у пациентов, которым не помогло исключение антигенов и кортикостероидная терапия.

Исследователи предположили, что, когда у пациентов появляются признаки фибротического варианта заболевания, стоит подключать терапию, которая ингибирует фиброз, чтобы замедлить прогрессирование, независимо от начального триггера. Например, нинтеданиб, внутриклеточный ингибитор тирозинкиназ, замедляет скорость снижения ФЖЕЛ в течение 52 недель на 57% по сравнению с плацебо.

Пирфенидон, одобренный FDA для лечения интерстициальных заболеваний легких, не изучался как средство для лечения гиперчувствительного пневмонита в рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях. Но ретроспективное исследование показало, что изменение ЖЕЛ через 6 месяцев после начала приема пирфенидона было значительно ниже, чем за 6 месяцев до начала.

В клинической практике можно применять подход, основанный на фенотипе. В случаях нефибротического варианта, когда провоцирующий антиген был исключен, а функция легких не сильно нарушена, целесообразно не начинать терапию, а обеспечить наблюдение за пациентом. Кортикостероиды имеет смысл назначать пациентам с тяжелым нарушением функции легких или прогрессирующим заболеванием. В случаях фибротического варианта и тяжелого или прогрессирующего заболевания можно рассматривать иммуносупрессивную терапию. Наконец, антифиброзную терапию следует назначать пациентам с прогрессирующим фибротическим интерстициальным поражением легких.

Эксперты Американского торакального общества рекомендуют использовать длительную оксигенотерапию, в том числе амбулаторно, у пациентов с интерстициальным поражением легких и тяжелой хронической гипоксемией в покое (при SрO2 менее 88% в покое при дыхании комнатным воздухом). В назначения стоит включать немедикаментозные вмешательства, такие как легочная реабилитация, вакцинация, поддерживающая терапия и участие в группах пациентов. Лечение сопутствующих заболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ХОБЛ, также может помочь улучшить качество жизни пациентов.

Трансплантация легких улучшает выживаемость у некоторых пациентов с прогрессирующим фибротическим вариантом гиперчувствительного пневмонита. Выживаемость пациентов после трансплантации легких составляет 96% через 1 год и 89% через 5 лет. Средняя продолжительность жизни после трансплантации легких составляет 3,6 лет. Руководящие принципы Международного общества трансплантации сердца и легких рекомендуют на как можно раньше оценить возможность и необходимость трансплантации. Это может помочь повысить вероятность включения пациентов в список и очередь на трансплантацию легких.

 

Список литературы:

  1. Классификация гиперчувствительного пневмонита. URL: https://www.karger.com/Article/Abstract/189200 (дата обращения 06.05.2022)
  2. Официальное руководство по клинической практике ATS/JRS/ALAT. URL: https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202005-2032ST#_i7 (дата обращения 06.05.2022)
  3. Клинические рекомендации по гиперчувствительному пневмониту. URL: https://spulmo.ru/upload/kr_GP_040422_2.pdf (дата обращения 06.05.2022)
  4. Гиперчувствительный пневмонит: современные представления о патогенезе и возможных мишенях лечения. URL: https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201903-0541PP (дата обращения 06.05.2022)
  5. Нарушение функции регуляторных Т-клеток при гиперчувствительном пневмоните. URL: https://erj.ersjournals.com/content/37/3/632 (дата обращения 06.05.2022)
  6. Предикторы выживаемости при сочетанном гиперчувствительном пневмоните с аутоиммунными признаками. URL: https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(16)30042-7/fulltext (дата обращения 06.05.2022)
  7. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1399-0039.1983.tb00186.x (дата обращения 11.05.2022)
  8. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0090122987900523?via%3Dihub (дата обращения 11.05.2022)
  9. https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/ajrccm/140.4.948 (дата обращения 11.05.2022)
  10. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(13)00445-9/fulltext (дата обращения 11.05.2022)
  11. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.163.7.2004023 (дата обращения 11.05.2022)
  12. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0014480008000117?via%3Dihub (дата обращения 11.05.2022)
  13. https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(17)30216-3/fulltext (дата обращения 11.05.2022)
  14. https://erj.ersjournals.com/content/48/6/1710 (дата обращения 11.05.2022)
  15. https://thorax.bmj.com/content/59/7/586 (дата обращения 11.05.2022)
  16. Гиперчувствительный пневмонит: Взгляд в диагностику и патобиологию. URL: https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201203-0513CI (дата обращения 11.05.2022)
  17. Фиброзный гиперчувствительный пневмонит: диагностика и лечение. URL: https://link.springer.com/article/10.1007/s00408-020-00360-3 (дата обращения 11.05.2022)
  18. Хронический гиперчувствительный пневмонит у пациентов с диагнозом идиопатический легочный фиброз. URL: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(13)70191-7/fulltext (дата обращения 12.05.2022)
  19. Инструменты оценки воздействия гиперчувствительного пневмонита. URL: https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.202008-942ST (дата обращения 12.05.2022)
  20. Диагностика и оценка гиперчувствительного пневмонита: руководство CHEST и отчет экспертной группы. URL: https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)00687-5/fulltext (дата обращения 12.05.2022)
  21. Влияние лимфоцитоза БАЛ и наличия сот на эффект лечения кортикостероидами при фиброзном гиперчувствительном пневмоните. URL: https://erj.ersjournals.com/content/55/4/1901983 (дата обращения 12.05.2022)
  22. Прогрессирующие фиброзирующие интерстициальные заболевания легких: современная практика диагностики и лечения. URL: https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/03007995.2019.1647040 (дата обращения 12.05.2022)
  23. Эффективность и безопасность ритуксимаба у пациентов с хроническим гиперчувствительным пневмонитом. URL: https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(20)30286-9/fulltext (дата обращения 12.05.2022)
  24. Возможности нинтеданиба в лечении прогрессирующих фиброзирующих интерстициальных заболеваний легких. URL: https://erj.ersjournals.com/content/54/3/1900161 (дата обращения 12.05.2022)
  25. Пирфенидон при хроническом гиперчувствительном пневмоните. URL: https://www.mattioli1885journals.com/index.php/sarcoidosis/article/view/6170 (дата обращения 12.05.2022)
  26. Домашняя оксигенотерапия для взрослых с хроническими заболеваниями легких. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества. URL: https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202009-3608ST (дата обращения 12.05.2022)
  27. Трансплантация легких при гиперчувствительном пневмоните. URL: https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(15)37211-1/fulltext (дата обращения 12.05.2022)
 

Вам может быть интересно

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

Будни врача

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать статью

Грудное вскармливание связано со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний у матерей

Актуальное

Согласно мета-анализу, опубликованному в журнале Американской кардиологической ассоциации, у кормящих женщин меньше шансов столкнуться с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем у женщин, которые не кормили грудью.

Читать статью

9 документальных фильмов и сериалов о жизни и работе врачей

Актуальное

Фильмы и сериалы о врачах и медицине вдохновляют практиков, а если в основе сюжета — реальная история, произведение кажется еще более ценным. Знакомим читателей с примерами таких картин.

Читать статью

Машинное обучение в медицине

Актуальное

После успехов в широком спектре прогнозирования методы машинного обучения заинтересовали медицинских исследователей и клиницистов. Как сегодня технология используется в этой сфере — расскажем в этом материале. 

Читать статью

Иммунотерапия аллергенами при аллергическом рините и астме обеспечивает долгосрочный результат.

Ликбез

АСИТ обеспечивает долгосрочную клиническую эффективность в отношении прогрессирования аллергического ринита, а также может предотвратить развитие астмы у пациентов с аллергическим ринитом.

Читать статью

Сопутствующие заболевания у больных с бронхиальной астмой

Ликбез

У астматиков чаще других возникает полипозный риносинусит, аллергический ринит, ХОБЛ и другие заболевания. Рассказываем об особенностях течения бронхиальной астмы с сопутствующими заболеваниями.

Читать статью

Неинвазивная диагностика тяжелой легочной гипертензии при ХОБЛ

Актуальное

Предложен метод оценки тяжести легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ, включающий 3 неинвазивных показателя.

Читать статью

Психология отношений врача и пациента

Будни врача

Какие факторы влияют на формирование отношений и в чем секрет успешного альянса врач-пациент?

Читать статью

Всплеск случаев раннего полового созревания во всем мире

Актуальное

Врачи в разных странах винят в росте случаев раннего полового созревания пандемию коронавируса. Есть ли взаимосвязь? Что предпринять врачу?

Читать статью

Как появился первый стетоскоп?

Актуальное

Стетоскоп – базовый медицинский инструмент, необходимый для работы врача любого профиля.

Читать статью

Неврологические осложнения и исходы бактериальных менингитов у взрослых

Актуальное

Эпидемиология бактериального менингита изменилась: возрастное распределение сместилось в сторону взрослых. Возможные исходы заболевания — то, о чем врачи должны знать и предупреждать своих пациентов в случае отказа от лечения.

Читать статью

Европейские рекомендации по лечению хронического кашля у детей и взрослых

Переводы

Кашель — защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей и предотвращение аспирации. Однако обильный, продолжительный, непрерывный кашель является распространенной жалобой, от которой страдает 5-10% взрослого населения.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять