GOLD-2020. Что изменилось в рекомендациях по лечению ХОБЛ по сравнению с прошлым годом

А что по медикаментозному лечению?

В этом разделе тоже есть обновления. Ниже — основные изменения.

Небулайзеры

При обострении ХОБЛ предпочтительнее применять бронходилататоры через небулайзер с воздушным приводом, а не с кислородным. Это позволяет избежать потенциального увеличения PaCO2. 

Глюкокортикостероиды

Несколько  исследований показали, что назначение пероральных кортикостероидов при обострении ХОБЛ повышает риск развития пневмонии и общей смертности. При этом, чем дольше курс терапии ГКС, тем больше риск. (Yang IA и соавт., 2012, Sivapalan, Ingebrigtsen и соавт., 2019)

Согласно рекомендациям GOLD 2020 более целесообразным является назначение комбинированной терапии, которая включает в себя ГКС и бронходилататоры пролонгированного действия.

Ряд исследований (IMPACT, FULFIL, TRILOGY ) продемонстрировал, что такое лечение способствует улучшению легочной функции (увеличение ОФВ1), качества жизни и уменьшает количество эпизодов обострений у пациентов с ХОБЛ. (Jung KS и соавт., 2012, Hanania NA, 2012). Особенно эффективной является тройная терапия, которая включает в себя ГКС, пролонгированный бета-2 агонист и антихолинергетик пролонгированного действия. На сегодняшний день все фазы клинических исследований, зарегистрированы и одобрены к применению два препарата — беклометазона дипропионат/формотерол/гликопирроний (дозированный аэрозональный ингалятор) и флутиказона фуроат/вилантерол/умеклидиний (дозированный порошковый ингалятор). 

Комбинированная бронходилатационная терапия

Большое обсервационное фармакоэпидемиологическое исследование (Suissa соавт. 2019) выявило сходную эффективность двух разных групп комбинированных препаратов:

1. бета-2 агонистов + антихолинергетиков;

2. пролонгированных бета-2 агонистов + глюкокортикостероидов (например, Формисонид, Салтиказон).

Другие препараты с противовоспалительный эффектом

В 4 крупных исследованиях оценивали эффективность анти-IL-5-моноклонального антитела меполизумаба (Pavord et al. 2017) и анти-IL-5-рецептора-β берализумаба (Criner et al. 2019). Их проверяли на пациентах с тяжелым ХОБЛ, рецидивирующими обострениями и эозинофильным воспалением, несмотря на интенсивную ингаляционную терапию. 

Исследования показали снижение частоты тяжелых обострений на 15-20%, но эффект не всегда был статистически значимым. Не было влияния на ОФВ1 и показатели качества жизни, а также не было постоянной связи между реакцией на лечение и количеством эозинофилов в периферической крови. 

Последующий анализ исследования меполизумаба выявил больше доказательств эффективности этого препарата. Предполагается, что вещество найдет применение у пациентов с эозинофильным воспалением дыхательных путей и потребностью часто принимать пероральные кортикостероиды.

 

Есть еще что-то новое в терапии тяжелой ХОБЛ?

Новая эффективная методика, которую используют у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ — назальная терапия с высоким потоком (нТВП). При этом методе подогретый и увлажненный дыхательный газ подается через назальную канюлю. Во время нТВП поток газа получается выше, чем поток воздуха при обычном вдохе пациента.

Обсервационные исследования показали, что нТВП снижает частоту дыхания, улучшает газообмен и транспульмональное давление, увеличивает объем легких. Некоторые исследования пациентов с ХОБЛ сообщают, что нТВП улучшает оксигенацию и уменьшает гиперкапнию (Frat и соавт., 2017; Fraser и соавт., 2016).

Проводится нТВП со скоростью до 60 л/мин у взрослых (Roca и соавт. 2016). У пациентов с острой гипоксической дыхательной недостаточностью нТВП может быть альтернативой стандартной кислородной терапии или неинвазивной вентиляции с положительным давлением.