Головная боль напряжения

Головная боль напряжения - самая распространенная разновидность головной боли, составляет около 90% всех случаев цефалгии. Несмотря на распространенность патологии, ее диагностика до сих пор представляет определенные сложности в связи с тем, что диагноз головной боли напряжения является диагнозом-исключением. При этом распространенность заболевания постоянно увеличивается, так как пусковым моментом для появления болей обычно становятся стрессовые факторы. Предлагаем вашему вниманию обзор современного взгляда на диагностику и лечение данного заболевания.

Головная боль напряжения характеризуется приступами головной боли продолжительностью от 30 минут до нескольких суток.

Если общая продолжительность боли составляет менее 15 дней в месяц и менее 180 суток в год, головную боль называют эпизодической. Если же совокупная длительность болевого синдрома составляет более 15 дней в месяц, такую боль классифицируют как хроническую.

Клиническая картина должна включать два из следующих диагностических критериев:

• Непульсирующий, давящий характер боли
• Лобно-затылочное расположение цефалгии
• Двусторонняя боль легкой/умеренной интенсивности
• Отсутствие зависимости от физической нагрузки

При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие следующих признаков:

• Отсутствие тошноты/рвоты
• Возникновение боли вскоре после утреннего пробуждения
• Мышечная скованность в шее, затылке и лобной области
• Трудности с концентрацией внимания
• Длительное присутствие боли у пациента - у 75% пациентов боль отмечается регулярно на протяжении 5 и более лет

Среди причин развития головной боли напряжения обычно рассматриваются следующие:

• Усталость
• Стресс
• Плохая осанка
• Эмоциональное напряжение
• Депрессия

Эти факторы способствуют длительному напряжению мышц шеи и головы, что со временем приводит к стойкому изменению мышечного тонуса. В одном клинического исследовании обнаружено:

• Сила разгибания мышц была ниже на 26% у пациентов с головной болью напряжения;
• Соотношение силы сгибание/разгибание на 12% ниже, чем у здоровых пациентов.

Это позволило объяснить механизм возникновения боли следующим образом: вследствие уменьшенного соотношения силы мышц передней и задней части шеи пациенты постоянно вытягивают голову вперед, что вызывает непрерывную мышечную активность шеи, способствует снижению мышечного кровотока и поступлению в кровь болевых медиаторов боли.

При обследовании пациентов с головной болью напряжения обычно не удается выявить никаких отклонений – неврологический статус и традиционные методы диагностики не выявляют никакой патологии. При этом пациенты описывают головную боль как ежедневную, длительную, с короткими интервалами ремиссий. Это состояние не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее качество жизни, нарушая работоспособность с возможностью развития депрессий и тревожного синдрома.

Являясь диагнозом-исключением, головную боль напряжения в первую очередь следует дифференцировать с мигренью и состоянием после отмены анальгетиков. В отличие от мигрени головная боль напряжения не сопровождается тошнотой и рвотой, не усиливается при физической активности и воздействии интенсивных раздражителей (свет, звук, запах).

Физикальное обследование, ЭЭГ, КТ и МРТ позволяют исключить опухоли мозга, инсульт, менингит, энцефалит, поражения глаза и среднего уха и другие соматические заболевания.

Основным диагностическим методом на сегодня, на основании которого устанавливается диагноз головной боли напряжения, является ведение дневника болей в течение 1-3 месяцев. В них пациент отмечает следующие параметры:

• Характер и выраженность болей по шкале от 0 до 10
• Периодичности головных болей
• Реакция на прием различных обезболивающих препаратов
• Факторы, провоцирующие возникновение головной боли

Лечение головной боли напряжения направлено на нормализацию эмоционального состояния пациента, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных состояний.

• Для купирования боли применяются НПВС, ацетилсалициловая кислота и парацетамол. Они включены в клинические рекомендации как препараты выбора для пациентов с приступами головных болей не чаще 2 раз в неделю (уровень рекомендаций А). При этом указывается, что НПВП более эффективны, чем ацетилсалициловая кислота, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол.
• Для профилактики приступов рекомендуются антидепрессанты. Препарат первого выбора – амитриптилин, который обладает выраженным противоболевым действием и высокой эффективностью при лечении ГБН. Терапию начинают с малых доз с постепенным увеличением до достижения эффекта. При неэффективности амитриптилина в течение 4 недель с момента достижения максимально допустимой дозы возможна замена на миртазапин или венлафаксин.
• Также для лечения ГБН рассматриваются антиконвульсанты и миорелаксанты, но по ним пока нет репрезентативных доказательств эффективности.

Среди методов сопутствующей терапии применяются следующие: горячие или холодные компрессы, ультразвук, электростимуляция, улучшение осанки, инъекции анальгетиков в триггерные точки, блокады затылочного нерва, техники растяжения и расслабления.

Регулярные физические упражнения, растяжка, сбалансированное питание и достаточный сон могут быть также включены в программу лечения головной боли.

Головная боль обычно не воспринимается пациентами как серьезная проблема, поэтому очень распространено самолечение. Пациенты попадают к врачу, уже имея довольно длительный стаж применения выбранных самостоятельно препаратов, неудовлетворенность результатом и тяжелые случаи тревожных состояний и депрессии, а также привыкания к приему обезболивающих средств.

Бесконтрольный прием обезболивающих препаратов повышает риск развития побочных эффектов, в том числе, на желудочно-кишечный тракт, с развитием целого ряда сопутствующих заболеваний.

Работа с такими пациентами трудна и требует от врача немало усилий. Стоит попытаться найти первопричину формирования головных болей и начать с ее ликвидации, постепенно решая проблемы, сформировавшиеся в ходе самолечения. Успех терапии во многом определяют отношения, установившиеся между врачом и пациентом. Здесь вы найдете полезные советы, которые способствуют эффективному общению с пациентом.