Инфекции, передаваемые половым путем. Новые рекомендации.

Гонорея

Гонорея является вторым по распространенности бактериальным инфекционным заболеванием в США. У женщин гонококковые инфекции обычно протекают бессимптомно и могут никак не проявляться до тех пор, пока не возникнут осложнения, среди которых чаще всего регистрируются воспалительные заболевания органов малого таза. Выявление бессимптомных носителей инфекции рассматривается как наиболее перспективный метод снижения заболеваемости гонореей.
С этой целью рекомендуется:

• Ежегодный скрининг всех сексуально активных женщин в возрасте <25 лет;
• Скрининг женщин >25 лет с высоким риском гонореи – имеющих другие ИППП, сменивших сексуального партнера или имевших более одного полового партнера с момента предыдущего скрининга;
• Ежегодный скрининг на анальную гонорею мужчин и женщин любого возраста, сообщающих о случаях анального секса;
• Тестирование беременных женщин с высоким риском гонореи в первом и третьем триместре с целью предотвращения послеродовых осложнений у матери и гонококковой инфекции у новорожденных;
• Обследование партнеров пациентов с диагностированной гонореей, если имелся половой контакт в течение последних 60 дней.

Из-за учащения развития резистентности к фторхинолонам теперь лечение рекомендуется начинать с цефтриаксона в удвоенной дозировке 500 мг внутримышечно однократно. Для людей с массой тела выше 150 кг доза цефтриаксона должна быть увеличена до 1 г.  Ранее в рекомендации был включен азитромицин, но в новом документе его советуют использовать только при сочетании гонореи с хламидиозом.
Лечение начинают сразу после установления диагноза, в том числе и беременным женщинам. Необходимо рекомендовать пациенту воздержаться от половой жизни до момента завершения лечения. Все люди с диагнозом гонорея должны пройти обследование через 7 дней после начала лечения и повторное обследование через 3 месяца с целью выявления возможного повторного заражения.
 

Негонококковый уретрит

Негонококковый уретрит может иметь различную инфекционную этиологию - C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis. Примерно в половине случаев патоген остается не выявленным.
Все пациенты с подозрением на негонококковый уретрит обязательно проходят обследование на хламидиоз и гонорею. Диагноз устанавливается на основании симптомов (выделения из уретры, дизурия, зуд) и отрицательного теста на наличие гонококков.
Так как возбудитель часто остается неизвестным, начинать терапию рекомендуется с недельного курса доксициклина, а в случае назначения азитромицина вместо рекомендованного ранее однократного приема теперь советуют 4-дневную терапию, что позволяет снизить частоту развития устойчивости бактерий к антибиотикам.
Стойкий уретрит может быть вызван неэффективностью лечения или повторным инфицированием после успешного курса терапии. Перед назначением терапии в этом случае следует провести расследование причин рецидива. Если пациент не соблюдал режим лечения или был повторно подвергнут инфицированию от партнера, не получавшего лечения, можно рассмотреть возможность повторного лечения по первоначальному режиму. Если же терапия была надлежащим образом завершена, и повторное инфицирование исключено, терапию стоит сменить.

 

Хламидиоз

Хламидиоз часто протекает бессимптомно и способствует развитию таких серьезных осложнений как внематочная беременность и бесплодие. Регулярный скрининг людей с высоким риском заражения направлен на снижение частоты этих осложнений. Рекомендации по скрининговому обследованию на хламидиоз совпадают с подходом к выявлению гонореи.
В отношении лечения хламидиоза по сравнению с предыдущими рекомендациями внесены следующие изменения:

• Препарат первого выбора – доксициклин в дозировке 100 мг перорально два раза в день в течение 7 дней.
• Прием азитромицина или левофлоксацин один раз в день в течение 7 дней отнесены к альтернативным схемам терапии вследствие меньшей эффективности по сравнению с доксициклином.
• Для беременных женщин предпочтительным остается азитромицин, так как доксициклин не показан во втором и третьем триместрах.

Микоплазменная инфекция

По статистике США инфицирование Mycoplasma genitalium в среднем в два раза повышает риск возникновения у женщин цервицитов, воспалительных заболеваний органов малого таза, преждевременных родов, самопроизвольных абортов и бесплодия. У мужчин с этой инфекцией часто ассоциированы рецидивирующие уретриты. При этом сама инфекция часто протекает бессимптомно.
В связи с частой резистентностью к терапии для лечения микоплазменной инфекции рекомендуются двухэтапные схемы с предварительным тестированием на устойчивость к макролидам:

• Доксициклин - в качестве начальной эмпирической терапии с последующим лечением высокими дозами азитромицина;
• В случае устойчивости микоплазм к макролидам доксициклин заменяют моксифлоксацином.

Через 21 день после завершения терапии проводится контрольное тестирование на наличие возбудителя.

Трихомониаз

По приведенной в руководстве статистике трихомониаз является наиболее распространенной невирусной ИППП во всем мире. Также имеются данные о том, что инфекция T. vaginalis повышает риск заражения ВИЧ в 1,5 раза. У большинства больных трихомониазом симптомы со стороны гениталий либо минимальны, либо отсутствуют, а нелеченые инфекции могут длиться до нескольких лет.
Обследование на данную инфекцию рекомендовано:

• Всем женщинам при обращении к врачу по поводу выделений из влагалища;
• Ежегодно людям из групп риска по заражению – лицам в исправительных учреждениях, злоупотребляющим наркотиками, имеющим большое количество половых партнеров.

Всем пациентам с диагностированным трихомониазом следует пройти тестирование на другие ИППП, включая ВИЧ, сифилис, гонорею и хламидиоз.
В качестве стартовой терапии рекомендован метронидазол в дозе 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней. Местные формы метронидазола не обеспечивают терапевтических концентраций действующего вещества в уретре и бартолиновных железах, поэтому не включены в рекомендации. В качестве альтернативы в случае неэффективности стартовой терапии приводится тинидазол. По данным исследований считается, что резистентность к метронидазолу встречается довольно редко, поэтому рецидивирующие случаи должны быть тщательно изучены на предмет выявления нарушений курса терапии и повторных заражений.
 
 
Инфекция T. vaginalis у беременных женщин связана с неблагоприятными исходами беременности, в том числе преждевременными родами. Хотя метронидазол проникает через плаценту, рисков для плода обнаружено не было, поэтому при выявлении инфекции у беременной женщины рекомендуется неотложное начало терапии, а в случае диагностирования трихомониаза у кормящей женщины - сделать перерыв в грудном вскармливании на время курса терапии.

Вирус папилломы человека

В связи высокой онкогенностью тестирование на выявление вируса папилломы человека (ВПЧ) рекомендуется пройти всем взрослым людям старше 18 лет хотя бы однократно, а также – всем женщинам во время беременности.
Тестирование на ВПЧ не следует проводить:

• С целью принятия решения о вакцинации от ВПЧ;
• Для обнаружения типов ВПЧ низкого риска (неонкогенных);
• Людям с остроконечными кондиломами или их партнерам;
• Лицам <25 лет в рамках планового скрининга на рак шейки матки;

Для тестирования не подходят оральные или анальные образцы.
Основной мерой борьбы с инфекцией является профилактическая вакцинация, которая следует правилам:

• Плановая вакцинация всех подростков 11-12 лет;
• Вакцинация начинается с 9 лет;
• Возраст повторной вакцинации увеличен до 26 лет для тех, кто ранее не вакцинировался;
• Люди 26-45 лет могут вакцинироваться по желанию после консультации с врачом.

Какова основа стратегии и профилактики лечения ИППП?

Современные методы лечения ИППП, описанные в новых рекомендациях, преследуют четыре основных цели:

1. Ликвидация этиологического фактора;
2. Облегчение симптомов;
3. Профилактика осложнений;
4. Профилактика распространения инфекции.

Профилактические методы сфокусированы на следующих пяти принципах:

1. Выявление, консультирование и обучение лиц, подверженных риску ИППП;
2. Профилактическая вакцинация;
3. Выявление бессимптомных носителей инфекции;
4. Своевременная диагностика, лечение, консультирование и наблюдение за людьми, инфицированными ИППП.

Также в документе уделено внимание таким инфекциям как сифилис, ВИЧ, герпес и другие. Для каждой инфекции приведены дифференцированные подходы к работе с беременными женщинами, подростками и людьми из групп высокого риска.