Инфекционный эндокардит у детей: причины и клинические рекомендации

Какие возбудители вызывают инфекционный эндокардит?

Чаще всего инфекционный эндокардит (ИЭ) имеет бактериальную этиологию. Основные возбудители заболевания — грамположительные микроорганизмы, например, альфа-гемолитические («зеленящие») стрептококки (Streptococcus viridans), золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки. S. aureus является наиболее частой причиной острого бактериального эндокардита.

Другую важную группу составляют бактерии группы HACEK, которые могут встретиться у новорожденного и иммунокомпрометированного ребенка или подростка. В эту группу входят следующие бактерии:

• Haemophilus spp (H. parainfluenza, H. aphrophilus, и H. paraphrophilus);
• Aggregatibacter actinomycetemcomitans;
• Cardiobacterium hominis;
• Eikenella corrodens;
• Kingella kingae.

Грибковый эндокардит является редким, но очень тяжелым состоянием с высоким риском осложнений и неблагоприятным прогнозом.

Иногда этиологию ИЭ установить не удается — в таких случаях говорят о культурально-отрицательном эндокардите. При этом состоянии у ребенка наблюдаются типичные клинические или эхокардиографические признаки ИЭ, но посев крови остается отрицательным. Основные причины — недавний прием антибиотиков или инфекция, вызванная микроорганизмом со сложными питательными потребностями, который плохо растет in vitro.

Какие дети более подвержены заболеванию?

Факторы высокого риска развития ИЭ определены и включают:

• «синий» врожденный порок сердца;
• патологию клапанов у пациентов после трансплантации сердца;
• наличие искусственного клапана;
• внутривенное употребление наркотиков;
• предшествующий эпизод ИЭ;
• хирургические системно-легочные шунты;
• центральные венозные катетеры (особенно у новорожденных);
• остаточный порок сердца после оперативного лечения этого порока.

Часто ли дети болеют инфекционным эндокардитом?

Современные данные американских исследователей показывают, что распространенность ИЭ составляет 1 на 1000 случаев госпитализации и не зависит от пола и расы.

Однако изменились причины, приводящие к развитию ИЭ. В конце прошлого века основной причиной развития была ревматическая болезнь сердца. Теперь это состояние встречается гораздо реже, зато растет количество сложных медицинских вмешательств, приводящих к повышению выживаемости детей с пороками сердца. В настоящее время врожденные аномалии сердца (в том числе существовавшие ранее) встречаются примерно у 75-90% детей с ИЭ. Кроме того, у недоношенных новорожденных к ИЭ часто приводит длительное использование катетеров и долгая госпитализация.

Насколько серьезными могут быть осложнения болезни?

Общая смертность от инфекционного эндокардита у детей составляет приблизительно 16-25% и зависит от возбудителя. Инфекция, вызванная чувствительным к пенициллину стрептококком, при ранней диагностике излечивается почти в 100% случаев, тогда как более редкие инфекции (из-за поздней диагностики) или резистентные к антибиотикам микроорганизмы служат источником гораздо более высокого уровня смертности.

Частыми осложнениями ИЭ являются сердечная недостаточность, клапанная патология, абсцесс миокарда, нарушения проводимости и заболевания перикарда. Реже могут возникать эмболии коронарных артерий, васкулит (как результат действия циркулирующих иммунных комплексов) и септические эмболические осложнения (остеомиелит, менингит и пневмония).

Как проявляется инфекционный эндокардит?

У пациентов с острым ИЭ развиваются лихорадка и выраженный интоксикационный синдром, которые длятся менее 2 недель. Другие симптомы включают утомляемость, озноб, потливость, анорексию, недомогание, кашель, головную боль, миалгию и/или артралгию и спутанность сознания.

Пациенты с подострым ИЭ имеют неспецифическое гриппоподобное состояние, которое может длиться более 2 недель. Подострый бактериальный эндокардит чаще встречается у пациентов на фоне врожденного порока сердца. При осмотре может выявляться сердечный шум, который, вероятно, связан с уже имеющимся пороком сердца.

Периферические признаки ИЭ у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых: иногда можно обнаружить петехии на конъюнктиве век, слизистой оболочке щеки или неба и конечностях. Реже появляются узелки Ослера (болезненные красные подкожные узелки на кончиках пальцев), пятна Джейнуэя (безболезненные геморрагические пятна на ладонях и подошвах) и подногтевые кровоизлияния.

Как поставить диагноз инфекционного эндокардита?

Многие критерии ИЭ неспецифичны, поэтому для точной постановки диагноза у детей рекомендуется использовать модифицированные критерии Дьюка, которые идентичны критериям для взрослых.

Диагноз считается достоверным, если найдено: два больших критерия или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев.

Таким образом, посев крови следует проводить у всех пациентов с лихорадкой неясной этиологии, у которых есть патологические шумы в сердце, болезни сердца в анамнезе или эндокардит в анамнезе.

В общем анализе крови также часто отмечаются нормоцитарная нормохромная анемия, лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ (в среднем до 55 мм/ч) и увеличение уровня С-реактивного белка (этот показатель можно использовать для мониторинга ответа на антибактериальную терапию). При длительности заболевания более 6 недель у 40-50% пациентов обнаруживается положительный ревматоидный фактор. В общем анализе мочи может быть выявлена протеинурия (50-60%) и/или микрогематурия (30-50%).

Эхокардиография должна выполняться всем пациентам с подозрением на ИЭ, так как эхокардиографические признаки считаются основными критериями для подтверждения диагноза. Типичные находки включают вегетации, абсцессы и новую клапанную недостаточность. Более того, чувствительность трансторакальной ЭхоКГ у младенцев и детей выше, чем у взрослых и достигает 81%. Тем не менее в маленьком сердце ребенка могут быть незаметны крошечные вегетации, поэтому иногда дополнительно требуется чреспищеводное исследование.

При помощи МРТ можно выявить околоклапанное распространение инфекции, аневризмы корня аорты и свищи. Однако его клиническая ценность при рутинном использовании не установлена.

Каковы основные принципы лечения?

ИЭ — заболевание, при котором требуется полная эрадикация возбудителя. Микроорганизмы могут долго персистировать в вегетациях на клапанах, где низкая скорость метаболизма обеспечивает защиту от фагоцитов. Поэтому длительная парентеральная антибактериальная терапия является единственным способом достижения бактерицидного эффекта. Лечение обычно длится от 4 до 8 недель.

Основные принципы антибактериальной терапии перечислены ниже:

1. Выбор антибиотиков должен быть основан на чувствительности возбудителя;
2. Предпочтение отдается бактерицидным, а не бактериостатическим антибиотикам;
3. Рекомендуется болюсное внутривенное введение антибиотика для достижения его высокой концентрации;
4. Обычно требуется длительное (4-8 недель) лечение для обеспечения эрадикации возбудителя;
5. Рекомендуется документальное подтверждение прекращения бактериемии до отмены антибиотиков;
6. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, как описано ниже.

Как подобрать консервативную терапию?

Основу консервативного лечения, как было сказано выше, составляют антибиотики. Выбор препарата зависит от возбудителя инфекционного эндокардита у ребенка:

Требуется ли хирургическое лечение при инфекционном эндокардите?

В некоторых случаях для лечения ИЭ приходится прибегать к хирургическим методам. Обычно проводится некрэктомия, пластика или замена пораженного клапана.

К абсолютным показаниям к хирургическому вмешательству относят прогрессирующую сердечную недостаточность, прогрессирующую обструкцию клапана или регургитацию, формирование околоклапанного абсцесса, некандидозную грибковую инфекцию и псевдомонадную инфекцию.

Относительные показания включают бактериемию, персистирующую, несмотря на адекватную антибактериальную терапию, кандидозный эндокардит и вегетации размером более 10 мм.

Можно ли предотвратить развитие инфекционного эндокардита?

С учетом тяжести заболевания, высокого риска осложнений и смерти, а также необходимости длительного токсичного лечения, возникает вопрос: можно ли предотвратить развитие ИЭ на начальном этапе.

Действительно, у детей из группы высокого риска профилактика ИЭ является ключом к долгосрочному выживанию и качеству жизни.

Антибактериальная профилактика перед стоматологическими процедурами необходима пациентам:

• с протезом клапана сердца;
• с предшествующим эндокардитом;
• со значительным клапанным пороком, перенесшим трансплантацию сердца;
• с врожденными пороками сердца (в том числе с восстановленным пороком сердца с использованием протезного материала).

Варианты антибиотикопрофилактики могут включать однократный прием антибиотика за 30-60 минут до процедуры:

• амоксициллина 50 мг/кг внутрь или внутривенно;
• цефазолин или цефтриаксон 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
• у пациентов с аллергией на пенициллин: цефалексин 50 мг/кг внутрь; клиндамицин 20 мг/кг внутрь, внутривенно или внутримышечно; азитромицин 15 мг/кг внутрь; цефазолин или цефтриаксон 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

Тем не менее, с учетом риска антибиотикорезистентности не рекомендуется профилактический прием антибиотиков перед процедурами без инвазии слизистой, например, при вмешательствах в ротоглотку, желудочно-кишечный и мочеполовой тракт.