Инфекционный эндокардит у детей: причины и клинические рекомендации
- Все специальности
Какие возбудители вызывают инфекционный эндокардит?
Чаще всего инфекционный эндокардит (ИЭ) имеет бактериальную этиологию. Основные возбудители заболевания — грамположительные микроорганизмы, например, альфа-гемолитические («зеленящие») стрептококки (Streptococcus viridans), золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки. S. aureus является наиболее частой причиной острого бактериального эндокардита.
Другую важную группу составляют бактерии группы HACEK, которые могут встретиться у новорожденного и иммунокомпрометированного ребенка или подростка. В эту группу входят следующие бактерии:
- Haemophilus spp (H. parainfluenza, H. aphrophilus, и H. paraphrophilus);
- Aggregatibacter actinomycetemcomitans;
- Cardiobacterium hominis;
- Eikenella corrodens;
- Kingella kingae.
Грибковый эндокардит является редким, но очень тяжелым состоянием с высоким риском осложнений и неблагоприятным прогнозом.
Иногда этиологию ИЭ установить не удается — в таких случаях говорят о культурально-отрицательном эндокардите. При этом состоянии у ребенка наблюдаются типичные клинические или эхокардиографические признаки ИЭ, но посев крови остается отрицательным. Основные причины — недавний прием антибиотиков или инфекция, вызванная микроорганизмом со сложными питательными потребностями, который плохо растет in vitro.
Какие дети более подвержены заболеванию?
Факторы высокого риска развития ИЭ определены и включают:
- «синий» врожденный порок сердца;
- патологию клапанов у пациентов после трансплантации сердца;
- наличие искусственного клапана;
- внутривенное употребление наркотиков;
- предшествующий эпизод ИЭ;
- хирургические системно-легочные шунты;
- центральные венозные катетеры (особенно у новорожденных);
- остаточный порок сердца после оперативного лечения этого порока.
Часто ли дети болеют инфекционным эндокардитом?
Современные данные американских исследователей показывают, что распространенность ИЭ составляет 1 на 1000 случаев госпитализации и не зависит от пола и расы.
Однако изменились причины, приводящие к развитию ИЭ. В конце прошлого века основной причиной развития была ревматическая болезнь сердца. Теперь это состояние встречается гораздо реже, зато растет количество сложных медицинских вмешательств, приводящих к повышению выживаемости детей с пороками сердца. В настоящее время врожденные аномалии сердца (в том числе существовавшие ранее) встречаются примерно у 75-90% детей с ИЭ. Кроме того, у недоношенных новорожденных к ИЭ часто приводит длительное использование катетеров и долгая госпитализация.
Насколько серьезными могут быть осложнения болезни?
Общая смертность от инфекционного эндокардита у детей составляет приблизительно 16-25% и зависит от возбудителя. Инфекция, вызванная чувствительным к пенициллину стрептококком, при ранней диагностике излечивается почти в 100% случаев, тогда как более редкие инфекции (из-за поздней диагностики) или резистентные к антибиотикам микроорганизмы служат источником гораздо более высокого уровня смертности.
Частыми осложнениями ИЭ являются сердечная недостаточность, клапанная патология, абсцесс миокарда, нарушения проводимости и заболевания перикарда. Реже могут возникать эмболии коронарных артерий, васкулит (как результат действия циркулирующих иммунных комплексов) и септические эмболические осложнения (остеомиелит, менингит и пневмония).
Как проявляется инфекционный эндокардит?
У пациентов с острым ИЭ развиваются лихорадка и выраженный интоксикационный синдром, которые длятся менее 2 недель. Другие симптомы включают утомляемость, озноб, потливость, анорексию, недомогание, кашель, головную боль, миалгию и/или артралгию и спутанность сознания.
Пациенты с подострым ИЭ имеют неспецифическое гриппоподобное состояние, которое может длиться более 2 недель. Подострый бактериальный эндокардит чаще встречается у пациентов на фоне врожденного порока сердца. При осмотре может выявляться сердечный шум, который, вероятно, связан с уже имеющимся пороком сердца.
Периферические признаки ИЭ у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых: иногда можно обнаружить петехии на конъюнктиве век, слизистой оболочке щеки или неба и конечностях. Реже появляются узелки Ослера (болезненные красные подкожные узелки на кончиках пальцев), пятна Джейнуэя (безболезненные геморрагические пятна на ладонях и подошвах) и подногтевые кровоизлияния.
Как поставить диагноз инфекционного эндокардита?
Многие критерии ИЭ неспецифичны, поэтому для точной постановки диагноза у детей рекомендуется использовать модифицированные критерии Дьюка, которые идентичны критериям для взрослых.
Диагноз считается достоверным, если найдено: два больших критерия или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев.
БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ |
---|
|
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ |
|
Таким образом, посев крови следует проводить у всех пациентов с лихорадкой неясной этиологии, у которых есть патологические шумы в сердце, болезни сердца в анамнезе или эндокардит в анамнезе.
В общем анализе крови также часто отмечаются нормоцитарная нормохромная анемия, лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ (в среднем до 55 мм/ч) и увеличение уровня С-реактивного белка (этот показатель можно использовать для мониторинга ответа на антибактериальную терапию). При длительности заболевания более 6 недель у 40-50% пациентов обнаруживается положительный ревматоидный фактор. В общем анализе мочи может быть выявлена протеинурия (50-60%) и/или микрогематурия (30-50%).
Эхокардиография должна выполняться всем пациентам с подозрением на ИЭ, так как эхокардиографические признаки считаются основными критериями для подтверждения диагноза. Типичные находки включают вегетации, абсцессы и новую клапанную недостаточность. Более того, чувствительность трансторакальной ЭхоКГ у младенцев и детей выше, чем у взрослых и достигает 81%. Тем не менее в маленьком сердце ребенка могут быть незаметны крошечные вегетации, поэтому иногда дополнительно требуется чреспищеводное исследование.
При помощи МРТ можно выявить околоклапанное распространение инфекции, аневризмы корня аорты и свищи. Однако его клиническая ценность при рутинном использовании не установлена.
Каковы основные принципы лечения?
ИЭ — заболевание, при котором требуется полная эрадикация возбудителя. Микроорганизмы могут долго персистировать в вегетациях на клапанах, где низкая скорость метаболизма обеспечивает защиту от фагоцитов. Поэтому длительная парентеральная антибактериальная терапия является единственным способом достижения бактерицидного эффекта. Лечение обычно длится от 4 до 8 недель.
Основные принципы антибактериальной терапии перечислены ниже:
- Выбор антибиотиков должен быть основан на чувствительности возбудителя;
- Предпочтение отдается бактерицидным, а не бактериостатическим антибиотикам;
- Рекомендуется болюсное внутривенное введение антибиотика для достижения его высокой концентрации;
- Обычно требуется длительное (4-8 недель) лечение для обеспечения эрадикации возбудителя;
- Рекомендуется документальное подтверждение прекращения бактериемии до отмены антибиотиков;
- В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, как описано ниже.
Как подобрать консервативную терапию?
Основу консервативного лечения, как было сказано выше, составляют антибиотики. Выбор препарата зависит от возбудителя инфекционного эндокардита у ребенка:
Возбудитель | Лечение |
---|---|
Пенициллин-чувствительный стрептококковый эндокардит на нативных клапанах сердца |
|
Пенициллинрезистентный стрептококковый эндокардит на нативных клапанах сердца |
|
Пенициллин-чувствительный стрептококковый эндокардит на искусственном клапане |
|
Пенициллинрезистентный стрептококковый эндокардит на искусственном клапане |
|
Энтерококковая инфекция |
*не менее 6 недель, если клапан искусственный |
Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк на нативных клапанах |
|
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) на нативных клапанах |
|
Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк на искусственном клапане |
|
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) на искусственном клапане |
|
Грамотрицательный эндокардит, вызванный бактериями группы HACEK |
|
Другие, часто используемые, антибиотики при ИЭ включают цефалексин, цефазолин, клиндамицин, азитромицин, рифампицин и амфотерицин В.
С учетом высокого риска осложнений, вплоть до летального исхода, антибактериальная терапия должна назначаться индивидуально, с учетом всех доступных тестов на чувствительность.
Важно также правильно подбирать дозировку и тщательно контролировать прием антибиотиков у детей, особенно при назначении ванкомицина, аминогликозидов и β-лактамов. Рекомендации по дозированию и мониторингу антибиотиков представлены в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2015 года по ИЭ.
Требуется ли хирургическое лечение при инфекционном эндокардите?
В некоторых случаях для лечения ИЭ приходится прибегать к хирургическим методам. Обычно проводится некрэктомия, пластика или замена пораженного клапана.
К абсолютным показаниям к хирургическому вмешательству относят прогрессирующую сердечную недостаточность, прогрессирующую обструкцию клапана или регургитацию, формирование околоклапанного абсцесса, некандидозную грибковую инфекцию и псевдомонадную инфекцию.
Относительные показания включают бактериемию, персистирующую, несмотря на адекватную антибактериальную терапию, кандидозный эндокардит и вегетации размером более 10 мм.
Можно ли предотвратить развитие инфекционного эндокардита?
С учетом тяжести заболевания, высокого риска осложнений и смерти, а также необходимости длительного токсичного лечения, возникает вопрос: можно ли предотвратить развитие ИЭ на начальном этапе.
Действительно, у детей из группы высокого риска профилактика ИЭ является ключом к долгосрочному выживанию и качеству жизни.
Антибактериальная профилактика перед стоматологическими процедурами необходима пациентам:
- с протезом клапана сердца;
- с предшествующим эндокардитом;
- со значительным клапанным пороком, перенесшим трансплантацию сердца;
- с врожденными пороками сердца (в том числе с восстановленным пороком сердца с использованием протезного материала).
Варианты антибиотикопрофилактики могут включать однократный прием антибиотика за 30-60 минут до процедуры:
- амоксициллина 50 мг/кг внутрь или внутривенно;
- цефазолин или цефтриаксон 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
- у пациентов с аллергией на пенициллин: цефалексин 50 мг/кг внутрь; клиндамицин 20 мг/кг внутрь, внутривенно или внутримышечно; азитромицин 15 мг/кг внутрь; цефазолин или цефтриаксон 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
Тем не менее, с учетом риска антибиотикорезистентности не рекомендуется профилактический прием антибиотиков перед процедурами без инвазии слизистой, например, при вмешательствах в ротоглотку, желудочно-кишечный и мочеполовой тракт.
Список использованных источников:
- Pasquali S. K. et al. Trends in endocarditis hospitalizations at US children's hospitals: impact of the 2007 American Heart Association Antibiotic Prophylaxis Guidelines //American heart journal. 2012; 163 (5): 894-899.
- Johnson J. A. et al. Infective endocarditis in the pediatric patient: a 60-year single-institution review //Mayo Clinic Proceedings. Elsevier. 2012; 87 (7): 629-635.
- Ware A. L. et al. Resource utilization and outcomes of infective endocarditis in children //The Journal of pediatrics. 2014; 165 (4): 807-812.
- Инфекционный эндокардит. Клинические рекомендации. 2016 год. URL: https://racvs.ru/
clinic/ files/ 2016/ infective- endocarditis.pdf - Dixon G., Christov G. Infective endocarditis in children: an update //Current Opinion in Infectious Diseases. 2017; 30 (3): 257-267.
- Baltimore R. S. et al. Infective endocarditis in childhood: 2015 update: a scientific statement from the American Heart Association //Circulation. 2015; 132 (15): 1487-1515.
- Cahill T. J. et al. Challenges in infective endocarditis //Journal of the american college of cardiology. 2017; 69 (3): 325-344.
- Patel J. et al. Preprocedure prophylaxis against endocarditis among United States pediatric cardiologists //Pediatric cardiology. 2014; 35 (7): 1220-1224.
Вам может быть интересно
Кошки и собаки могут передавать устойчивые к антибиотикам бактерии своим владельцам
Актуальное
Домашние животные, вероятно, могут передавать хозяевам устойчивые к антибиотикам бактерии. Подробности — в этом тексте.
Читать статьюКсероз как стартовая площадка для развития дерматозов: современный взгляд на проблему
Будни врача
Ксероз характеризуется патологической сухостью кожных покровов и может быть симптомом дерматозов. В этом материале рассматриваем ксероз в качестве площадки для развития инфекций.
Читать статьюОбщение врача с пациентом: разбор ошибок и инструкции как достичь успеха
Будни врача
Эффективное общение врача с пациентом — ключевой фактор для построения доверительных отношений с пациентом. Рассказываем в карточках, как выстраивать профессиональную коммуникацию.
Читать статьюВышла шестая лекция бесплатного курса о науке общения с пациентами
Актуальное
На платформе Медицина360 продолжается бесплатный курс об особенностях общения между врачами и пациентами.
Читать статьюПочему у мужчин появляется пивной живот: причины жироотложения по женскому типу
Ликбез
Часто лечащие врачи могут наблюдать у пациентов мужского пола так называемый «пивной живот», который на самом деле является медицинским состоянием — абдоминальным или висцеральным ожирением.
Читать статьюПолипрагмазия у пациентов старшего возраста
Актуальное
Как лечить пациента от нескольких заболеваний и избежать негативных последствий полипрагмазии?
Читать статьюПитание для жизни
Актуальное
Для каждого возрастного периода есть особые рекомендации, на которые стоит обратить особое внимание, – они направлены на профилактику хронических заболеваний, ожирения и других состояний здоровья. Собрали их в наглядную инфографику.
Читать статьюМегауретер: этиопатогенез и клинические рекомендации
Ликбез
Мегауретер — это аномальное расширение мочеточника, которое ведет к нарушению его функции.
Читать статьюБиткоин и медицина. Что между ними общего?
Актуальное
Футуристические концепции из мира технологий всё больше внедряются в нашу жизнь. Возможно, скоро они смогут занять место аптечки в вашем смартфоне.
Читать статьюПанические атаки: проблемы диагностики заболевания неясной этиологии
Актуальное
Панические атаки значительно снижают качество жизни и служат фактором риска некоторых соматических заболеваний. В этом материале рассказываем о проблемах диагностики этого заболевания.
Читать статьюКак частной клинике перейти на ЭДО
Актуальное
Переход на электронный документооборот сулит не только избавление от бумажной рутины, но и оптимизацию обмена медицинскими данными между учреждениями. Рассказываем, как внедрить ЭДО в частной клинике.
Читать статьюДоброкачественные опухоли легких и бронхов
Актуальное
Словосочетание «опухоль легких» вызывает страх многих. Тем не менее они могут быть как злокачественными, так и доброкачественными. В этом материале рассказываем о последних.
Читать статью
Комментарии: 0
или
Зарегистрироватьсячтобы оставить комментарий.