Инфекционный эндокардит у детей: причины и клинические рекомендации

Инфекционный эндокардит представляет собой поражение эндокарда, как правило бактериальной этиологии. Признаки и симптомы инфекционного эндокардита разнообразны, поэтому практикующему врачу важно иметь высокую степень настороженности, чтобы вовремя поставить диагноз и своевременно начать лечение.

Какие возбудители вызывают инфекционный эндокардит?

Какие возбудители вызывают инфекционный эндокардит?

Чаще всего инфекционный эндокардит (ИЭ) имеет бактериальную этиологию. Основные возбудители заболевания — грамположительные микроорганизмы, например, альфа-гемолитические («зеленящие») стрептококки (Streptococcus viridans), золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки. S. aureus является наиболее частой причиной острого бактериального эндокардита.

Другую важную группу составляют бактерии группы HACEK, которые могут встретиться у новорожденного и иммунокомпрометированного ребенка или подростка. В эту группу входят следующие бактерии:

  • Haemophilus spp (H. parainfluenza, H. aphrophilus, и H. paraphrophilus);
  • Aggregatibacter actinomycetemcomitans;
  • Cardiobacterium hominis;
  • Eikenella corrodens;
  • Kingella kingae.

Грибковый эндокардит является редким, но очень тяжелым состоянием с высоким риском осложнений и неблагоприятным прогнозом.

Иногда этиологию ИЭ установить не удается — в таких случаях говорят о культурально-отрицательном эндокардите. При этом состоянии у ребенка наблюдаются типичные клинические или эхокардиографические признаки ИЭ, но посев крови остается отрицательным. Основные причины — недавний прием антибиотиков или инфекция, вызванная микроорганизмом со сложными питательными потребностями, который плохо растет in vitro.

Какие дети более подвержены заболеванию?

Какие дети более подвержены заболеванию?

Факторы высокого риска развития ИЭ определены и включают:

  • «синий» врожденный порок сердца;
  • патологию клапанов у пациентов после трансплантации сердца;
  • наличие искусственного клапана;
  • внутривенное употребление наркотиков;
  • предшествующий эпизод ИЭ;
  • хирургические системно-легочные шунты;
  • центральные венозные катетеры (особенно у новорожденных);
  • остаточный порок сердца после оперативного лечения этого порока.

Часто ли дети болеют инфекционным эндокардитом?

Часто ли дети болеют инфекционным эндокардитом?

Современные данные американских исследователей показывают, что распространенность ИЭ составляет 1 на 1000 случаев госпитализации и не зависит от пола и расы.

Однако изменились причины, приводящие к развитию ИЭ. В конце прошлого века основной причиной развития была ревматическая болезнь сердца. Теперь это состояние встречается гораздо реже, зато растет количество сложных медицинских вмешательств, приводящих к повышению выживаемости детей с пороками сердца. В настоящее время врожденные аномалии сердца (в том числе существовавшие ранее) встречаются примерно у 75-90% детей с ИЭ. Кроме того, у недоношенных новорожденных к ИЭ часто приводит длительное использование катетеров и долгая госпитализация.

Насколько серьезными могут быть осложнения болезни?

Насколько серьезными могут быть осложнения болезни?

Общая смертность от инфекционного эндокардита у детей составляет приблизительно 16-25% и зависит от возбудителя. Инфекция, вызванная чувствительным к пенициллину стрептококком, при ранней диагностике излечивается почти в 100% случаев, тогда как более редкие инфекции (из-за поздней диагностики) или резистентные к антибиотикам микроорганизмы служат источником гораздо более высокого уровня смертности.

Частыми осложнениями ИЭ являются сердечная недостаточность, клапанная патология, абсцесс миокарда, нарушения проводимости и заболевания перикарда. Реже могут возникать эмболии коронарных артерий, васкулит (как результат действия циркулирующих иммунных комплексов) и септические эмболические осложнения (остеомиелит, менингит и пневмония).

Как проявляется инфекционный эндокардит?

Как проявляется инфекционный эндокардит?

У пациентов с острым ИЭ развиваются лихорадка и выраженный интоксикационный синдром, которые длятся менее 2 недель. Другие симптомы включают утомляемость, озноб, потливость, анорексию, недомогание, кашель, головную боль, миалгию и/или артралгию и спутанность сознания.

Пациенты с подострым ИЭ имеют неспецифическое гриппоподобное состояние, которое может длиться более 2 недель. Подострый бактериальный эндокардит чаще встречается у пациентов на фоне врожденного порока сердца. При осмотре может выявляться сердечный шум, который, вероятно, связан с уже имеющимся пороком сердца.

Периферические признаки ИЭ у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых: иногда можно обнаружить петехии на конъюнктиве век, слизистой оболочке щеки или неба и конечностях. Реже появляются узелки Ослера (болезненные красные подкожные узелки на кончиках пальцев), пятна Джейнуэя (безболезненные геморрагические пятна на ладонях и подошвах) и подногтевые кровоизлияния.

Как поставить диагноз инфекционного эндокардита?

Как поставить диагноз инфекционного эндокардита?

Многие критерии ИЭ неспецифичны, поэтому для точной постановки диагноза у детей рекомендуется использовать модифицированные критерии Дьюка, которые идентичны критериям для взрослых.

Диагноз считается достоверным, если найдено: два больших критерия или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев.

БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ
  • Положительный результат бактериологического исследования: выделение типичных возбудителей ИЭ дважды с разницей в 12 часов или трижды в течение 1 часа
  • Признаки поражения эндокарда:
     
    • изменения на ЭхоКГ (типичные вегетации или абсцессы, новые признаки недостаточности клапанного протеза);
    • проявление признаков регургитации через клапан.
МАЛЫЕ КРИТЕРИИ
  • Наличие предрасположенности: заболевания сердца (порок, сердечная недостаточность) или внутривенное введение препаратов
  • Лихорадка до 38°C и выше
  • Сосудистые проявления: артериальная эмболия, септический инфаркт легкого, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, конъюнктивальные петехии, пятна Джейнуэя
  • ЭхоКГ: признаки вегетаций или абсцессов
  • Иммунологические признаки: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор
  • Микробиологическое исследование: положительный посев крови, не соответствующий основным критериям, описанным выше, или серологические признаки активного инфекционного процесса и наличие возбудителя инфекционного эндокардита

Таким образом, посев крови следует проводить у всех пациентов с лихорадкой неясной этиологии, у которых есть патологические шумы в сердце, болезни сердца в анамнезе или эндокардит в анамнезе.

В общем анализе крови также часто отмечаются нормоцитарная нормохромная анемия, лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ (в среднем до 55 мм/ч) и увеличение уровня С-реактивного белка (этот показатель можно использовать для мониторинга ответа на антибактериальную терапию). При длительности заболевания более 6 недель у 40-50% пациентов обнаруживается положительный ревматоидный фактор. В общем анализе мочи может быть выявлена протеинурия (50-60%) и/или микрогематурия (30-50%).

Эхокардиография должна выполняться всем пациентам с подозрением на ИЭ, так как эхокардиографические признаки считаются основными критериями для подтверждения диагноза. Типичные находки включают вегетации, абсцессы и новую клапанную недостаточность. Более того, чувствительность трансторакальной ЭхоКГ у младенцев и детей выше, чем у взрослых и достигает 81%. Тем не менее в маленьком сердце ребенка могут быть незаметны крошечные вегетации, поэтому иногда дополнительно требуется чреспищеводное исследование.

При помощи МРТ можно выявить околоклапанное распространение инфекции, аневризмы корня аорты и свищи. Однако его клиническая ценность при рутинном использовании не установлена.

Каковы основные принципы лечения?

Каковы основные принципы лечения?

ИЭ — заболевание, при котором требуется полная эрадикация возбудителя. Микроорганизмы могут долго персистировать в вегетациях на клапанах, где низкая скорость метаболизма обеспечивает защиту от фагоцитов. Поэтому длительная парентеральная антибактериальная терапия является единственным способом достижения бактерицидного эффекта. Лечение обычно длится от 4 до 8 недель.

Основные принципы антибактериальной терапии перечислены ниже:

  1. Выбор антибиотиков должен быть основан на чувствительности возбудителя;
  2. Предпочтение отдается бактерицидным, а не бактериостатическим антибиотикам;
  3. Рекомендуется болюсное внутривенное введение антибиотика для достижения его высокой концентрации;
  4. Обычно требуется длительное (4-8 недель) лечение для обеспечения эрадикации возбудителя;
  5. Рекомендуется документальное подтверждение прекращения бактериемии до отмены антибиотиков;
  6. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, как описано ниже.

Как подобрать консервативную терапию?

Как подобрать консервативную терапию?

Основу консервативного лечения, как было сказано выше, составляют антибиотики. Выбор препарата зависит от возбудителя инфекционного эндокардита у ребенка:

Возбудитель Лечение
Пенициллин-чувствительный стрептококковый эндокардит на нативных клапанах сердца
  • Бензилпенициллин (4 недели)
  • Пенициллин/цефтриаксон + гентамицин (2 недели)
Пенициллинрезистентный стрептококковый эндокардит на нативных клапанах сердца
  • Пенициллин/ампициллин/цефтриаксон (4 недели) + гентамицин (первые 2 недели)
Пенициллин-чувствительный стрептококковый эндокардит на искусственном клапане
  • Пенициллин/ампициллин/цефтриаксон (6 недель) + гентамицин (первые 2 недели)
Пенициллинрезистентный стрептококковый эндокардит на искусственном клапане
  • Пенициллин/ампициллин/цефтриаксон + гентамицин (6 недель)
  • Ванкомицин — при непереносимости пенициллина и цефтриаксона
Энтерококковая инфекция
  • Ампициллин + гентамицин (4-6 недель)

*не менее 6 недель, если клапан искусственный

 
Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк на нативных клапанах
  • Оксациллин/нафциллин (не менее 6 недель)
  • Опционально добавление гентамицина на 3-5 дней
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) на нативных клапанах
  • Ванкомицин (не менее 6 недель)

  • Опционально добавление гентамицина на 3-5 дней

Метициллин-чувствительный золотистый стафилококк на искусственном клапане
  • Оксациллин/нафциллин + рифампицин (не менее 6 недель) + гентамицин (первые 2 недели)
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) на искусственном клапане
  • Ванкомицин + рифампицин (не менее 6 недель) + гентамицин (первые 2 недели)
Грамотрицательный эндокардит, вызванный бактериями группы HACEK
  • Ампициллин/цефтриаксон + гентамицин (4 недели)

Другие, часто используемые, антибиотики при ИЭ включают цефалексин, цефазолин, клиндамицин, азитромицин, рифампицин и амфотерицин В.

С учетом высокого риска осложнений, вплоть до летального исхода, антибактериальная терапия должна назначаться индивидуально, с учетом всех доступных тестов на чувствительность.

Важно также правильно подбирать дозировку и тщательно контролировать прием антибиотиков у детей, особенно при назначении ванкомицина, аминогликозидов и β-лактамов. Рекомендации по дозированию и мониторингу антибиотиков представлены в рекомендациях Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2015 года по ИЭ.

Требуется ли хирургическое лечение при инфекционном эндокардите?

Требуется ли хирургическое лечение при инфекционном эндокардите?

В некоторых случаях для лечения ИЭ приходится прибегать к хирургическим методам. Обычно проводится некрэктомия, пластика или замена пораженного клапана.

К абсолютным показаниям к хирургическому вмешательству относят прогрессирующую сердечную недостаточность, прогрессирующую обструкцию клапана или регургитацию, формирование околоклапанного абсцесса, некандидозную грибковую инфекцию и псевдомонадную инфекцию.

Относительные показания включают бактериемию, персистирующую, несмотря на адекватную антибактериальную терапию, кандидозный эндокардит и вегетации размером более 10 мм.

Можно ли предотвратить развитие инфекционного эндокардита?

Можно ли предотвратить развитие инфекционного эндокардита?

С учетом тяжести заболевания, высокого риска осложнений и смерти, а также необходимости длительного токсичного лечения, возникает вопрос: можно ли предотвратить развитие ИЭ на начальном этапе.

Действительно, у детей из группы высокого риска профилактика ИЭ является ключом к долгосрочному выживанию и качеству жизни.

Антибактериальная профилактика перед стоматологическими процедурами необходима пациентам:

  • с протезом клапана сердца;
  • с предшествующим эндокардитом;
  • со значительным клапанным пороком, перенесшим трансплантацию сердца;
  • с врожденными пороками сердца (в том числе с восстановленным пороком сердца с использованием протезного материала).

Варианты антибиотикопрофилактики могут включать однократный прием антибиотика за 30-60 минут до процедуры:

  • амоксициллина 50 мг/кг внутрь или внутривенно;
  • цефазолин или цефтриаксон 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
  • у пациентов с аллергией на пенициллин: цефалексин 50 мг/кг внутрь; клиндамицин 20 мг/кг внутрь, внутривенно или внутримышечно; азитромицин 15 мг/кг внутрь; цефазолин или цефтриаксон 50 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

Тем не менее, с учетом риска антибиотикорезистентности не рекомендуется профилактический прием антибиотиков перед процедурами без инвазии слизистой, например, при вмешательствах в ротоглотку, желудочно-кишечный и мочеполовой тракт.

 

Список использованных источников:

  1. Pasquali S. K. et al. Trends in endocarditis hospitalizations at US children's hospitals: impact of the 2007 American Heart Association Antibiotic Prophylaxis Guidelines //American heart journal. 2012; 163 (5): 894-899.
  2. Johnson J. A. et al. Infective endocarditis in the pediatric patient: a 60-year single-institution review //Mayo Clinic Proceedings. Elsevier. 2012; 87 (7): 629-635.
  3. Ware A. L. et al. Resource utilization and outcomes of infective endocarditis in children //The Journal of pediatrics. 2014; 165 (4): 807-812.
  4. Инфекционный эндокардит. Клинические рекомендации. 2016 год. URL: https://racvs.ru/clinic/files/2016/infective-endocarditis.pdf
  5. Dixon G., Christov G. Infective endocarditis in children: an update //Current Opinion in Infectious Diseases. 2017; 30 (3): 257-267.
  6. Baltimore R. S. et al. Infective endocarditis in childhood: 2015 update: a scientific statement from the American Heart Association //Circulation. 2015; 132 (15): 1487-1515.
  7. Cahill T. J. et al. Challenges in infective endocarditis //Journal of the american college of cardiology. 2017; 69 (3): 325-344.
  8. Patel J. et al. Preprocedure prophylaxis against endocarditis among United States pediatric cardiologists //Pediatric cardiology. 2014; 35 (7): 1220-1224.
 

Вам может быть интересно

Основные направления в терапии эндометриоза

Ликбез

Эндометриоз — это дисгормональное иммунозависимое заболевание. При эндометриозе ткань, которая похожа по строению и функциям на эндометрий, разрастается за пределами слизистой оболочки матки.

Читать статью

Как убедить пациента вакцинироваться?

Актуальное

Некоторые пациенты настроены против вакцинации от COVID-19, потому что убеждены в опасности используемых препаратов.

Читать статью

Ветряная оспа во время беременности: возможные осложнения, профилактика и ведение пациентов

Актуальное

Ветряная оспа у взрослых может протекать гораздо тяжелее. А у некоторых людей, в том числе у беременных и новорожденных, высок риск серьезных осложнений и смерти. В этом материале рассказываем о последствиях и способах избежать заражения.

Читать статью

7 жутких, на первый взгляд, экспериментов у истоков эндокринологии

Ликбез

История эндокринологии видела различные эксперименты, многие из которых в настоящее время выглядят странно и ненаучно. В этом материале рассказываем о некоторых из них.

Читать статью

Доктор Online

Будни врача

Для чего врачу личный бренд? Он помогает показать его экспертность, привлечь новых пациентов и поделиться открытиями с коллегами. Мы подготовили простую схему со всеми шагами, которые нужны для создания Вашего личного бренда в социальных сетях.

Читать статью

7 сериалов, фильмов и книг для гастроэнтерологов и других специалистов

Актуальное

В регулярной рубрике мы делимся подборками фильмов, сериалов, книг о врачах разных специальностей.

Читать статью

Статины могут играть роль в профилактике рака

Актуальное

Новое исследование Университета Гонконга подтверждает идею о том, что статины могут играть роль в профилактике рака.

Читать статью

Полипрагмазия у пациентов старшего возраста

Актуальное

Как лечить пациента от нескольких заболеваний и избежать негативных последствий полипрагмазии?

Читать статью

Статины в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний: за и против

Актуальное

Сердечно-сосудистые заболевания — основная причина смертности во всем мире.

Читать статью

Билиарные нарушения вследствие приема КОК

Ликбез

Около 9% женщин детородного возраста во всем мире пользуются оральными контрацептивами. В развитых странах это число увеличивается до 18%.

Читать статью

Что такое геймификация и как она помогает в лечении и реабилитации

Ликбез

Постепенно геймификация добирается до медицины. Рассказываем, как именно этот метод поможет в лечении пациентов.

Читать статью

XVI Национальный онлайн конгресс терапевтов – главное событие года

Научные мероприятия

17 ноября 2021 года на сайте congress.rnmot.ru начнет работу 16-й Национальный конгресс терапевтов, объединяющий врачей со всех регионов России для обмена опытом и повышения компетенций в сфере профессиональных интересов.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять