ИППП и лекарственное поражение печени – коморбидные патологии?

ИППП — актуальная проблема здравоохранения

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, более 340 миллионов человек в возрасте 15–49 лет во всем мире ежегодно заболевают ИППП, включающими инфекции Treponema pallidum (сифилис), Neisseria gonorrhoeae,Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis.Кроме того, ежегодно миллионы человек заражаются вирусными инфекциями передаваемыми половым путем, главным образом ассоциированными с ВИЧ-инфекцией, вирусом простого герпеса, генитальной папилломы человека и гепатита В.

С учетом социальных, демографических и миграционных тенденций предполагается увеличение доли населения, которая подвергается повышенному риску ИППП. Следует помнить, что именно ИППП считаются главной предотвратимой причиной бесплодия, особенно женского. У 10–40% женщин с нелеченным хламидиозом развиваются клинически выраженные воспалительные заболевания органов малого таза. Постинфекционная патология маточных труб — причина 30–40% случаев женского бесплодия.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и репродуктивный потенциал

• у 40% пациенток с нелеченной хламидийной или гонококковой инфекцией развивается ВЗОМТ
• одна из четырех пациенток с ВЗОМТ остается бесплодной
• ВЗОМТ повышает риск внематочной беременности в 6–10 раз
• половина всех случаев внематочной беременности обусловлена ВЗОМТ

В мировом масштабе ИППП представляют огромное бремя для здоровья и экономики. Руководством при осуществлении мероприятий по профилактике и борьбе с этими заболеваниями служит Глобальная стратегия ВОЗ,которая определяется двумя компонентами: информационно-разъяснительным и техническим. Если первый предусматривает повышение информированности и мобилизацию ресурсов, то второй опирается на своевременную диагностику и корректное лечение инфекций у половых партнеров.

От полиэтиологии к полипрагмазии

Возбудители ИППП, закрепившись в организме, создают условия для нарушения баланса между представителями условно-патогенной флоры не в сторону усиления лактобактериального пула, что облегчает массовое заселение половых путей анаэробами. В дальнейшем болезнетворные и условно-патогенные микроорганизмы, взаимодействуя друг с другом, не только усиливают бактериальную нагрузку, но и способствуют росту резистентности возбудителей.

Известно, что кроме четырех самых распространенных возбудителей ВЗОМТ Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis женскую репродуктивную систему атакуют Gardnerella vaginalis, Mycoplasma genitalium, M. hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae, виды Enterobacteriaceae (в том числе кишечная палочка). При этом, как правило, заражение происходит сразу несколькими возбудителями.

Полиэтиологичность ВЗОМТ во многом обусловлена образованием биопленок, к которому прежде всего склонны не облигатные патогены, а условно-патогенные бактерии. Так, G.vaginalis, обладающая уникальными адгезивными способностями, успешно заселяет и влагалище, и верхние отделы генитального тракта, покрывая биопленками и эндометрий, и фаллопиевы трубы, при этом создаются благоприятные условия для развития других инфекций.

Узконаправленная этиотропная терапия препаратами, неактивными в отношении части «компаньонов» может способствовать развитию длительного вялотекущего воспалительного процесса в органах малого таза. В связи с этим целесообразно назначение комплексной терапии ИППП, которая, в свою очередь, может приводить к полипрагмазии, имеющей определенные риски, в том числе и гепатотоксичности.

Лекарственная нагрузка и поражение печени

Сегодня насчитывается более 800 препаратов, которые могут вызывать поражение печени различной степени тяжести. Их частота во многом зависит от количества одновременно применяемых лекарственных средств и биологически-активных добавок.

• при сочетанном применении 5 препаратов нарушения функции печени выявляются у 4% пациентов
• при приеме 5–10 препаратов частота поражения печени достигает 10%
• при назначении 10–16 препаратов поражение печени возникает в 28% случаев
• при применении более 16 препаратов поражение печени диагностируют у 60% пациентов.

Развитие гепатотоксического эффекта препаратов определяют факторы трех групп:

1. Свойства самого препарата — физико-химические свойства, лекарственная форма, путь введения, биодоступность, доза и длительность приема, лекарственные взаимодействия применяемых препаратов.
2. Особенности состояния пациента — генетическая предрасположенность, индукция и метаболизм ферментов, которые участвуют в метаболизме каждого принимаемого препарата, возраст и пол, течение основного заболевания (ИППП), наличие исходной патологии печени, аутоиммунных заболеваний, а также состояние антиоксидантной системы. Известно, что избыточное накопление липидов является патогенетическим признаком самых распространённых заболеваний, приводящих к нарушению функции печени.
3. Сопутствующие внешние и внутренние факторы — беременность, идиосинкразия, реакция печени на повторное применение конкретного препарата в анамнезе, рацион, употребление алкоголя, экологические аспекты.

В основе молекулярных механизмов повреждения печени при полипрагмазии следует отметить перекисное окисление липидов, образование свободных радикалов, гаптенов, денатурацию белков, истощение запасов АТФ, нарушение функции митохондрий, блокаду транспортной РНК. Немаловажно, что при одновременном приеме большого количества препаратов бывает непросто установить этиологическое лекарственное средство или их сочетание, вызвавшее патологический процесс в печени. В качестве патогенетического механизма ЛППП все чаще рассматривают апоптоз — универсальный механизм программированной гибели клетки.

Кроме того, следует учитывать, что повреждающее действие на клеточные структуры печени оказывают и сами инфекционные агенты-возбудители ИППП. Выделяют различные повреждающие факторы при инфекционном процессе

Таблица 1.Повреждающие факторы при ИППП