29 июля 2021

Посмотрело 466

Как достичь контроля бронхиальной астмы?

Статья в карточках

29 июля 2021

Посмотрело 466

Контроль БА включает текущий контроль и долговременные составляющие — «будущий риск». 

Текущий контроль представляет собой выраженность симптомов и функциональный статус пациента в данный момент времени.

Долговременные компоненты контроля — это риск обострений, нестабильность (повторяющиеся эпизоды утраты контроля), перманентное ухудшение легочной функции и нежелательные эффекты лечения.

Что считается контролем БА?

Что считается контролем БА?

Для контроля разработан и утвержден тест по контролю БА (asthma control test — ACT). Этот простой опросник из 5 пунктов позволяет оценить контроль над астмой и повысить информированность пациента о данной патологии. В сочетании со спирометрией и мониторингом пиковой скорости выдоха, ACT — важный инструмент для врачей, который позволяет проводить наблюдение и коррекцию фармакологического лечения.

Как достичь контроля бронхиальной астмы?, фото 1

Какие последние рекомендации по достижению контроля БА?

Какие последние рекомендации по достижению контроля БА?

Как достичь контроля бронхиальной астмы?, фото 2

Наиболее частыми причинами отсутствия контроля БА являются:
 
  • Неправильная техника ингаляции (до 80% амбулаторных пациентов).
  • Низкая приверженность терапии.
  • Неверно установленный диагноз БА при наличии симптомов, обусловленных иными патологическими состояниями.
  • Сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение и синдром обструктивного апноэ во сне.
  • Продолжающееся воздействие сенсибилизирующего или раздражающего вещества в рабочей или домашней среде.
Исключение этих факторов позволяет значительно улучшить контроль БА.

Как контролировать БА?

Как контролировать БА?

Также, согласно последнему пересмотру GINA-2021, важную роль в достижении контроля играет ступенчатая терапия БА. Подобный подход применяется в соответствии с индивидуальной клинической ситуацией. У пациентов с плохо контролируемой астмой перед пересмотром лечения следует проверять комплаенс, правильность выполнения техники ингаляций, а также наличие коморбидности.

Цели ступенчатой терапии следующие:
 
  • Найти минимальные, но при этом эффективные дозировки для каждого человека. Это позволит контролировать симптомы и уменьшить риск осложнений.
  • Повысить комплаенс пациентов — сделать так, чтобы они не прекращали лечение.
С 2021 года GINA не рекомендует выделять легкую интермиттирующую форму БА. Причинами отказа в применении КДБА в виде монотерапии по потребности стали многочисленные доказательства опасности:
 
  • прием КДБА хотя бы 1 раз в неделю — увеличивает риск бронхоспазма физического усилия, гиперреактивности, снижает ответ на бронхолитики;
  • использование 3-х баллончиков в год сопряжено с риском тяжелых обострений;
  • применение 12 и более баллончиков в год связано с риском летального исхода.
К тому же, КДБА обеспечивают только кратковременное облегчение симптомов, но не влияют на воспаление, — основной патогенетический механизм развития БА и отсутствия контроля заболевания.

Также экспертами обсуждается пересмотр определения «легкая астма» без подразделения ее на интермиттирующую и персистирующую формы.

В GINA 2021 впервые появился термин «направление» пациента. Выбор препарата для купирования симптомов предопределяет путь пациента, и потенциально возможные препараты:

Направление 1 (приоритетная терапия) — комбинация формотерол сочетании с ИГКС.

Направление 2 (альтернативная терапия) — только КДБА.

Для подростков и взрослых предпочтительным является путь, основанный на комбинации формотерол/ИГКС.

При первом варианте пациенты на всех шагах принимают низкие дозы ИКС/формотерола по требованию, чтобы устранить приступ. Данные препараты хорошо зарекомендовали себя и на последующих этапах ступенчатой терапии (шаги 3-5). Чтобы добиться более высокого комплаенса, необходимо избегать назначения большого количества препаратов.

Фиксированная комбинация формотерола и будесонида, позволяет эффективно достигать контроля бронхиальной астмы, уменьшать выраженность симптомов бронхиальной астмы, снижать частоту обострений и улучшать функцию бронхов. С этой целью рекомендовано назначать комбинированный препарат, который содержит ИКС и формотерол (например, Формисонид). Он оказывает противовоспалительный эффект и хорошо зарекомендовал себя в терапии бронхиальной астмы, независимо от ступени GINA (1, 2).

При втором варианте пациенты на всех шагах по требованию принимают КБА. На первой ступени вместе с каждым приемом КБА пациенту обязательно нужно принимать низкие дозы ИКС. На следующих ступенях КБА по-прежнему используются по требованию, а комбинация ИКС/ДДБА становится препаратом базисной терапии, меняется только его доза в зависимости от степени тяжести БА.

GINA 2021 считает более предпочтительным первый вариант — в котором пациент по требованию принимает ИКС/формотерол. Этот вариант в приоритете, потому что прием ИКС/формотерола для облегчения симптомов и поддерживающей терапии доказано снижает риск тяжелых обострений, которые возникают при использовании КБА, влияя на хроническое воспаление.

Дальше мы рассмотрим ступенчатую терапию для каждого из этих вариантов.

Ступени 1 и 2 (приоритетная терапия).

Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Показана для пациентов, у которых симптомы возникают реже 4-5 раз в неделю. На этом этапе кроме низких доз ИКС/формотерол, которые используется пациентом по требованию, никакой дополнительной терапии принимать не нужно.

Цели терапии следующие:
 
  • Борьба с тяжелыми осложнениями у пациентов с легким течением БА.
  • Возможность уйти от ежедневного использования ИКС у больных с легким течением БА.
Вариант 2. КБА по требованию. Показана для пациентов, у которых симптомы возникают реже 2 раз в месяц.

Ступень 1 (альтернативная терапия). Каждый раз, когда пациент принимает КБА по требованию, ему также необходимо принять низкую дозу ИКС. Для этой рекомендации наиболее важным аргументом стало снижение риска тяжелых обострений, потери контроля и летальных исходов в связи с патогенетическим противовоспалительным лечением.

Ступень 2 (альтернативная терапия). На шаге 2 к КБА по требованию добавляется поддерживающая терапия низкими дозами ИКС. Такая схема показана пациентам, у которых симптомы возникают чаще 2 раз в месяц, но реже чем 4-5 дней в неделю.

Необходимость такого «сопровождения» КБА доказана рядом рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований, в которых было продемонстрировано снижение рисков серьезных обострений, госпитализаций и смертности при регулярном использовании низкодозовых ИКС. В первую очередь, это связано с противовоспалительным эффектом ИКС: эта группа препаратов уменьшает продукцию цитокинов и продуктов арахидоновой кислоты, снижает проницаемость капилляров и предотвращает миграцию и активацию клеток воспаления.

Ступень 3

На ступень 3 пациент переходит, если испытывает симптомы астмы почти каждый день или просыпается ночью от приступов.

Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Предпочтительна терапия низкими дозами ИКС/формотерол в режиме единого ингалятора: для поддержки и по потребности.

Вариант 2. КБА по требованию. Также вводят поддерживающую терапию низкими дозами ИКС и ДБА.

Ступень 4

Переводите пациента на ступень 4, если он испытывает симптомы астмы каждый день или просыпается от удушья раз в неделю или чаще. Для пациентов на шаге 4 также характерна низкая функция легких.

Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Основа терапии на этом шаге — поддерживающая терапия средними дозами ИКС/формотерол + низкие дозы ИКС/формотерол по потребности

Вариант 2. КБА по требованию. Основа терапии — поддерживающая терапия средними или высокими дозами ИКС и ДБА.

Шаг 5. Углубленная диагностика (исследование фенотипа) и добавочная терапия

Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Базовые препараты на этом этапе — поддерживающая терапия средними дозами ИКС/формотерол + титропий. В некоторых случаях стоит рассмотреть вопрос о переходе на высокие дозы ИКС/формотерола. Препаратом для купирования симптомов остается ИКС/формотерол в низких дозах.

Вариант 2. КБА по требованию. Основа терапии — поддерживающая терапия высокими дозами ИКС и ДБА + тиотропий.

Вне зависимости от варианта терапии, на этом этапе дополнительными препаратами могут стать ингаляции тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе у пациентов старше 6 лет с обострениями в анамнезе, препараты анти‑IgE у детей старше 6 лет с аллергическим фенотипом астмы. При тяжелой эозинофильной астме показаны препараты анти‑IL5, анти‑IL5/5R, анти‑IL4.

После начала лечения необходимо наблюдать пациента в течение первых трех месяцев, а затем, с целью контроля, каждые 3‑12 месяцев.

В случае обострения пациент должен прийти на прием к врачу в течение недели. Беременные пациентки должны посещать лечащего врача каждые 4‑6 недель для полноценного мониторинга состояния и контроля.

В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у пациента, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самому осуществлять терапию астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.

На любом из шагов пациентам с бронхиальной астмой показана вакцинация от пневмококковой инфекции, гриппа и COVID‑19, т.к. астматики, особенно с атопическим вариантом БА, находятся в группе риска.

Какие немедикаментозные мероприятия могут способствовать достижению контроля БА?

Какие немедикаментозные мероприятия могут способствовать достижению контроля БА?

Согласно последним рекомендациям GINA, помимо медикаментозной терапии для достижения контроля БА, возможно использовать и другие методы лечения. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:
 
  • Прекращение курения. При каждом визите пациента акцентировать его внимание на необходимости бросить курить, одновременно обеспечив ему доступ к соответствующим консультациям и информационным ресурсам. Также стоит посоветовать близким или опекунам пациента исключить курение в его окружении.
  • Поощрение больных астмой к регулярной физической активности, благоприятно влияющей на здоровье в целом. Предоставлять пациенту рекомендации относительно купирования бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями.
  • Необходимо выявить профессиональные вредности и по возможности устранить воздействие профессиональных аллергенов. При возможности и необходимости направить пациента на следующий этап специализированной помощи.
  • Исключить применение нестероидных противовоспалительных препаратов (включая ацетилсалициловую кислоту) у пациентов с аспириновой БА и наличием триады Фернана‑Видаля.

Какие цифровые технологии помогут контролировать БА?

Какие цифровые технологии помогут контролировать БА?

В наше время пациентам с БА доступно множество современных технологий, которые позволяет эффективно контролировать состояние пациента, повысить комплаенс и мониторировать жизненные показатели.

«Умный медицинский флакон»

«Умный медицинский флакон»

Как достичь контроля бронхиальной астмы?, фото 3
Системы мониторинга в виде «умных медицинских флаконов» (MEMS или eCAP), смарт аптечных флаконов (eCAP или GlowCap) или смарт блистер-пакетов (Med-IC или Cerepak) часто используются в клинических испытаниях, где необходимо точное соблюдение указаний. Такие системы самостоятельно фиксируют дату и время приема и извлечения лекарства из блистерной упаковки. Также устройства подают звуковые и визуальные сигналы пациенту, когда он пропускает прием лекарства или если допустимая доза превышена.

Данные могут быть считаны с помощью специальных приложений для смартфонов или компьютеров. Они отправляются лечащему врачу и пациенту, что позволяет четко фиксировать время приема медикамента. Доказано (1, 2),, что использование таких устройств может помочь контролировать бронхиальную астму.

Ранее компании предлагали специальные датчики, которые крепились на флакон (Adherium). В 2018 году на рынке появился новый девайс одобренный FDA — ProAir Digihaler. Особенность этого прибора состоит в том, что это уже встроенный сенсор в флакон.

Программы мониторинга для смартфона

Программы мониторинга для смартфона

Как достичь контроля бронхиальной астмы?, фото 4

На сегодняшний день существует множество программ, чтобы проводить эффективный мониторинг состояния пациента. Данные могут быть также отправлены родственникам и лечащему врачу. Для бесплатного скачивания доступны AstmaMD, Peak Flow,, Asthma Inhaler Diary. Они позволяют отмечать время приступов и возможную причину, данные пикфлоуметрии, время приема и дозы препаратов.

Отечественным мобильным приложением является «Здоровье.ру». Мобильное приложение содержит множество сервисов, в том числе программы «Дыши свободно» и «Атопия Live». Первая программа предназначена для пациентов с бронхиальной астмой, а вторая позволяет проводить контроль атопического дерматита.

Программы уже доступны для всех пользователей приложения в России и включают в себя дневники здоровья, информационные материалы о заболеваниях, а также оперативную запись на прием врача по полису ОМС и в частные клиники. Основная цель этих программ — помочь пациентам и их родным и близким взять заболевания под контроль, отслеживая симптомы и факторы, которые могут быть причиной обострений.

Smart Peak Flow

Smart Peak Flow

Как достичь контроля бронхиальной астмы?, фото 5

Британская компания Smart Respiratory Products разработала мобильный пикфлоуметр Smart Peak Flow, закрепляемый на смартфоне. Это устройство, подключается к телефону через аудио-разъем. Работает оно так же, как и обычный пикфлоуметр, а показания тут же пересылаются в приложение на смартфоне. Приложение работает на устройствах на базе Android и iOS (оснащенном разъемом для наушников). Правда, измерения необходимо обязательно делать в хорошо освещенном месте, поскольку измерения осуществляются при помощи фотодатчика, находящимся внизу устройства. Выдох пользователя проходит через вентилятор, меняя таким образом освещенность датчика, а мигающий световой сигнал затем преобразуется с помощью микрофона в звуковой файл. А приложение рассчитывает силу выдоха на основе этих данных.

Качественные комбинированные препараты и современные технологии позволяют значительно повысить качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями, улучшить комплаенс, мониторинг состояния и забыть про приступы бронхиальной астмы.
 

Вам может быть интересно

Ночные приступы астмы у подростков – плохой прогностический признак

Актуальное

На встрече педиатрических академических обществ (PAS) 2021 представлены данные исследования взаимосвязи тяжести течения бронхиальной астмы у подростков с наличием ночных приступов

Читать статью

Ученые открыли клетки, которые потенциально могут снизить риск аллергии и развития астмы

Актуальное

Возможно, в будущем мы сможем воздействовать на эти клетки еще до того, как разовьется астма.

Читать статью

Особенности терапии стабильной ХОБЛ

Ликбез

Разбираемся с патогенезом, немедикаментозной и медикаментозной терапией стабильной ХОБЛ. Особый фокус — на лечении препаратами тиотропия бромида.

Читать статью

Гепатопротекторы в терапии бронхиальной астмы

Актуальное

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенное аллергическое заболевание дыхательных путей, им страдает около 3% женщин и 5% мужчин в России.

Читать статью

Лечение тяжелой ХОБЛ

Переводы

В новой редакции рекомендаций GOLD-2020 изменился подход к выбору лечения у больных с ХОБЛ. Эти рекомендации предполагают строгие показания к назначению противовоспалительной терапии.

Читать статью

Какие изменения произошли в тактике лечения тяжелой бронхиальной астмы?

Актуальное

В Клинических рекомендациях 2021 года тяжелая БА определяется как астма, требующая для сохранения контроля терапии 4 и 5 ступени или остающаяся неконтролируемой на фоне этой терапии.

Читать статью

Рак легких и факторы риска: частые заблуждения

Актуальное

По данным Всемирной организации здравоохранения, только за 2020 год от злокачественных новообразований скончались около 10 миллионов человек.

Читать статью

Что эффективнее, если нужно бросить курить: электронные сигареты или никотинозамещающая терапия?

Мифы

Исследователи из Великобритании отобрали 886 людей, которые обратились в службы отказа от курения, чтобы узнать, какой метод был самым эффективным.

Читать статью

Правда ли, что вейп и электронные сигареты поражают легкие?

Ликбез

Вейп и электронные сигареты действительно могут поражать легкие. Американские ученые даже дали для этой болезни особое название — EVALI.

Читать статью

Умные ингаляторы. Что они умеют?

Актуальное

Умные ингаляторы подключаются к приложению на телефоне, чтобы составлять ежедневные отчеты и даже выводить предупреждение о возможном приступе

Читать статью

Алгоритм прогнозирования длительности госпитализации детей с астмой

Актуальное

Аллергологи из Техаса представили новый алгоритм прогнозирования длительности госпитализации ребенка с обострением бронхиальной астмы.

Читать статью

Сопутствующие заболевания у больных с бронхиальной астмой

Ликбез

У астматиков чаще других возникает полипозный риносинусит, аллергический ринит, ХОБЛ и другие заболевания. Рассказываем об особенностях течения бронхиальной астмы с сопутствующими заболеваниями.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять