Как достичь контроля бронхиальной астмы?
- Аллергологи
- Пульмонологи
Текущий контроль представляет собой выраженность симптомов и функциональный статус пациента в данный момент времени.
Долговременные компоненты контроля — это риск обострений, нестабильность (повторяющиеся эпизоды утраты контроля), перманентное ухудшение легочной функции и нежелательные эффекты лечения.
Что считается контролем БА?
Для контроля разработан и утвержден тест по контролю БА (asthma control test — ACT). Этот простой опросник из 5 пунктов позволяет оценить контроль над астмой и повысить информированность пациента о данной патологии. В сочетании со спирометрией и мониторингом пиковой скорости выдоха, ACT — важный инструмент для врачей, который позволяет проводить наблюдение и коррекцию фармакологического лечения.
Какие последние рекомендации по достижению контроля БА?

Наиболее частыми причинами отсутствия контроля БА являются:
- Неправильная техника ингаляции (до 80% амбулаторных пациентов).
- Низкая приверженность терапии.
- Неверно установленный диагноз БА при наличии симптомов, обусловленных иными патологическими состояниями.
- Сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение и синдром обструктивного апноэ во сне.
- Продолжающееся воздействие сенсибилизирующего или раздражающего вещества в рабочей или домашней среде.
Как контролировать БА?
Также, согласно последнему пересмотру GINA-2021, важную роль в достижении контроля играет ступенчатая терапия БА. Подобный подход применяется в соответствии с индивидуальной клинической ситуацией. У пациентов с плохо контролируемой астмой перед пересмотром лечения следует проверять комплаенс, правильность выполнения техники ингаляций, а также наличие коморбидности.Цели ступенчатой терапии следующие:
- Найти минимальные, но при этом эффективные дозировки для каждого человека. Это позволит контролировать симптомы и уменьшить риск осложнений.
- Повысить комплаенс пациентов — сделать так, чтобы они не прекращали лечение.
- прием КДБА хотя бы 1 раз в неделю — увеличивает риск бронхоспазма физического усилия, гиперреактивности, снижает ответ на бронхолитики;
- использование 3-х баллончиков в год сопряжено с риском тяжелых обострений;
- применение 12 и более баллончиков в год связано с риском летального исхода.
Также экспертами обсуждается пересмотр определения «легкая астма» без подразделения ее на интермиттирующую и персистирующую формы.
В GINA 2021 впервые появился термин «направление» пациента. Выбор препарата для купирования симптомов предопределяет путь пациента, и потенциально возможные препараты:
Направление 1 (приоритетная терапия) — комбинация формотерол сочетании с ИГКС.
Направление 2 (альтернативная терапия) — только КДБА.
Для подростков и взрослых предпочтительным является путь, основанный на комбинации формотерол/ИГКС.
При первом варианте пациенты на всех шагах принимают низкие дозы ИКС/формотерола по требованию, чтобы устранить приступ. Данные препараты хорошо зарекомендовали себя и на последующих этапах ступенчатой терапии (шаги 3-5). Чтобы добиться более высокого комплаенса, необходимо избегать назначения большого количества препаратов.
Фиксированная комбинация формотерола и будесонида, позволяет эффективно достигать контроля бронхиальной астмы, уменьшать выраженность симптомов бронхиальной астмы, снижать частоту обострений и улучшать функцию бронхов. С этой целью рекомендовано назначать комбинированный препарат, который содержит ИКС и формотерол (например, Формисонид). Он оказывает противовоспалительный эффект и хорошо зарекомендовал себя в терапии бронхиальной астмы, независимо от ступени GINA (1, 2).
При втором варианте пациенты на всех шагах по требованию принимают КБА. На первой ступени вместе с каждым приемом КБА пациенту обязательно нужно принимать низкие дозы ИКС. На следующих ступенях КБА по-прежнему используются по требованию, а комбинация ИКС/ДДБА становится препаратом базисной терапии, меняется только его доза в зависимости от степени тяжести БА.
GINA 2021 считает более предпочтительным первый вариант — в котором пациент по требованию принимает ИКС/формотерол. Этот вариант в приоритете, потому что прием ИКС/формотерола для облегчения симптомов и поддерживающей терапии доказано снижает риск тяжелых обострений, которые возникают при использовании КБА, влияя на хроническое воспаление.
Дальше мы рассмотрим ступенчатую терапию для каждого из этих вариантов.
Ступени 1 и 2 (приоритетная терапия).
Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Показана для пациентов, у которых симптомы возникают реже 4-5 раз в неделю. На этом этапе кроме низких доз ИКС/формотерол, которые используется пациентом по требованию, никакой дополнительной терапии принимать не нужно.
Цели терапии следующие:
- Борьба с тяжелыми осложнениями у пациентов с легким течением БА.
- Возможность уйти от ежедневного использования ИКС у больных с легким течением БА.
Ступень 1 (альтернативная терапия). Каждый раз, когда пациент принимает КБА по требованию, ему также необходимо принять низкую дозу ИКС. Для этой рекомендации наиболее важным аргументом стало снижение риска тяжелых обострений, потери контроля и летальных исходов в связи с патогенетическим противовоспалительным лечением.
Ступень 2 (альтернативная терапия). На шаге 2 к КБА по требованию добавляется поддерживающая терапия низкими дозами ИКС. Такая схема показана пациентам, у которых симптомы возникают чаще 2 раз в месяц, но реже чем 4-5 дней в неделю.
Необходимость такого «сопровождения» КБА доказана рядом рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований, в которых было продемонстрировано снижение рисков серьезных обострений, госпитализаций и смертности при регулярном использовании низкодозовых ИКС. В первую очередь, это связано с противовоспалительным эффектом ИКС: эта группа препаратов уменьшает продукцию цитокинов и продуктов арахидоновой кислоты, снижает проницаемость капилляров и предотвращает миграцию и активацию клеток воспаления.
Ступень 3
На ступень 3 пациент переходит, если испытывает симптомы астмы почти каждый день или просыпается ночью от приступов.
Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Предпочтительна терапия низкими дозами ИКС/формотерол в режиме единого ингалятора: для поддержки и по потребности.
Вариант 2. КБА по требованию. Также вводят поддерживающую терапию низкими дозами ИКС и ДБА.
Ступень 4
Переводите пациента на ступень 4, если он испытывает симптомы астмы каждый день или просыпается от удушья раз в неделю или чаще. Для пациентов на шаге 4 также характерна низкая функция легких.
Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Основа терапии на этом шаге — поддерживающая терапия средними дозами ИКС/формотерол + низкие дозы ИКС/формотерол по потребности
Вариант 2. КБА по требованию. Основа терапии — поддерживающая терапия средними или высокими дозами ИКС и ДБА.
Шаг 5. Углубленная диагностика (исследование фенотипа) и добавочная терапия
Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Базовые препараты на этом этапе — поддерживающая терапия средними дозами ИКС/формотерол + титропий. В некоторых случаях стоит рассмотреть вопрос о переходе на высокие дозы ИКС/формотерола. Препаратом для купирования симптомов остается ИКС/формотерол в низких дозах.
Вариант 2. КБА по требованию. Основа терапии — поддерживающая терапия высокими дозами ИКС и ДБА + тиотропий.
Вне зависимости от варианта терапии, на этом этапе дополнительными препаратами могут стать ингаляции тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе у пациентов старше 6 лет с обострениями в анамнезе, препараты анти‑IgE у детей старше 6 лет с аллергическим фенотипом астмы. При тяжелой эозинофильной астме показаны препараты анти‑IL5, анти‑IL5/5R, анти‑IL4.
После начала лечения необходимо наблюдать пациента в течение первых трех месяцев, а затем, с целью контроля, каждые 3‑12 месяцев.
В случае обострения пациент должен прийти на прием к врачу в течение недели. Беременные пациентки должны посещать лечащего врача каждые 4‑6 недель для полноценного мониторинга состояния и контроля.
В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у пациента, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самому осуществлять терапию астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.
На любом из шагов пациентам с бронхиальной астмой показана вакцинация от пневмококковой инфекции, гриппа и COVID‑19, т.к. астматики, особенно с атопическим вариантом БА, находятся в группе риска.
Какие немедикаментозные мероприятия могут способствовать достижению контроля БА?
Согласно последним рекомендациям GINA, помимо медикаментозной терапии для достижения контроля БА, возможно использовать и другие методы лечения. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:- Прекращение курения. При каждом визите пациента акцентировать его внимание на необходимости бросить курить, одновременно обеспечив ему доступ к соответствующим консультациям и информационным ресурсам. Также стоит посоветовать близким или опекунам пациента исключить курение в его окружении.
- Поощрение больных астмой к регулярной физической активности, благоприятно влияющей на здоровье в целом. Предоставлять пациенту рекомендации относительно купирования бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями.
- Необходимо выявить профессиональные вредности и по возможности устранить воздействие профессиональных аллергенов. При возможности и необходимости направить пациента на следующий этап специализированной помощи.
- Исключить применение нестероидных противовоспалительных препаратов (включая ацетилсалициловую кислоту) у пациентов с аспириновой БА и наличием триады Фернана‑Видаля.
Какие цифровые технологии помогут контролировать БА?
В наше время пациентам с БА доступно множество современных технологий, которые позволяет эффективно контролировать состояние пациента, повысить комплаенс и мониторировать жизненные показатели.«Умный медицинский флакон»

Системы мониторинга в виде «умных медицинских флаконов» (MEMS или eCAP), смарт аптечных флаконов (eCAP или GlowCap) или смарт блистер-пакетов (Med-IC или Cerepak) часто используются в клинических испытаниях, где необходимо точное соблюдение указаний. Такие системы самостоятельно фиксируют дату и время приема и извлечения лекарства из блистерной упаковки. Также устройства подают звуковые и визуальные сигналы пациенту, когда он пропускает прием лекарства или если допустимая доза превышена.
Данные могут быть считаны с помощью специальных приложений для смартфонов или компьютеров. Они отправляются лечащему врачу и пациенту, что позволяет четко фиксировать время приема медикамента. Доказано (1, 2),, что использование таких устройств может помочь контролировать бронхиальную астму.
Ранее компании предлагали специальные датчики, которые крепились на флакон (Adherium). В 2018 году на рынке появился новый девайс одобренный FDA — ProAir Digihaler. Особенность этого прибора состоит в том, что это уже встроенный сенсор в флакон.
Программы мониторинга для смартфона

На сегодняшний день существует множество программ, чтобы проводить эффективный мониторинг состояния пациента. Данные могут быть также отправлены родственникам и лечащему врачу. Для бесплатного скачивания доступны AstmaMD, Peak Flow,, Asthma Inhaler Diary. Они позволяют отмечать время приступов и возможную причину, данные пикфлоуметрии, время приема и дозы препаратов.
Отечественным мобильным приложением является «Здоровье.ру». Мобильное приложение содержит множество сервисов, в том числе программы «Дыши свободно» и «Атопия Live». Первая программа предназначена для пациентов с бронхиальной астмой, а вторая позволяет проводить контроль атопического дерматита.
Программы уже доступны для всех пользователей приложения в России и включают в себя дневники здоровья, информационные материалы о заболеваниях, а также оперативную запись на прием врача по полису ОМС и в частные клиники. Основная цель этих программ — помочь пациентам и их родным и близким взять заболевания под контроль, отслеживая симптомы и факторы, которые могут быть причиной обострений.
Smart Peak Flow

Британская компания Smart Respiratory Products разработала мобильный пикфлоуметр Smart Peak Flow, закрепляемый на смартфоне. Это устройство, подключается к телефону через аудио-разъем. Работает оно так же, как и обычный пикфлоуметр, а показания тут же пересылаются в приложение на смартфоне. Приложение работает на устройствах на базе Android и iOS (оснащенном разъемом для наушников). Правда, измерения необходимо обязательно делать в хорошо освещенном месте, поскольку измерения осуществляются при помощи фотодатчика, находящимся внизу устройства. Выдох пользователя проходит через вентилятор, меняя таким образом освещенность датчика, а мигающий световой сигнал затем преобразуется с помощью микрофона в звуковой файл. А приложение рассчитывает силу выдоха на основе этих данных.
Качественные комбинированные препараты и современные технологии позволяют значительно повысить качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями, улучшить комплаенс, мониторинг состояния и забыть про приступы бронхиальной астмы.
Вам может быть интересно
Маршрутизация пациентов с бронхообструктивными заболеваниями. Как и чем помочь пациенту с момента обращения до постановки диагноза
Будни врача
Распространенность ХОБЛ в России, по данным Министерства здравоохранения и социального развития, составляет 1,7 % (2,4 млн человек).
Читать статьюГепатопротекторы в терапии бронхиальной астмы
Актуальное
Бронхиальная астма (БА) — широко распространенное аллергическое заболевание дыхательных путей, им страдает около 3% женщин и 5% мужчин в России.
Читать статьюТяжелые обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): что может указать на неблагоприятный исход
Актуальное
Первые симптомы ХОБЛ — кашель с мокротой и одышка. Со временем обострения протекают тяжелее и могут привести к смерти. Исследователи предлагают обращать внимание на красные флаги, которые могут сигнализировать о неблагоприятном исходе.
Читать статьюМикробиом респираторного тракта и астма. Какая связь?
Ликбез
Длительное время считалось, что легкие человека стерильны. Но последние исследования доказали, что респираторный тракт человека населен собственной микрофлорой.
Читать статьюРак легких и факторы риска: частые заблуждения
Актуальное
По данным Всемирной организации здравоохранения, только за 2020 год от злокачественных новообразований скончались около 10 миллионов человек.
Читать статьюКакие изменения произошли в тактике лечения тяжелой бронхиальной астмы?
Актуальное
В Клинических рекомендациях 2021 года тяжелая БА определяется как астма, требующая для сохранения контроля терапии 4 и 5 ступени или остающаяся неконтролируемой на фоне этой терапии.
Читать статьюБронхообструктивные заболевания и респираторные инфекции
Актуальное
Патофизиологические закономерности, возникающие при бронхообструкции, во многом являются результатом сложных взаимодействий между генетическими факторами и факторами окружающей среды – аллергенами, загрязнителями и инфекционными агентами.
Читать статьюНочные приступы астмы у подростков – плохой прогностический признак
Актуальное
На встрече педиатрических академических обществ (PAS) 2021 представлены данные исследования взаимосвязи тяжести течения бронхиальной астмы у подростков с наличием ночных приступов
Читать статьюКак определиться с выбором терапии при ХОБЛ?
Ликбез
Лечение ХОБЛ должно преследовать две цели — облегчить текущие симптомы и снизить риск прогрессирования болезни, обострений и смертельных исходов. Терапия зависит от тяжести заболевания и состояния здоровья пациента.
Читать статьюЕвропейские рекомендации по лечению хронического кашля у детей и взрослых
Переводы
Кашель — защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей и предотвращение аспирации. Однако обильный, продолжительный, непрерывный кашель является распространенной жалобой, от которой страдает 5-10% взрослого населения.
Читать статьюУчастие пищевых привычек и кишечного микробиома в аллергических заболеваниях
Актуальное
О роли кишечной микробиоты в работе желудочно-кишечного тракта, иммунной защите известно сегодня довольно много. А вот ее участие в развитии и контроле аллергических заболеваний остается малоизученным.
Читать статьюУмные ингаляторы. Что они умеют?
Актуальное
Умные ингаляторы подключаются к приложению на телефоне, чтобы составлять ежедневные отчеты и даже выводить предупреждение о возможном приступе
Читать статью
Комментарии: 0
или
Зарегистрироватьсячтобы оставить комментарий.