Как достичь контроля бронхиальной астмы?

Что считается контролем БА?

Для контроля разработан и утвержден тест по контролю БА (asthma control test — ACT). Этот простой опросник из 5 пунктов позволяет оценить контроль над астмой и повысить информированность пациента о данной патологии. В сочетании со спирометрией и мониторингом пиковой скорости выдоха, ACT — важный инструмент для врачей, который позволяет проводить наблюдение и коррекцию фармакологического лечения.

Какие последние рекомендации по достижению контроля БА?

Наиболее частыми причинами отсутствия контроля БА являются:
 

• Неправильная техника ингаляции (до 80% амбулаторных пациентов).
• Низкая приверженность терапии.
• Неверно установленный диагноз БА при наличии симптомов, обусловленных иными патологическими состояниями.
• Сопутствующие заболевания: риносинусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение и синдром обструктивного апноэ во сне.
• Продолжающееся воздействие сенсибилизирующего или раздражающего вещества в рабочей или домашней среде.

Исключение этих факторов позволяет значительно улучшить контроль БА.

Как контролировать БА?

Также, согласно последнему пересмотру GINA-2021, важную роль в достижении контроля играет ступенчатая терапия БА. Подобный подход применяется в соответствии с индивидуальной клинической ситуацией. У пациентов с плохо контролируемой астмой перед пересмотром лечения следует проверять комплаенс, правильность выполнения техники ингаляций, а также наличие коморбидности.

Цели ступенчатой терапии следующие:
 

• Найти минимальные, но при этом эффективные дозировки для каждого человека. Это позволит контролировать симптомы и уменьшить риск осложнений.
• Повысить комплаенс пациентов — сделать так, чтобы они не прекращали лечение.

С 2021 года GINA не рекомендует выделять легкую интермиттирующую форму БА. Причинами отказа в применении КДБА в виде монотерапии по потребности стали многочисленные доказательства опасности:
 

• прием КДБА хотя бы 1 раз в неделю — увеличивает риск бронхоспазма физического усилия, гиперреактивности, снижает ответ на бронхолитики;
• использование 3-х баллончиков в год сопряжено с риском тяжелых обострений;
• применение 12 и более баллончиков в год связано с риском летального исхода.

К тому же, КДБА обеспечивают только кратковременное облегчение симптомов, но не влияют на воспаление, — основной патогенетический механизм развития БА и отсутствия контроля заболевания.

Также экспертами обсуждается пересмотр определения «легкая астма» без подразделения ее на интермиттирующую и персистирующую формы.

В GINA 2021 впервые появился термин «направление» пациента. Выбор препарата для купирования симптомов предопределяет путь пациента, и потенциально возможные препараты:

Направление 1 (приоритетная терапия) — комбинация формотерол сочетании с ИГКС.

Направление 2 (альтернативная терапия) — только КДБА.

Для подростков и взрослых предпочтительным является путь, основанный на комбинации формотерол/ИГКС.

При первом варианте пациенты на всех шагах принимают низкие дозы ИКС/формотерола по требованию, чтобы устранить приступ. Данные препараты хорошо зарекомендовали себя и на последующих этапах ступенчатой терапии (шаги 3-5). Чтобы добиться более высокого комплаенса, необходимо избегать назначения большого количества препаратов.

Фиксированная комбинация формотерола и будесонида, позволяет эффективно достигать контроля бронхиальной астмы, уменьшать выраженность симптомов бронхиальной астмы, снижать частоту обострений и улучшать функцию бронхов. С этой целью рекомендовано назначать комбинированный препарат, который содержит ИКС и формотерол (например, Формисонид). Он оказывает противовоспалительный эффект и хорошо зарекомендовал себя в терапии бронхиальной астмы, независимо от ступени GINA (1, 2).

При втором варианте пациенты на всех шагах по требованию принимают КБА. На первой ступени вместе с каждым приемом КБА пациенту обязательно нужно принимать низкие дозы ИКС. На следующих ступенях КБА по-прежнему используются по требованию, а комбинация ИКС/ДДБА становится препаратом базисной терапии, меняется только его доза в зависимости от степени тяжести БА.

GINA 2021 считает более предпочтительным первый вариант — в котором пациент по требованию принимает ИКС/формотерол. Этот вариант в приоритете, потому что прием ИКС/формотерола для облегчения симптомов и поддерживающей терапии доказано снижает риск тяжелых обострений, которые возникают при использовании КБА, влияя на хроническое воспаление.

Дальше мы рассмотрим ступенчатую терапию для каждого из этих вариантов.

Ступени 1 и 2 (приоритетная терапия).

Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Показана для пациентов, у которых симптомы возникают реже 4-5 раз в неделю. На этом этапе кроме низких доз ИКС/формотерол, которые используется пациентом по требованию, никакой дополнительной терапии принимать не нужно.

Цели терапии следующие:
 

• Борьба с тяжелыми осложнениями у пациентов с легким течением БА.
• Возможность уйти от ежедневного использования ИКС у больных с легким течением БА.

Вариант 2. КБА по требованию. Показана для пациентов, у которых симптомы возникают реже 2 раз в месяц.

Ступень 1 (альтернативная терапия). Каждый раз, когда пациент принимает КБА по требованию, ему также необходимо принять низкую дозу ИКС. Для этой рекомендации наиболее важным аргументом стало снижение риска тяжелых обострений, потери контроля и летальных исходов в связи с патогенетическим противовоспалительным лечением.

Ступень 2 (альтернативная терапия). На шаге 2 к КБА по требованию добавляется поддерживающая терапия низкими дозами ИКС. Такая схема показана пациентам, у которых симптомы возникают чаще 2 раз в месяц, но реже чем 4-5 дней в неделю.

Необходимость такого «сопровождения» КБА доказана рядом рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований, в которых было продемонстрировано снижение рисков серьезных обострений, госпитализаций и смертности при регулярном использовании низкодозовых ИКС. В первую очередь, это связано с противовоспалительным эффектом ИКС: эта группа препаратов уменьшает продукцию цитокинов и продуктов арахидоновой кислоты, снижает проницаемость капилляров и предотвращает миграцию и активацию клеток воспаления.

Ступень 3

На ступень 3 пациент переходит, если испытывает симптомы астмы почти каждый день или просыпается ночью от приступов.

Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Предпочтительна терапия низкими дозами ИКС/формотерол в режиме единого ингалятора: для поддержки и по потребности.

Вариант 2. КБА по требованию. Также вводят поддерживающую терапию низкими дозами ИКС и ДБА.

Ступень 4

Переводите пациента на ступень 4, если он испытывает симптомы астмы каждый день или просыпается от удушья раз в неделю или чаще. Для пациентов на шаге 4 также характерна низкая функция легких.

Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Основа терапии на этом шаге — поддерживающая терапия средними дозами ИКС/формотерол + низкие дозы ИКС/формотерол по потребности

Вариант 2. КБА по требованию. Основа терапии — поддерживающая терапия средними или высокими дозами ИКС и ДБА.

Шаг 5. Углубленная диагностика (исследование фенотипа) и добавочная терапия

Вариант 1. ИКС/формотерол по требованию. Базовые препараты на этом этапе — поддерживающая терапия средними дозами ИКС/формотерол + титропий. В некоторых случаях стоит рассмотреть вопрос о переходе на высокие дозы ИКС/формотерола. Препаратом для купирования симптомов остается ИКС/формотерол в низких дозах.

Вариант 2. КБА по требованию. Основа терапии — поддерживающая терапия высокими дозами ИКС и ДБА + тиотропий.

Вне зависимости от варианта терапии, на этом этапе дополнительными препаратами могут стать ингаляции тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе у пациентов старше 6 лет с обострениями в анамнезе, препараты анти‑IgE у детей старше 6 лет с аллергическим фенотипом астмы. При тяжелой эозинофильной астме показаны препараты анти‑IL5, анти‑IL5/5R, анти‑IL4.

После начала лечения необходимо наблюдать пациента в течение первых трех месяцев, а затем, с целью контроля, каждые 3‑12 месяцев.

В случае обострения пациент должен прийти на прием к врачу в течение недели. Беременные пациентки должны посещать лечащего врача каждые 4‑6 недель для полноценного мониторинга состояния и контроля.

В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у пациента, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самому осуществлять терапию астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.

На любом из шагов пациентам с бронхиальной астмой показана вакцинация от пневмококковой инфекции, гриппа и COVID‑19, т.к. астматики, особенно с атопическим вариантом БА, находятся в группе риска.

Какие немедикаментозные мероприятия могут способствовать достижению контроля БА?

Согласно последним рекомендациям GINA, помимо медикаментозной терапии для достижения контроля БА, возможно использовать и другие методы лечения. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:
 

• Прекращение курения. При каждом визите пациента акцентировать его внимание на необходимости бросить курить, одновременно обеспечив ему доступ к соответствующим консультациям и информационным ресурсам. Также стоит посоветовать близким или опекунам пациента исключить курение в его окружении.
• Поощрение больных астмой к регулярной физической активности, благоприятно влияющей на здоровье в целом. Предоставлять пациенту рекомендации относительно купирования бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями.
• Необходимо выявить профессиональные вредности и по возможности устранить воздействие профессиональных аллергенов. При возможности и необходимости направить пациента на следующий этап специализированной помощи.
• Исключить применение нестероидных противовоспалительных препаратов (включая ацетилсалициловую кислоту) у пациентов с аспириновой БА и наличием триады Фернана‑Видаля.

Какие цифровые технологии помогут контролировать БА?

В наше время пациентам с БА доступно множество современных технологий, которые позволяет эффективно контролировать состояние пациента, повысить комплаенс и мониторировать жизненные показатели.

«Умный медицинский флакон»

Системы мониторинга в виде «умных медицинских флаконов» (MEMS или eCAP), смарт аптечных флаконов (eCAP или GlowCap) или смарт блистер-пакетов (Med-IC или Cerepak) часто используются в клинических испытаниях, где необходимо точное соблюдение указаний. Такие системы самостоятельно фиксируют дату и время приема и извлечения лекарства из блистерной упаковки. Также устройства подают звуковые и визуальные сигналы пациенту, когда он пропускает прием лекарства или если допустимая доза превышена.

Данные могут быть считаны с помощью специальных приложений для смартфонов или компьютеров. Они отправляются лечащему врачу и пациенту, что позволяет четко фиксировать время приема медикамента. Доказано (1, 2),, что использование таких устройств может помочь контролировать бронхиальную астму.

Ранее компании предлагали специальные датчики, которые крепились на флакон (Adherium). В 2018 году на рынке появился новый девайс одобренный FDA — ProAir Digihaler. Особенность этого прибора состоит в том, что это уже встроенный сенсор в флакон.

Программы мониторинга для смартфона

На сегодняшний день существует множество программ, чтобы проводить эффективный мониторинг состояния пациента. Данные могут быть также отправлены родственникам и лечащему врачу. Для бесплатного скачивания доступны AstmaMD, Peak Flow,, Asthma Inhaler Diary. Они позволяют отмечать время приступов и возможную причину, данные пикфлоуметрии, время приема и дозы препаратов.

Отечественным мобильным приложением является «Здоровье.ру». Мобильное приложение содержит множество сервисов, в том числе программы «Дыши свободно» и «Атопия Live». Первая программа предназначена для пациентов с бронхиальной астмой, а вторая позволяет проводить контроль атопического дерматита.

Программы уже доступны для всех пользователей приложения в России и включают в себя дневники здоровья, информационные материалы о заболеваниях, а также оперативную запись на прием врача по полису ОМС и в частные клиники. Основная цель этих программ — помочь пациентам и их родным и близким взять заболевания под контроль, отслеживая симптомы и факторы, которые могут быть причиной обострений.

Smart Peak Flow

Британская компания Smart Respiratory Products разработала мобильный пикфлоуметр Smart Peak Flow, закрепляемый на смартфоне. Это устройство, подключается к телефону через аудио-разъем. Работает оно так же, как и обычный пикфлоуметр, а показания тут же пересылаются в приложение на смартфоне. Приложение работает на устройствах на базе Android и iOS (оснащенном разъемом для наушников). Правда, измерения необходимо обязательно делать в хорошо освещенном месте, поскольку измерения осуществляются при помощи фотодатчика, находящимся внизу устройства. Выдох пользователя проходит через вентилятор, меняя таким образом освещенность датчика, а мигающий световой сигнал затем преобразуется с помощью микрофона в звуковой файл. А приложение рассчитывает силу выдоха на основе этих данных.

Качественные комбинированные препараты и современные технологии позволяют значительно повысить качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями, улучшить комплаенс, мониторинг состояния и забыть про приступы бронхиальной астмы.