Статья в карточках

17 ноября 2020

Посмотрело 149

Как определиться с выбором терапии при ХОБЛ?

Статья в карточках

17 ноября 2020

Посмотрело 149

Лечение ХОБЛ должно преследовать две цели — облегчить текущие симптомы и снизить риск прогрессирования болезни, обострений и смертельных исходов. Терапия зависит от тяжести заболевания и состояния здоровья пациента. Какие-то аспекты ведения болезни могут быть стандартными для всех пациентов, но важно установить реалистичные цели и понимать, что у разных больных они будут отличаться.

Что должно входить в план по лечению?

Что должно входить в план по лечению?

Терапия ХОБЛ основывается на комплексном подходе, который сочетает немедикаментозные и медикаментозные методы. Первый важный пункт — стратегия отказа от курения, которую стоит обсудить с пациентом. Нужно настроить человека на отказ от зависимости и подчеркнуть, что использовать электронные сигареты и вейп как никотиновую заместительную терапию нельзя. Если у пациента не получается бросить курить самостоятельно, ему можно рекомендовать способы заместительной терапии — пластыри, жвачки, таблетки (если нет противопоказаний), посоветовать группы поддержки или составить вместе план по отказу от курения. 

Какие детали еще важны в немедикаментозных методах?

Какие детали еще важны в немедикаментозных методах?

После постановки диагноза нужно рассказать пациенту подробно о его состоянии и  особенностях болезни, уточнить, как использовать терапию и ингаляторы на ежедневной основе, ответить на все вопросы. Беседы должны научить человека жить с ХОБЛ, чтобы повысить его приверженность к лечению. Важно рассказать о необходимости регулярной физической активности, а пациентов с GOLD 2 — GOLD 4 стоит направить на легочную реабилитацию (В GOLD-20 выделяют четыре степени снижения функции легких. GOLD 2 — это умеренная стадия, при ней форсированный объем выдоха за 1 секунду (ОФВ1) у пациента находится между 50%–79%. GOLD 3 — это тяжелая стадия (ОФВ1 30–49%), а GOLD 4 — очень тяжёлая (ОФВ1 < 30%)). В нее входят физические упражнения, которые помогают восстановить мышечную массу, силу рук и ног, улучшить функции дыхательной мускулатуры. Это позволяет повысить качество жизни пациента, снизить риск обострений и уменьшить одышку. После изучения программы легочной реабилитации пациент должен перенести физические упражнения и техники дыхания в повседневную жизнь 

Есть ли особенности в вакцинации пациентов с ХОБЛ?

Есть ли особенности в вакцинации пациентов с ХОБЛ?

Пациентов необходимо ежегодно прививать против гриппа, поскольку они входят в группу риска по осложнениям от этого заболевания. Также прививаться нужно против пневмококковой инфекции, чтобы предотвратить одну из наиболее частых причин пневмонии. Вакцину от гриппа можно сделать на любой стадии ХОБЛ и в любом возрасте. От пневмококка вакцина необходима людям старше 65 лет или в любом возрасте, если у пациента тяжелое коморбидное состояние.

Какие лекарства можно использовать для терапии?

Какие лекарства можно использовать для терапии?

Для лечения ХОБЛ можно назначать: 
— бронходилататоры. Это вещества, которые обычно выпускаются в ингаляторах и помогают расслаблять мышцы вокруг дыхательных путей, чтобы они были открытыми. Среди них выделяют агонисты бета-2-адренорецепторов короткого действия и длительного действия, антимускариновые препараты короткого и длительного действия и метилксантины. Поскольку у препаратов различные механизмы и длительность действия, их можно комбинировать, чтобы добиться лучшего эффекта конкретно для этого пациента; 

Тиотропиум — это антимускариновый бронходилататор длительного действия, который можно использовать в качестве лечения у пациентов с ХОБЛ. Этот препарат длительно связывается с М3-рецепторами и действует до 24 часов.

— ингаляционные кортикостероиды. Показали высокую эффективность совместно с использованием бронходилататоров длительного действия (тройная терапия);

 — оральные глюкокортикоиды. Длительный прием повышает риск развития пневмонии и уровень общей смертности. Оральные глюкокортикоиды можно использовать при неотложном лечении обострений, но они не должны применяться в ежедневном лечении ХОБЛ из-за отсутствия пользы вместе с высокой частотой системных осложнений;

— ингибиторы ФДЭ-4. Могут использоваться для пациентов с тяжелыми степенями ХОБЛ, имеют частые побочные эффекты — диарею и потерю веса;

— антибиотики. В GOLD 20 появились исследования, которые показывают, что регулярное употребление некоторых антибиотиков может снизить частоту обострений. Например, азитромицин (250 мг / день или 500 мг три раза в неделю) или эритромицин (500 мг два раза в день) в течение одного года снижали риск обострений у пациентов, которые склонны к ним, по сравнению с обычной терапией. Но использование азитромицина было связано с повышенной частотой бактериальной резистентности, удлинением интервала QTc и нарушением слуха;

— муколитики и антиоксиданты. У пациентов с ХОБЛ, которые не получают ингаляционные кортикостероиды, регулярное лечение муколитиками может уменьшить обострения и незначительно улучшить состояние здоровья.

Что выбрать для стартовой терапии, исходя из тяжести заболевания?

Что выбрать для стартовой терапии, исходя из тяжести заболевания?

Исходя из рекомендаций GOLD 20, пациентам из группы А, у которых низкий риск обострений и меньше симптомов (число обострений, которые не приводили к госпитализации, от 0 до 1, mMRC — 0–1, CAT < 10), следует предложить лечение бронходилататорами короткого или длительного действия, исходя из того, как они влияют на одышку. Лечение следует продолжить, если выгода очевидна.

У больных ХОБЛ из группы В с низкий риском обострений и большим количеством симптомов (число обострений, которые не приводили к госпитализации, 0 или 1, mMRC ≥2, CAT ≥10), начальная терапия должна состоять из бронходилататоров длительного действия. Нет данных, которые позволяют рекомендовать один класс бронходилататоров длительного действия. Для каждого отдельного пациента выбор должен зависеть от того, помогает ли препарат облегчить ему симптомы. У людей с тяжелой одышкой можно рассмотреть начальную терапию двумя бронходилататорами.  

Группа С  — это высокий риск с меньшим количеством симптомов (число обострений, которые не вызвали госпитализацию ≥2 или ≥1, которые привели к ней, mMRC — 0–1, CAT < 10). Стартовая терапия должна состоять из одного бронходилататора длительного действия. В исследованиях, которые сравнивали агонисты бета-2-адренорецепторов длительного действия с антимускариновыми препаратами длительного действия, вторые показали себя лучше в отношении профилактики обострений. Поэтому в GOLD 20 есть рекомендация начинать терапию с антимускариновых препаратов длительного действия в этой группе пациентов.

У группы D высокий риск осложнений и больше симптомов (число обострений, которые не вызвали госпитализацию ≥2 или ≥1, которые привели к ней, mMRC ≥2, CAT ≥10). Терапию можно начинать с антимускариновых препаратов длительного действия, поскольку они влияют как на одышку, так и на обострения.

На сегодняшний день одним из часто назначаемых препаратов является тиотропия бромид. На рынке РФ, кроме оригинального препарата, присутствует воспроизведенный препарат — Тиотропиум-натив. Тиотропиум-натив в исследованиях продемонстрировал терапевтическую эквивалентность оригинальному продукту по приросту ОФВ, индексу Тиффно, снижению выраженности одышки и потребности в короткодействующих бронходилататорах.   

Для пациентов с более тяжелыми симптомами (величина CAT ≥ 20), особенно включающими сильную одышку или ограничивающими физическую нагрузку, можно выбрать комбинированные препараты — агонисты бета-2-адренорецепторов длительного действия + антимускариновые препараты длительного действия. У некоторых пациентов начинать можно с начальной терапией агонистами бета-2-адренорецепторов длительного действия вместе с ингаляционными кортикостероидами. Это лечение с большей вероятностью уменьшит обострения у пациентов с количеством эозинофилов в крови ≥ 300 клеток / мкл, а также у пациентов с астмой в анамнезе. Важно помнить — ингаляционные кортикостероиды могут вызывать побочные эффекты, вроде пневмонии, поэтому их следует использовать в качестве начальной терапии только после оценки возможных клинических преимуществ по сравнению с рисками.

Поскольку лечение группы D оказывает дополнительную нагрузку на систему здравоохранения, снижение затрат на терапию имеет большое значение.  Фармако-экономическое исследование продемонстрировало возможность перевода с оригинального препарата на Тиотропиум-натив со снижением затрат на единицу эффективности.

Другие материалы

Новость

О вреде ультраобработанной пищи

В ходе долгосрочного наблюдения выявлена взаимосвязь употребления ультраобработанной пищи и сердечно-сосудистой смертности.

Читать
Видео

Курс "Содружество врач-пациент" (1-я лекция)

На первом занятии мы разберемся в Калгари-Кембриджской системе и обсудим, какие бывают сложные пациенты. Также мы дадим пошаговый алгоритм, как выстраивать отношения с пациентом в самом начале консультации.

Читать
Новость

Мы запустили бесплатный курс о науке общения с пациентами

С мая на платформе Медицина360 стартует курс о том, как общаться с пациентами и избегать конфликтов.

Читать
Статья

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять