Лонгрид

11 августа 2020

Посмотрело 336

Как появилась доказательная медицина и кто стоит у ее истоков

Лонгрид

11 августа 2020

Посмотрело 336

Доказательная медицина стала привычным термином в практической деятельности врача. Но всегда ли это было так? Рассказываем, как мы пришли к доказательной медицине и действительно ли она нам нужна.

Что такое доказательная медицина

Что такое доказательная медицина

Доказательная медицина (evidence-based medicine) — это научный подход к медицинской практике. В доказательной медицине решения о профилактических, диагностических и лечебных мероприятиях принимаются исходя из доказательств их эффективности и безопасности (Gordon Guyatt и соавт., 1992).

Основная разница между классической медицинской практикой и доказательной медициной — использование только достоверных, проверенных данных. Главным достижением доказательной медицины считается разработка систематических обзоров и метаанализов. Это методы комплексного анализа разных исследований по одной тематике (Izet Masic и соавт., 2008).

Но такой рациональный и обоснованный подход к лечению был далеко не всегда. Медицина прошла долгий и тернистый путь к своему современному обличию.

Методы лечения в донаучный период

Методы лечения в донаучный период

Как появилась доказательная медицина и кто стоит у ее истоков, фото 1
Лечение кровопусканием в донаучный период

Длительное время лекари, знахари и церковные служители исцеляли людей. Методики древних времен и средневековья сегодня нам могут показаться странными, а порой даже варварскими. У людей не было технического оснащения, знаний о патогенезе и особенностях течения заболеваний. В качестве лечения они использовали кровопускание, лоботомию, опасные травы и органы животных. Мы уже писали о самых странных методах лечения в истории медицины, рекомендуем почитать. 

Вслед за эпохой Возрождения пришла и научная революция. В медицине огромный прорыв сделал А. Везалий. Он первый описал строение органов человека, став основоположником современной физиологии и эмбриологии. А Гарвей, описав большой и малый круги кровообращения, подарил нам первое учение о кровообращении. Но все же, они продолжали опираться на старые представления и методики в медицине. 

Вплоть до XIX века многие врачи считали, что здоровье человека зависит от соотношения между 4 жидкостями в нашем организме: крови, слизи, желтой и черной желчи. Никто не пытался опровергнуть или хотя бы проверить эту теорию, проведя научные исследования.

В медицине донаучный период продолжался намного дольше, чем в других областях науки. Раскаленное железо и кипящее масло для лечения огнестрельных ран, клизмы с вином, мочой и табачным дымом, изнуряющая диета от холеры были актуальными и широко распространенными в клинической практике. 

Врачи продолжали спорить об эффективности своих методик, опираясь исключительно на свой опыт и практику. Часто их пациенты проживали недостаточно, чтобы сделать корректный вывод об использовании черной белены от зубной боли или ледяных ванн от шизофрении.

Первые шаги к доказательной медицине

Первые шаги к доказательной медицине

Как появилась доказательная медицина и кто стоит у ее истоков, фото 2
Джеймс Линд оказывает помощь моряку с цингой

Первое «клиническое исследование» с использованием контрольной группы провел шотландский военно-морской хирург Джеймс Линд. В 1747 году он находился на борту корабля в районе Бискайского залива. У матросов началась цинга. Линд предполагал, что цинга — это гниение тканей, вызванное недостатком кислоты в организме. Он разделил 12 матросов на шесть групп по два человека. Линд убедился, что у них всех одинаковые условия жизни и одна стадия заболевания.

Пациенты питались одинаково, но:

  • 1 группа получала сидр ежедневно; 
  • 2 группа получала двадцать пять капель купороса; 
  • 3 — шесть ложек уксуса в день; 
  • 4 — половину пинты морской воды; 
  • 5 — два апельсина и лимон;
  • 6 — пряную пасту или напиток из ячменной воды. 

Через 6 дней в пятой и первой группе пациенты практически полностью выздоровели.  Исследования Линда доказали то, что кажется нам очевидным: цитрусовые и другие продукты с витамином С могут вылечить цингу. Но потребовались десятилетия, чтобы эти знания стали известны другим морякам.  

Уникальность этого исследования состоит в том, что Линд первый догадался разделить пациентов на равнозначные группы, применить различные методы терапии и сравнить результаты. Сегодня считается, что именно он сделал первый шаг в сторону доказательной медицины. 

Первое применение статистики в медицине

Первое применение статистики в медицине

К началу XIX века врачи утратили веру в старые методы лечения. Пришло время сомнения и желания подтвердить эффективность выбранного лечения. П. Луи и Ж. Гавар становятся пионерами количественного метода оценки эффективности лечения. 

Как появилась доказательная медицина и кто стоит у ее истоков, фото 3
Портрет П. Луи

Луи сравнил результаты лечения у больных, которым кровопускание производилось при первых признаках болезни и в более поздние сроки. Он обнаружил, что результаты не зависели от времени выполнения флеботомии. Так Луи пришел к выводу, что использование этого лечебного средства от пневмонии, рожистого воспаления и дифтерии неэффективно. 

Гавар первым в истории медицины применил основные принципы статистики в медицинской практике. Он подчеркивал, что вывод о преимуществе одного метода лечения не должен основываться на умозрительном заключении. Выводы можно делать только на основе результатов, полученных в процессе наблюдения за достаточным количеством больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Считается, что именно Гавар разработал и первый полноценно внедрил статистический подход, на котором основывается доказательная медицина (Chalmers I., 2012).

Однако становление доказательной медицины в то время оставалось невозможным. Это было обусловлено отсутствием полноценной диагностики. Лабораторные методы исследования еще не создали, а диагноз ставился исключительно на основании клинической картины и осмотра. 

С внедрением в клиническую практику ртутного термометра, перкуссии и аускультации пришел расцвет клинической медицины. В этот период систематически описываются анатомические изменения, обнаруженные на аутопсии. Проводятся тщательные клинические обследования пациентов, а после их смерти проходят вскрытия, которые позволяют соотнести клинические симптомы с изменениями в организме. Объективность постепенно становится отличительной чертой научного подхода в медицине.

На протяжении XIX в. накапливались знания о механизмах развития различных болезней. И хоть понимание процессов диагностики, патанатомии и патофизиологии значительно расширилось, это мало повлияло на подходы к лечению. Длительно сохранялся терапевтический нигилизм, который тормозил развитие доказательной медицины (Абаев, Ю.К., 2007).

Первые опубликованные исследования, основанные на доказательной медицине

Первые опубликованные исследования, основанные на доказательной медицине

Первым исследованием, официально опубликованным в медицинском периодическом издании, стала статья Фибигера в 1898 году. В ней он описывал результаты своего исследования, посвященному терапии дифтерии. Он разделил пациентов на 2 группы. Одни получали сыворотку, а вторые — нет. Но исследование не было замечено медицинской общественностью. 

Как появилась доказательная медицина и кто стоит у ее истоков, фото 4
Фибигер в своей лаборатории

Первым опубликованным исследованием, которое соответствует современным методологическим стандартам рандомизации и проведения статистического анализа, стало английское исследование о лечении туберкулеза стрептомицином. Случилось это в 1948 году (Chalmers I., 2011).

Затем последовали другие крупные рандомизированные контролируемые исследования. Например, в 1954 году ученые определили, что недоношенные дети могут ослепнуть, если получают слишком много кислорода в рамках лечения. Другое рандомизированное исследование, которое опубликовали несколько месяцев спустя, доказало, что вакцина против полиомиелита эффективна и должна применяться для всех пациентов младших возрастных групп.

В 1960-х годах метод случайного распределения участников в группах сравнения стал общепринятым «золотым» международным стандартом. Его использовали в исследованиях, проверяющих эффективность и безопасность лекарственных средств и других методов лечения. Вскоре после этого, исследования начали представлять органам здравоохранения, чтобы получить официальное одобрение на выпуск лекарств (Sur RL и соавт., 2011).

Доказательная медицина как мы ее знаем

Доказательная медицина как мы ее знаем

Современную идею доказательной медицины врачи изложили в начале 1980-х годов.

Они видели, что медицинские решения часто зависели от привычек отдельных «более опытных» врачей и маркетинга. Они не согласились с таким подходом и стали рекомендовать лечение, основанное на ​​последних научных знаниях, полученных в качественных исследованиях. Гордон Гайатт из Университета МакМастер в Канаде ввел термин «доказательная медицина» в 1990 году.

Как появилась доказательная медицина и кто стоит у ее истоков, фото 5
Учебник Годона Гайатта по доказательной медицине

Канадский исследователь Дэвид Сакетт в соавторстве со своими коллегами в 1996 году стал соавтором статьи «Доказательная медицина: что это такое, а что нет». В статье доказательная медицина определяется как «добросовестное, четкое и разумное использование лучших современных доказательств при принятии решений об уходе за отдельными пациентами» (Institute for Quality and Efficiency in Health Care, 2016).

Кокрановское Сотрудничество и Кокрановская Библиотека

Кокрановское Сотрудничество и Кокрановская Библиотека

В 1993 году исследователи из разных стран объединились для подготовки совместных систематических обзоров. Эти обзоры резюмировали все важные исследования по конкретной медицинской проблеме. Они назвали свою сеть «Кокрановское сотрудничество» в честь британского эпидемиолога Арчи Кокрейна. Книга Кокрейна «Эффективность и действенность: случайные размышления о службах здравоохранения» была опубликована в 1972 году и в настоящее время является одним из краеугольных камней доказательной медицины.
 
Как появилась доказательная медицина и кто стоит у ее истоков, фото 6
Официальный сайт Кокрановского сообщества

Где еще современный врач может найти качественные исследования

Где еще современный врач может найти качественные исследования

К достоверным источникам прежде всего относятся журналы «ACP Journal Club» и «Evidence-Based Medicine», которые объединены в базу данных Best Evidence со встроенной поисковой системой. В крупных базах данных PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) и EMBASE/Excerpta Medica также можно найти большое количество исследований и кратких рефератов. Переход от эмпирических методик терапии к доказательной медицине позволил значительно поднять качество и эффективность лечения во всем мире. Пользуйтесь проверенными методиками и препаратами, которые подтвердили свою эффективность в исследованиях.


 

Другие материалы

Слайд-шоу

8 крупных медицинских конференций в 2021 году

Основные направления конференции: онкодерматология, трихология, современные возможности косметологии в дерматологии, детская дерматология и другие.

Читать
Статья

Ошибочный и пропущенный диагноз - в чем разница?

В чем заключается разница между пропущенным и ошибочным диагнозом? Как снизить риск подобных ошибок? Разбираемся в медицинской и юридической сторонах вопроса.

Читать
Слайд-шоу

7 современных российских больниц за пределами Москвы

Мы собрали самые большие и современные больницы и поликлиники России в одну подборку.

Читать
Статья

ХОБЛ. Партнерство врача и пациента для достижения контроля над заболеванием

По данным исследований, распространенность ХОБЛ в мире составляет 11,7% и будет увеличиваться в ближайшие десятилетия в связи с ростом табакокурения в экономически развитых странах.

Читать

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять