Как работает закон о телемедицине: что уже сделано, а что еще только предстоит

Первые упоминания 

Информатизация здравоохранения в России проводилась с начала 1990-х. Один из первых документов, где упоминается телемедицина — письмо Министерства здравоохранения «О формировании целевой государственной программы «Российская телемедицина» 1998 года. Цель программы — регулирование телемедицинских услуг. Для этого был создан координационный совет Минздрава России по телемедицине. Деятельность совета включала в себя подготовку нормативов, регламентирующих технологию проведения медицинских телеконсультаций. Предстояло решить ряд вопросов: стандартизация телемедицинских услуг, включение в программы медицинского страхования, разграничение ответственности участников и др. 

В 2000-х началась разработка регулирующих законопроектов под рабочими названиями «О телемедицинских услугах в Российской Федерации», «О телемедицинской деятельности», «Об электронной медицине», «Об информационно-коммуникационных технологиях в медицине» и др. В подготовке участвовали комитеты Государственной Думы РФ, члены Экспертно-координационного совета по законодательному обеспечению развития телемедицины и применения информационных технологий при Комитете по охране здоровья и спорту Государственной Думы РФ, Экспертный совет по телемедицине при Минздраве России, несколько рабочих групп специалистов в области телемедицины, космической медицины, медицинской информатики, телекоммуникаций.

Единая государственная информационная система

В 2001 году появился приказ «О введении в действие концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации», где более детально описывался принцип создания телемедицинской сети. Были выделены четыре направления применения технологии: консультирование пациентов, телемониторинг, телемедицинский симпозиум, образование. Телемедицинская сеть открыла доступ к квалифицированной помощи для больных, проживающих на удаленных территориях.

В 2008 году началась реализация «Стратегии развития информационного общества», где отдельным пунктом упоминалось о новых методах оказания медицинской помощи и дистанционном обслуживании. В 2011 году вышел приказ «Об утверждении концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (ЕГИСЗ). Система была создана для развития информационно-телекоммуникационных технологий в медицине. ЕГИСЗ объединила медицинские учреждения в корпоративную сеть и запустила ускорила цифровизацию медкарт, листов ожидания и прочих документы. 

Все эти меры привели к тому, что к 2012 более 600 тысяч автоматизированных рабочих мест медицинского персонала были подключены к ЕГИСЗ, а количество оборудования для сеансов видеосвязи увеличилось в четыре раза: 887 единиц в 2009 против 4000 в 2012. 

Большой закон

В 2017-2018 возникло два значимых нормативных акт, посвященных телемедицине — приказ «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» и закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья». Последний должен был систематизировать правила предоставления телемедицинских услуг, дополнив №323-ФЗ. Например, в новой статье 36.2 были прописаны правила телемедицинских консультаций в формате пациент-врач. Принципиальный момент: понятие телемедицина в законе не закреплено, так как считается не отдельным видом медицинской деятельности, а лишь одним из способов оказания услуг. Поэтому без очного приема постановка диагноза не допускается, как назначение препаратов и дистанционное наблюдение. В результате дискуссии о допустимых границах рекомендаций на телемедицинской консультации врачу было позволено только познакомиться с жалобами пациента, оценить эффективность лечения или пригласить больного на очный прием. В рамках программы госгарантий и обязательного медстрахования телемедицинская помощь оказывается бесплатно.

Согласно закону, консультировать онлайн медучреждении могут только по тем направлениям, на которые имеется лицензия. Больницам и врачам необходимо зарегистрироваться в Федеральном реестре медицинских организаций ЕГИСЗ. Перед консультацией пациент и специалист должны пройти идентификации и аутентификации. В специальной регистрации нуждается и программное обеспечение. 

Белые пятна и разочарования

В принятых правовых актах были отмечены некоторые несоответствия. Например, разночтения касаются вопроса о способе общения пациента с врачом. В одном пункте значится аудио-, видеосвязь и электронные сообщения. В другом говорится об обязательном применении телемедицинского оборудования и видеоконференцсвязи. 

Еще одно требование — наличие у врача усиленной квалифицированной электронной подписи, которая в свою очередь нуждается в ежегодном обновлении. Однако специальное финансирование на это не было выделено. Врач без усиленной квалифицированной электронной подписи не вправе принимать участие в дистанционном медицинском консилиуме.

Также нет четкого регламента в отношении медицинских лицензий — какая из сторон должна предоставлять пациентам соответствующий документ — только медучреждения или операторы, организующие онлайн-площадки для телемедицины, тоже. Кроме того, ответственность за здоровье распределена между врачом и пациентом. Оператор ответственности не несет, хотя больному, как считают эксперты, может быть нанесен вред вследствие технического сбоя. Другая неясность касается права пациента на анонимность, которому противоречит обязательная регистрация в системе. Этот нюанс, как и некоторые другие, были разъяснены в письме Минздрава. 

Несмотря на пробелы в законе доверие к телемедицине в обществе начало расти. В 2019 году было оказано 35 500 консультаций, из них 6 900 приходится на Сибирь. Медучреждения тоже заинтересовались технологией. Однако из 72% клиник, внедривших телемедицину, готовы были продолжать только 67%. Бизнес оценили эффективность телемедицину на три балла из пяти: в первую очередь разочаровал спрос, который оказался ниже ожидаемого.

Звездный час телемедицины 

Пандемия коронавируса значительно повысила востребованность телемедицины и продемонстрировала необходимость развития сферы. Весной 2020 года Минздрав выпустил приказ «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», который регламентирует дистанционные консультации больных. Такое лечение допустимо для пациентов старше 18 лет с подтвержденным диагнозом, не относящихся к группе риска и не нуждающихся в госпитализации. С помощью аудио- и видеосвязи медики могут наблюдать за самочувствием, давать рекомендации и направления на очный осмотр. Сентябрьский приказ Минздрава разрешил также оформлять листок нетрудоспособности в электронном формате. В результате за 9 месяцев московские Центры телемедицины провели 820 тысяч консультаций.

Летом 2020 Совет Федерации одобрил закон, разрешающий применять телемедицинские технологии во время эпидемий и чрезвычайных ситуаций. Сейчас акт находится на рассмотрении. Но возможности телемедицины уже растут. Например, с 2021 года больным, страдающим стоматологическими заболеваниями, разрешено оказывать помощь с применением телемедицинских технологий. Речь идет о консультациях и консилиумах.

Индустрия 4.0 приближается

В будущем, считают эксперты, телемедицина получит новые инструменты, часть из которых уже внедряется, меняя представление о современной медицине. Например, искусственный интеллект повысит скорость обработки данных пациента, постановки диагноза и составления плана лечения. Сокращение очных приемов уменьшит площадь кабинетов врачей и больниц, а экстренное телеобслуживание разгрузит отделения неотложной помощи. Развитие интернета вещей позволит подключить медицинские устройства и оборудование к серверу или облаку. Например, смарт-браслеты в реальном времени будут передавать данные о состоянии здоровья человека, а Big Data, проанализировав их, предупреждать лечащего врача о потенциальных рисках.

В некоторых странах разрешено ставить диагноз дистанционно. В России этот вопрос все еще обсуждается. Вероятно, определиться с решением поможет закон об экспериментальных правовых режимах (ЭПР), которые позволяют без административных препон принимать поправки для развития технологичных отраслей, чтобы затем оценить их реализацию. Возможно, благодаря ЭПР для российской телемедицины наступит новая эра: онлайн-рецептов, онлайн-диагнозов и Big Data.