Какие изменения произошли в тактике лечения тяжелой бронхиальной астмы?

Что изменилось в назначении фиксированной комбинации будесонид-формотерол?

В Клинические рекомендации 2021 года внесены изменения по применению фиксированной комбинации будесонид-формотерол. Из предыдущей версии удалено указание устройства Турбухалер. Кроме того, введены два режима применения низких доз будесонида-формотерола на разных ступенях терапии:
 

• на 1, 2 ступени в режиме «по потребности» у взрослых и подростков 12 лет и старше
• на 3-5 ступенях пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация будесонид-формотерола режиме единого ингалятора (в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов). 

Доказано, что у пациентов этой категории применение комбинации будесонид-формотерол в режиме единого ингалятора значительно снижает риск обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА на относительно низких дозах ИГКС по сравнению с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА + КДБА по потребности или по сравнению с высокими дозами ИГКС + КДБА по потребности.

В свете этих изменений выгодно выделяется препарат Формисонид (будесонид-формотерол), представленный в трех формах: 80/4,5 мкг, 160/4,5 мкг и 320/9 мкг, позволяющих подобрать оптимальную дозу для БА разной степени тяжести.

Что изменилось в тактике терапии детей 6–11 лет?

На ступени 4 детям 6-11 лет при не достижении контроля на фоне терапии низкими дозами ИГКС + ДДБА и применении по требованию короткодействующего β2-агониста (КДБА) теперь рекомендуется: 
 

• увеличивать дозу ИГКС до средней или до максимальных доз ИГКС + ДДБА, учитывая возможные побочные эффекты, 

или
 

• добавлять АЛТР. 

Детям этого возраста не рекомендуют терапию теофиллином в качестве одного из базисных средств из-за недостаточных данных о профиле эффективности и безопасности.

Как рекомендовано оценивать контроль БА у детей?

В предыдущей версии Клинических рекомендаций оценка контроля БА не зависела от возраста пациента.

В версии 2021 года предлагается оценивать контроль заболевания у детей младше 6 лет и детей старше 6 лет и взрослых по разным опросникам.

У детей до 6 лет оценку проводят на основании пяти параметров
 

• Уровень контроля в течение последних 4 недель.
• Количество дневных симптомов более чем несколько минут более чем 1 раз в неделю.
• Использование препаратов для купирования симптомов более одного раза в неделю.
• Наличие ночных пробуждений или ночного кашля из-за астмы.
• Влияние астмы на ограничение физической активности. 

У детей старше 6 лет и взрослых оценка контроля астмы в Клинических рекомендациях 2021 соответствует оценке контроля в предыдущей версии.

Когда показано назначение системных глюкокортикостероидов всем детям?

Согласно Клиническим рекомендациям 2021, всем детям с тяжелым обострением БА в случае отсутствия ответа на бронхоспазмолитическую терапию в течение 1 часа вводят системные глюкокортикостероиды (СГКС)  (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности 1). 

Преднизолон применяют в дозе 1–2 мг/кг массы тела в сутки (максимальная суточная доза 60 мг). 

Напомним, в прошлой редакции СГКС рекомендовали только детям старше 2 лет.

Что нового в рекомендациях по применению препаратов моноклональных антител?

Как и в Клинических рекомендациях 2019 года, в текущей версии препараты моноклональных антител (омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумад, дупилумаб) рекомендуются при Т2-астме: 
 

• омализумаб – взрослым и детям старше 6 лет с тяжелой БА, не контролирующейся на ступени 4; 
• реслизумаб с 18 лет при тяжелой БА и эозинофильном типе воспаления;
• бенрализумаб с 18 лет при тяжелой БА с эозинофильным фенотипом;
• дупилумаб с 12 лет при БА с эозинофильным фенотипом или при гормональнозависимой астме на фоне системных глюкокортикостероидов. 

Изменения коснулись рекомендаций меполизумаба, который раньше предназначался только для взрослых пациентов.

Согласно Клиническим рекомендациям 2021, меполизумаб может применяться и для лечения детей с 6 лет (6–12 лет 40 мг, 12 лет и старше 100 мг подкожно каждые 4 недели) в качестве дополнительного поддерживающего лечения тяжелой БА эозинофильного профиля воспаления. 

Введены в Рекомендации и данные по эффективности двух препаратов:
 

• меполизумаб возвращает уровень эозинофилов в норму и в комбинации с традиционной терапией значительно снижает риск обострений, обеспечивая улучшение контроля заболевания и качества жизни. При этом вводимая доза не зависит от массы тела и биомаркеров воспаления.
• омализумаб приводит к снижению числа обострений, улучшению функции легких, снижению дозы или полной отмене системных ГКС у 57% пациентов после 1 года лечения.