09 июля 2021

Посмотрело 434

Какие существуют фенотипы астмы и как они могут повлиять на диагностику и терапию

Статья

09 июля 2021

Посмотрело 434

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения.

Авдеев С., Ненашева Н. и другие врачи обнаружили, что часто пациентов с бронхиальной астмой можно условно разделить на несколько групп, которые отличаются демографическими, клиническими и патофизиологическими признаками. Такие группы были названы фенотипами астмы.
Кроме фенотипов у БА также существуют эндотипы — это подтипы заболевания, характеризующиеся уникальным или отличительным патофизиологическим (патогенетическим) механизмом, определяющим в значительной степени ответ на лечение.

Wenzel предложила на основании молекулярного эндотипирования в рамках эндотипов Th2 и не Th2-воспаления выделять определенные фенотипы БА. Для Тh2 это эозинофильная астма (в т. ч. ее вариант — атопическая, или IgE-опосредованная астма), аспириновая БА, которая может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с атопией. Сюда же частично относится синдром перекреста (атопическая БА в сочетании с ХОБЛ). Также среди фенотипов астмы выделяют профессиональную астму и астму физического усилия. Это все — Тh2-эндотип, который объединяет различные варианты бронхиальной астмы и эозинофильного воспаления. 

Не-Тh2 эндотип — это астма с очень поздним дебютом, астма с ожирением, астма у курильщиков или астма нейтрофильная у некурящих людей. Сюда же входит малоизученный в молекулярном плане вариант, когда речь идет о негранулоцитарном или малогранулоцитарном воспалении.

У пациентов с различными фенотипами астмы можно наблюдать отличия в течении заболевания и ответе на базисную противовоспалительную терапию. Это влияет на контроль БА и ее прогноз.

Общие шаги в терапии любых фенотипов астмы

Общие шаги в терапии любых фенотипов астмы

В настоящее время стандарт терапии бронхиальной астмы — это фиксированные комбинации ИГКС/формотерол по схеме ступенчатой терапии, которая рекомендована GINA 2021. Отклонения от представленной схемы допустимы только при невозможности достичь контроля и поддержания заболевания при использовании ИГКС/ДДБА.

В клинической практике комбинация ИГКДДБА, в бОльше доле, представлена молекулами будесонид и формотерол – в частности, отечественным препаратом Формисонид. Доказанная терапевтическая эквивалентность и доступная цена помогают увеличить приверженность пациентов терапии, что позволяет достичь контроля и предотвратить обострение заболевания. Действуя на различные механизмы бронхообструкции и воспаления, препарат способствует облегчению симптомов и снятию бронхоспазма. Формисонид позволяет достичь целей терапии, как в режиме «по требованию», так и в режиме поддерживающей терапии.

Формотерол взаимодействует с β2-адренорецепторами гладкой мускулатуры бронхов и через 3 минуты оказывает стойкий бронходилатирующий эффект до 12 часов. Будесонид действует на цитоплазматическую мембрану клеток слизистой оболочки бронхов, подавляет синтез эндогенных медиаторов воспаления и стимулирует выработку противовоспалительных белков.

Эффекты будесонида можно разделить на геномные и негеномные. Геномный эффект проявляется в способности индуцировать синтез одних и угнетать синтез других белков в клетке. ГКС чаше всего индуцируют синтез липомодулина, который блокирует активность фосфолипазы А2, влияющей на высвобождение арахидоновой кислоты из клеточных мембран. Тем самым уменьшается образование метаболитов арахидоновой кислоты — лейкотриенов и провоспалительных простагландинов. 

Существует также негеномный эффект ГКС, который реализуется путем связывания в цитоплазме активированного гормоно-рецепторного комплекса с нуклеарным фактором капа-В и другими подобными транскрипционными факторами. Следствием указанного эффекта является угнетение различных аспектов воспаления — образования цитокинов и хемотаксических факторов, выброс воспалительных ферментов. Также негеномный эффект будесонида включает в себя сосудосуживающее действие, уменьшение экссудации плазмы, уменьшение продукции мокроты в дыхательных путях.

Будесонид задерживается в легочной ткани длительнее, чем другие ингаляционные ГКС: например, флутиказона пропионат и беклометазона дипропионат. Причиной этого является обратимая эстерификация будесонида и образование конъюгатов будесонида с жирными кислотами, происходящая внутриклеточно в тканях легких, дыхательных путях и печеночных микросомах. Липофильность конъюгатов во много десятков раз превышает липофильность интактного будесонида, чем и объясняется длительность его пребывания в тканях дыхательных путей.

Какие существуют фенотипы астмы и как они могут повлиять на диагностику и терапию, фото 1

Далее мы рассмотрим, какие фенотипы астмы могут встречаться и какие у них особенности.

Эозинофильная аллергическая

Эозинофильная аллергическая

Для данного фенотипа характерно раннее начало — чаще всего диагноз устанавливают еще в раннем возрасте. У таких детей часто есть и другие проявления атопии: аллергический ринит (сезонный или круглогодичный), атопический дерматит. 

Часто эозинофильная аллергическая БА развивается по типу «атопического марша». Первыми признаками являются атопический дерматит и пищевая аллергия, пик которых приходится на первые два года жизни. Далее в возрасте около 3 лет развивается сенсибилизация к аэро-аллергенам, что совпадает по времени с присоединением респираторных проявлений аллергии: бронхиальной астмы, аллергического ринита.

Также у людей с аллергическим фенотипом бронхиальной астмы выявляются специфические IgE к различным аллергенам в сыворотке крови. Это связано с IgE – опосредованным иммунным ответом, который не характерен для пациентов с неаллергическим эозинофильным фенотипом БА, нейтрофильным или малогранулоцитарным.

Тяжесть течения аллергической бронхиальной астмы варьирует от легкой до тяжелой. Легкая аллергическая астма может перейти в тяжелую при некорректном лечении или его отсутствии.

Клинические исследования по фенотипированию астмы подтвердили наследственную предрасположенность и возможную генетическую природу возникновения этого фенотипа заболевания.

Особенности диагностики и лечения. Эозинофильную астму обычно диагностируют по характерным клиническим и лабораторным признакам:
 
  • Эозинофилия в мокроте и сыворотке крови.
  • Повышенные уровни FeNO.
  • Сопутствующие заболевания: например, аспириновая триада.
Один из достоверных методов, который может подтвердить аллергическую природу бронхиальной астмы — это измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO). Этот показатель поможет оценить уровень эозинофильного воспаления и спрогнозировать ответ пациента на терапию ИГКС. Значения FeNO больше 50 ppb указывают на наличие эозинофильного воспаления.

По данным Prescott G Woodruff и соавт., пациенты с FeNO > 35 ppb и концентрацией эозинофилов в мокроте >2% лучше отвечают на лечение ИГКС, чем пациенты без проявлений аллергического фенотипа астмы.

Также для диагностики этого фенотипа БА показательным будет измерение уровня эозинофилов и специфических IgE к одному или нескольким аллергенам в сыворотке крови. Стоит учитывать, что только IgE (а не IgG) имеет диагностическую значимость. Измерение уровня специфических IgE дополняют кожными аллергическими тестированиями — скарификационными, прик или аппликационными. 

Если кожные тесты не выявили аллерген или есть сомнения в их результатах, можно прибегнуть к провокационным тестам. При этом пациенту вводят аллерген через нос, рот или глаза и следят за его реакцией. Провокационные тесты проводятся только в больнице и под контролем врача.

При аллергическом фенотипе бронхиальной астмы возможна таргетная терапия специфическими антителами к IgE, ИЛ-5, ИЛ-4, ИЛ-13 и т.д. (омализумаб, меполизумаб, устекинумаб).

Нейтрофильная астма

Нейтрофильная астма

Нейтрофилез часто встречается у пациентов с тяжелым течением БА.

У пациентов с БА легочный нейтрофилез ассоциируется со сниженной функцией легких, меньшей аэрацией, утончением стенок дыхательных путей и повышенной продукцией матричных металлопротеиназ.

Нейтрофилез может также наблюдаться вместе с эозинофилией (смешанный фенотип БА).

Особенности диагностики и лечения. Нейтрофильную астму определяют по повышенной концентрации нейтрофилов в мокроте (более 61% от клеточного состава).

Использование ИГКС менее эффективно у больных с этим фенотипом БА. В терапии этого фенотипа астмы определенную эффективность показала терапия специфическими антителами, так как что нейтрофильный тип воспаления дыхательных путей при БА ассоциирован с повышением уровней интерлейкина (ИЛ) 8 и нейтрофильной эластазы. Также в лечении можно использовать метилксантины, которые применяют в терапии БА + ХОБЛ. Некоторые исследования доказывают эффективность использования макролидных антибиотиков для уменьшения степени воспаления и качества жизни. Но такая терапия никак не влияла на контроль астмы и ОФВ1.

Смешанная бронхиальная астма

Смешанная бронхиальная астма

Для данного фенотипа астмы характерно повышенное содержание эозинофилов и нейтрофилов в мокроте, секрете бронхов и сыворотке крови. 

Эта форма БА часто ассоциирована с синуситами и носовыми полипами. Обычно такое сочетание характерно для наиболее тяжелых случаев БА. Это подтверждает тот факт, что в развитии тяжелой БА, как правило, принимают участие сразу несколько патофизиологических механизмов, которые воздействуют на организм через разные пути.

Особенности диагностики и лечения. Смешанную БА не всегда удается контролировать с помощью ИГКС. Поэтому, в тяжелых случаях, таким пациентам назначают системную терапию кортикостероидами. Также в некоторых клинических испытаниях хорошие результаты показала таргетная терапия блокаторами IL-4, IL-13 и IL-5.

У некоторых пациентов этот фенотип бронхиальной астмы также хорошо поддается лечению антилейкотриеновыми препаратами. Но этот препарат стоит назначать с осторожностью — он может вызывать депрессию и другие психические расстройства в качестве побочных эффектов.

Малогранулацитарная БА

Малогранулацитарная БА

При этой БА уровень нейтрофилов и эозинофилов в сыворотке крови нормальный или даже понижен. Такой фенотип БА встречается примерно у 31% пациентов с БА.

Малогранулоцитарная астма чаще встречается у людей с тяжелой БА. При этом фенотипе нередко наблюдается ремоделирование дыхательных путей, что приводит к низкой чувствительности пациентов к терапии ИГКС.

В тяжелых случаях малогранулацитарной БА пациентам может потребоваться бронхиальная термопластика. Это манипуляция, которая увеличивает просвет бронхов за счет термической обработки патологически увеличенного гладкомышечного слоя. Такой способ терапии может применяться при рефрактерных случаях БА, когда пациент практически не отвечает на терапию лекарственными средствами.

Трудная бронхиальная астма

Трудная бронхиальная астма

К этому фенотипу БА относят сразу несколько вариантов астмы:
 
  • БА с ожирением; 
  • БА у курильщиков;
  • вирус-индуцированная БА; 
  • тяжелая эозинофильная астма.
Особенность трудной астмы состоит в том, что эти варианты болезни часто рефрактерны к традиционной терапии и включают дополнительные факторы риска, которые ухудшают течение заболевания (метаболический синдром, курение).

Особенности диагностики и лечения. Пока не существует никаких специфических маркеров, которые позволят точно установить этот фенотип астмы.

При этом фенотипе астмы терапия ИГКС не всегда позволяет достичь контроля. Поэтому иногда для таких пациентов используют альтернативные схемы лечения, которые не включают кортикостероидов.

Также при трудной астме важно устранить дополнительные факторы риска, которые ухудшают течение. Например, пациентам с ожирением нужно посоветовать уменьшить массу тела, а тем, кто курит — отказаться от вредной привычки.
 

Вам может быть интересно

Особенности терапии стабильной ХОБЛ

Ликбез

Разбираемся с патогенезом, немедикаментозной и медикаментозной терапией стабильной ХОБЛ. Особый фокус — на лечении препаратами тиотропия бромида.

Читать статью

Возможно ли применение ингибиторов IL-5 в качестве терапии ХОБЛ?

Переводы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — собирательный термин, используемым для описания хронических болезней легких, ограничивающих воздушный поток в легкие.

Читать статью

Лейкозы и маски, под которыми они могут протекать

Актуальное

Лейкозы — это тяжелые гематологические заболевания, которые могут возникать у людей различных возрастов.

Читать статью

Гепатопротекторы в терапии бронхиальной астмы

Актуальное

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенное аллергическое заболевание дыхательных путей, им страдает около 3% женщин и 5% мужчин в России.

Читать статью

GINA 2020. Что изменилось по сравнению с предыдущими изданиями

Актуальное

В апреле 2020 года вышло новое издание GINA — Global Initiative For Asthma (Глобальная инициатива по астме).

Читать статью

Отдаленные осложнения коронавирусной инфекции в пульмонологии

Актуальное

9 декабря 2019 года в Китайской провинции Ухань был зарегистрирован первый случай COVID-19.

Читать статью

Что эффективнее, если нужно бросить курить: электронные сигареты или никотинозамещающая терапия?

Мифы

Исследователи из Великобритании отобрали 886 людей, которые обратились в службы отказа от курения, чтобы узнать, какой метод был самым эффективным.

Читать статью

Как достичь контроля бронхиальной астмы?

Ликбез

Контроль БА включает текущий контроль и долговременные составляющие — «будущий риск».

Читать статью

Ночные приступы астмы у подростков – плохой прогностический признак

Актуальное

На встрече педиатрических академических обществ (PAS) 2021 представлены данные исследования взаимосвязи тяжести течения бронхиальной астмы у подростков с наличием ночных приступов

Читать статью

Длительный ковид: что известно на сегодня. Роль вируса Эпштейна-Барр

Актуальное

В 2020 году китайские ученые из Уханьского университета выявили у 55% госпитализированных пациентов с COVID-19 реактивацию вируса Эпштейна—Барр в течение двух недель после положительного результата теста на SARS-CoV-2.

Читать статью

Маршрутизация пациентов с бронхообструктивными заболеваниями. Как и чем помочь пациенту с момента обращения до постановки диагноза

Будни врача

Распространенность ХОБЛ в России, по данным Министерства здравоохранения и социального развития, составляет 1,7 % (2,4 млн человек).

Читать статью

Достижения в аллергенной иммунотерапии бронхиальной астмы

Переводы

Актуальные рекомендации по применению иммунотерапии при бронхиальной астме. Какие методы сегодня применяют в мире, и каким пациентам подходит эта терапия.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ

Информация на сайте предназначена исключительно для медицинских работников.

Подтвердите, пожалуйста, являетесь ли Вы медицинским работником.

Если Вы не являетесь медицинским работником, пожалуйста, покиньте данный раздел сайта.


СОГЛАШЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ ИНФОРМАЦИИ О РЕЦЕПТУРНЫХ ПРЕПАРАТАХ

1.На сайте представлена информация о рецептурных препаратах, их свойствах, способах применения и возможных противопоказаниях исключительно специалистам здравоохранения (лицам, имеющим высшее или среднее специальное медицинское образование).

2.Если Вы являетесь специалистом здравоохранения и хотите получить информацию с данного раздела сайта, Вам необходимо подтвердить ваш статус специалиста здравоохранения.

3.В случае если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, но в нарушение настоящих условий подписываете данное соглашение, сайт Компании не несет ответственности за возможные отрицательные последствия, возникшие в результате самостоятельного использования Вами информации с сайта, без предварительной консультации со специалистом. Вы делаете это самостоятельно и осознанно, понимая, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом здравоохранения.

4.Информация о рецептурных препаратах, представленная на данном разделе сайте, предназначена исключительно для ознакомления с препаратами и не является руководством для самостоятельной диагностики или лечения, и не служит в качестве медицинских советов или рекомендаций. Сайт не несет ответственности за возможный ущерб, нанесенный Вашему здоровью в случае самовольного лечения, проводимого на основании применения рецептурных препаратов (без предварительной консультации со специалистом). Настоящим я подтверждаю, что являюсь специалистом здравоохранения и подтверждаю своё согласие с тем, что применение рецептурных препаратов возможно только после предварительной консультации со специалистом.


Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять