Клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание, истинная распространенность которого неизвестна из-за частого самолечения, а также возможности маскировки ГЭРБ под масками других заболеваний. По разным данным, заболеваемость ГЭРБ составляет от 11,3% до 23,6% с тенденцией к росту во многих странах мира.

Симптомы ГЭРБ снижают качество жизни пациентов и повышают вероятность перерождения в онкологическую патологию при отсутствии лечения, поэтому для практикующих врачей важно помнить об этой болезни, особенно при работе с пациентами старше 50 лет.

Представляем вашему вниманию краткий обзор клинических рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ, отражающих современный взгляд на проблему с позиций доказательной медицины.

ГЭРБ – кислотозависимое заболевание, возникающее в результате нарушения двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Первичным считается именно нарушение моторики. В результате преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера на короткое время исчезает антирефлюксный барьер между желудком и пищеводом. Каждый эпизод длится всего 10-15 секунд, но этого достаточно для рефлюкса - заброса желудочного сока в пищевод.

Агрессивная соляная кислота нарушает pH баланс дистальной части пищевода при каждом эпизоде рефлюкса, повреждает защитный слизистый слой и нарушает микробиоту, создавая условия для формирования эрозивного эзофагита.

Повышенная секреция соляной кислоты в желудке является дополнительным фактором риска развития ГЭРБ.

Среди симптомов обычно доминируют пищеводные – изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия, которые в зависимости от степени выраженности даже могут нарушать работоспособность пациента. Но чаще всего проявления остаются умеренными, поэтому пациенты длительное время предпочитают не обращаться к врачу, принимая симптоматические препараты самостоятельно.

Гипертонус и повышенная моторика пищевода могут стать причиной загрудинных болей, которые напоминают стенокардию и часто становятся причиной первичного обращения пациента к врачу.

Поводом для проведения дифференциальной диагностики также часто становятся внепищеводные симптомы – осипший голос, хронический кашель, ларингит, бронхиальная астма, эрозии зубной эмали. Пациенты могут годами стараться справиться с резистентной к терапии бронхиальной астмой, имея недиагностированную ГЭРБ.

Отсутствие лечения ГЭРБ может привести к развитию следующих осложнений:

• Изъязвление слизистой оболочки пищевода;
• Кровотечения, особенно при наличии варикозно-расширенных вен пищевода;
• Пептические стриктуры пищевода, которые нуждаются в хирургическом лечении;
• Пищевод Баррета – цилиндрическое метаплазирование эпителия слизистой оболочки пищевода с последующим развитием аденокарциномы пищевода.

Пациентам с похожими на ГЭРБ жалобами в первую очередь проводят эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), которая позволяет визуализировать изменения слизистой оболочки пищевода, определить степень рефлюкс-эзофагита и выявить наличие осложнений.

В ходе ЭГДС возможно осуществить забор материала для гистологического исследования. Биопсия показана в следующих случаях:

• Рефрактерное течение заболевания без положительной динамики в течение 4-8 недель;
• Наличие стриктур;
• Пищевод Баррета.

Иногда пациенты обращаются к врачу с неочевидными жалобами, например, с загрудинными болями, которые пациенты часто принимают за сердечные. Боли при ГЭРБ действительно напоминают стенокардию, они даже купируются нитратами, но, в отличие от кардиологических, они связаны не с физической нагрузкой, а с приемом пищи.

Повреждающее действие забрасываемого в верхние отделы ЖКТ агрессивного содержимого может приводить к развитию воспаления не только пищевода, но и верхних дыхательных путей. В случае упорных, не поддающихся стандартным методам лечения ларингитов, бронхитов, бронхиальной астмы нужно обязательно включать в план обследования консультацию гастроэнтеролога. Установить корреляцию между этими проявлениями и рефлюксом помогает 24-часовая внутрипищеводная рН-импедансометрия.

Этот же метод обследования показан для проведения дифференциальной диагностики с функциональной изжогой, гиперсенситивным рефлюксным синдромом, а также для подтверждения целесообразности хирургического лечения.

Лечение ГЭРБ комплексно и включает коррекцию диеты и образа жизни, а также лекарственную терапию.

Из питания рекомендуют исключить жирную и кислую пищу, продукты, повышающие газообразование, алкоголь, газированные напитки, кофе, шоколад. Не рекомендуется пить очень холодные и очень горячие жидкости. Стоит отказаться от курения, не переедать.

Пациентам следует избегать ситуаций, способствующих повышению внутрибрюшного давления – ношение тугих поясов, тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей.
Базовая лекарственная терапия направлена на коррекцию моторных нарушений. С этой целью применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП) в течение 4-8 недель с последующим продолжением в качестве поддерживающего лечения.

ИПП обычно дополняют прокинетическими препаратами, которые способствуют повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера и стимулируют двигательную функцию ЖКТ.

С целью получения длительного стойкого терапевтического результата в комплексную терапию включают эзофагопротекторы, которые защищают стенки пищевода от агрессивного воздействия соляной кислоты и ускоряют ее заживление.

В качестве симптоматической терапии по мере необходимости применяются антациды.

При рецидивирующих пищеводных кровотечениях, стриктурах пищевода показано антирефлюксное хирургическое лечение.

После достижения стабильных положительных результатов терапии проводят длительное поддерживающее лечение с целью предупреждения рецидивов.
 
ГЭРБ – далеко не первый диагноз, который приходит на ум при работе с человеком, жалующимся на загрудинные боли или осиплость голоса. Вспомнив вовремя о возможном наличии рефлюкса и направив пациента на консультацию гастроэнтеролога, вы можете помочь существенно улучшить качество его жизни и предотвратить развитие опасных осложнений.