Клинические рекомендации ХОБЛ 2021: что нового?

Что изменилось в процессе установки диагноза ХОБЛ?

В версии Рекомендаций 2021 года появляются четкие критерии установки диагноза ХОБЛ:
 

• Жалобы
• Анамнестические данные пациента
• Результаты функциональных методов обследования
• Исключение других заболеваний.

Все эти критерии были перечислены и в предпоследней редакции GOLD 2020 года.

Какие препараты, рекомендованные для лечения ХОБЛ в Рекомендациях 2018 года, не вошли в редакцию 2021 года?

Изменения коснулись перечня селективных бета2-адреномиметиков: из него были исключены длительнодействующие бета2-агонисты салметерол, олодатерол и валантерол. В качестве ДДБА рекомендуется использовать только 2 препарата: формотерол и индакатерол. При этом подчеркивается, что если по влиянию на ОФВ1 и одышку индакатерол не уступает формотеролу и тиотропия бромиду, то по влиянию на риск среднетяжелых и тяжелых обострений индакатерол уступает тиотропия бромиду (например, препарату Тиотропиум).

Кроме того, изменен и перечень антихолинергических препаратов, рекомендуемых для лечения ХОБЛ: в него не вошел умеклидиния бромид. В Клинических рекомендациях 2021 для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать три длительнодействующих антихолинергических препарата (ДДАХ):

Тиотропия бромид (Тиотропиум) — уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1

Аклидиния бромид и гликопиррония бромид — уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2.

В нынешней редакции Рекомендаций, как и в предыдущей версии, подчеркивается, что тиотропия бромид обладает наибольшей доказательной базой среди ДДАХ. Причем, в отличие от аклидиния и гликопиррония, в отношении тиотропия бромида были проведены долгосрочные исследования продолжительностью более 1 года, которые подтвердили снижение риска обострений ХОБЛ на фоне применения препарата.

Какие данные об эффективности и переносимости ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) позволили изменить взгляд на их дозирование при ХОБЛ?

Как известно, при бронхиальной астмы лечебные и нежелательные эффекты ИГКС зависят от используемой дозы. А вот при ХОБЛ подобная дозозависимость не была очевидной: в предыдущей версии клинических рекомендаций подчеркивалось, что долгосрочные исследования были проведены в отношении только средних и высоких, но не низких доз ИГКС, и ответ пациентов с ХОБЛ на применение препаратов этой группы прогнозировать невозможно. Однако ситуация изменилась: в октябре 2018 года были опубликованы результаты исследования, подтверждающего, что использование низких доз ИГКС, как имеющих выгодное соотношения риска и пользы, может быть оптимальной стратегией ведения пациентов с ХОБЛ. На основании данных этой и ряда других работ в Клинических рекомендациях 2021 года подчеркивается, что более рационально с точки зрения соотношения эффективность/безопасность применять низкие дозы ИГКС.

Какие дозы антибактериальных и мукоактивных препаратов рекомендовано назначать пациентам с ХОБЛ?

В Клинических рекомендациях 2021, в отличие от предыдущей редакции, зафиксированы дозировки антибактериальных и мукоактивных лекарственных средств. Так, пациентам с ХОБЛ с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями рекомендовано назначать макролиды (азитромицин) в режиме длительной терапии по 250 мг в сутки или 500 мг каждые 3 суток в неделю. При бронхитическом фенотипе и частых обострениях ХОБЛ, особенно если пациент не получает ИГКС, рекомендуется назначать 400 или 600 мг в сутки ацетилцистеина или 750 мг 2 раза в сутки карбоцистеина.

В каких случаях показано уменьшение объема терапии ХОБЛ и как его проводить?

У пациентов без сопутствующей БА, повторных обострений и при отсутствии выраженной эозинофилии (≤ 300 клеток в мкл), а также при развитии побочных эффектов на фоне применения ИГКС препараты этой группы могут быть отменены при условии переключения на ДДБА/ДДАХ. Эта тактика получила название деэскалационной терапии.