Клинический случай: пациентка с зудящей мигрирующей сыпью

Исходные данные

Пациентка 50 лет, проживает в Южной Каролине, США.

4 недели назад появилась мигрирующая сыпь на коже туловища и проксимальных отделов конечностей. Применение крема с бетаметазоном и клотримазолом эффекта не дало.

Пациентка очень много внимания уделяет перемещающейся сыпи — ведет дневник, ежечасно отмечая ее расположение, в том числе и ночью, из-за чего нарушился сон.

В крови отмечается легкая эозинофилия.

В анамнезе:

• аллергия на арахис и пыльцу березы;
• положительный анализ на антитела к микросомальной фракции тироцитов (маркёр аутоиммунного тиреоидита). Поставлен диагноз гипотиреоз, по поводу которого назначена гормональная терапия;
• длительное время страдает синдромом раздраженного кишечника с приступами диареи;
• рецидивирующий герпес, по поводу которого пациентка недавно принимала сульфаниламидный и нестероидный противовоспалительный препараты;
• за несколько дней до появления сыпи перенесла легкую инфекцию верхних дыхательных путей.

Пациентка ведет активный образ жизни, любит ходить в походы, где часто пьет родниковую сырую воду. Несколько раз обнаруживала на своей одежде клещей.

Семейный анамнез: два двоюродных брата страдают системной красной волчанкой. У одного из них диагностировано быстро прогрессирующее заболевание почек.

При поступлении

Температура, артериальное давление и пульс — в норме.

Осмотр и обследование не выявили никаких отклонений, кроме сыпи на коже.

Пользователям Medscape.com был задан вопрос, какой диагноз можно предположить на основании вышеизложенных данных. Ответы врачей распределились следующим образом:

• 30% — мигрирующая эритема
• 19% — многоформная эритема
• 19% — опоясывающий лишай
• 15% — крапивница
• 10% — подострая красная волчанка
• 7% — кольцевой псориаз

Рассуждения лечащего врача в ходе постановки диагноза были следующими:

Это не может быть кольцевой псориаз, так как отсутствуют характерные серебристо-белые чешуйки в области высыпаний.

При красной волчанке уртикарный васкулит может иметь схожий внешний вид с сыпью в данном случае, но для него не характерна миграция.

Для герпетических высыпаний не характерно расположение на коже конечностей, а также постоянная миграция сыпи.

Наличие в анамнезе рецидивирующего герпеса и недавнее использование сульфаниламидного и нестероидного противовоспалительного препаратов может направить дифференциальную диагностику в сторону многоформной эритемы. Но в этом случае высыпания не должны мигрировать. Очаг поражения с некрозом в центре остается в фиксированном месте в течение 7 дней и более.

Мигрирующая эритема, обнаруживаемая в течение 1 месяца после укуса клеща как ранняя стадия болезни Лайма, имеет постоянный центр — место укуса — и распространяется к периферии.

Лечащий врач поставил диагноз: «крапивница».

Аргументы в пользу крапивницы

Легкая эозинофилия, обнаруженная у пациентки, характерна для крапивницы.

Высыпания часто появляются непосредственно после инфекции верхних дыхательных путей и сохраняются до 5 недель.

Крапивница хорошо поддается антигистаминной терапии. В данном же случае изначально была назначена мазь с бетаметазоном и клотримазолом, которая не оказывает терапевтического эффекта при крапивнице.

После постановки диагноза крапивницы пациентке назначено лечение фексофенадином, 180 мг два раза в день в сочетании с доксепином, 50 мг перед сном. На фоне этой терапии высыпания купированы.

У пациентов с крапивницей часто обнаруживаются аутоиммунные заболевания, как у самого пациента, так и у членов его семьи. В данном случае имеется указание на наличие антимикросомальных антител у пациентки и системная красная волчанка у двоюродных братьев.

Имея информацию о наличии домашних животных, употреблении сырой воды в походах и частых эпизодах диареи, стоит исключить лямблиоз, токсокароз и другие гельминтозы. С этой целью возможно проведение серологического исследования, прямой микроскопии мазков фекалий и определение специфического IgG. У данной пациентки тесты на паразитов, болезнь Лайма и антинуклеарные антитела были отрицательными.

Каковы современные диагностические подходы к крапивнице?

Согласно Клиническим протоколам лечения проводить развернутое обследование каждого пациента нецелесообразно. Для спонтанных и индуцируемых вариантов крапивницы практикуется дифференцированный подход.²

При хронической спонтанной крапивнице обязательно проводится оценка общего анализа крови, СОЭ, С-реактивного белка. В упорно рецидивирующих случаях возможно проведение исследований для исключения наличия инфекционных заболеваний (Helicobacter pylori), паразитарной инвазии, атопии, патологии щитовидной железы, лекарственной и пищевой аллергии. Также проводятся кожная биопсия, тесты с аутологичной сывороткой, на триптазу, D-димер, антинуклеарные антитела, С3/С4-компоненты комплемента, белковые фракции.

Исследования при индуцируемой крапивнице зависят от индуктора:

Каков современный алгоритм терапии хронической крапивницы?

В соответствии с Клиническими рекомендациями 3 лечение при хронической крапивнице направлено на установление полного контроля над симптомами заболевания и основано на 3 ключевых принципах:

• Элиминация причин и триггеров;
• Индукция толерантности;
• Симптоматическая терапия.

Важную роль играет ведение дневников, которые помогают выявить закономерности заболевания в каждом конкретном случае и подобрать оптимальную терапию.

Первая линия терапии — блокаторы гистаминовых Н1 рецепторов 2 поколения. Через 2-4 недели, если лечение неуспешно, симптомы нарастают и снижают качество жизни пациента, терапию следует усилить.

Вторая линия терапии — повышение дозы блокатора гистаминовых Н1 рецепторов 2 поколения. Повышение возможно до 4-кратного. Наблюдение в течение 2-4 недель определяет, достигнут ли ожидаемый результат.

Третья линия терапии — добавление омализумаба к блокатору гистаминовых Н1 рецепторов 2 поколения. Наблюдение в течение 6 месяцев.

Четвертая линия терапии — добавление к блокатору гистаминовых Н1 рецепторов 2 поколения циклоспорина А.

На фоне указанной терапии в любое время в случае выраженного обострения возможно подключение короткого курса глюкокортикостероидов, не дольше, чем на 10 дней.

Успех терапии во многом определяет комплаентность пациента, его готовность сотрудничать с врачом и четко следовать его указаниям, поэтому практикующий врач должен стараться уделять время беседам с пациентами, объяснять механизмы формирования симптомов, возможные причины. Полезно ставить цели и мотивировать пациента к их достижению.