Клинический случай: пациентка с зудящей мигрирующей сыпью

На сайте Medscape.com опубликован клинический случай, предоставленный доктором Дирком М. Элстоном.¹

Исходные данные

Исходные данные

Пациентка 50 лет, проживает в Южной Каролине, США.

4 недели назад появилась мигрирующая сыпь на коже туловища и проксимальных отделов конечностей. Применение крема с бетаметазоном и клотримазолом эффекта не дало.

Пациентка очень много внимания уделяет перемещающейся сыпи — ведет дневник, ежечасно отмечая ее расположение, в том числе и ночью, из-за чего нарушился сон.

В крови отмечается легкая эозинофилия.

В анамнезе:

  • аллергия на арахис и пыльцу березы;
  • положительный анализ на антитела к микросомальной фракции тироцитов (маркёр аутоиммунного тиреоидита). Поставлен диагноз гипотиреоз, по поводу которого назначена гормональная терапия;
  • длительное время страдает синдромом раздраженного кишечника с приступами диареи;
  • рецидивирующий герпес, по поводу которого пациентка недавно принимала сульфаниламидный и нестероидный противовоспалительный препараты;
  • за несколько дней до появления сыпи перенесла легкую инфекцию верхних дыхательных путей.

Пациентка ведет активный образ жизни, любит ходить в походы, где часто пьет родниковую сырую воду. Несколько раз обнаруживала на своей одежде клещей.

Семейный анамнез: два двоюродных брата страдают системной красной волчанкой. У одного из них диагностировано быстро прогрессирующее заболевание почек.

При поступлении

При поступлении

Температура, артериальное давление и пульс — в норме.

Осмотр и обследование не выявили никаких отклонений, кроме сыпи на коже.

Клинический случай: пациентка с зудящей мигрирующей сыпью, фото 1

Пользователям Medscape.com был задан вопрос, какой диагноз можно предположить на основании вышеизложенных данных. Ответы врачей распределились следующим образом:

  • 30% — мигрирующая эритема
  • 19% — многоформная эритема
  • 19% — опоясывающий лишай
  • 15% — крапивница
  • 10% — подострая красная волчанка
  • 7% — кольцевой псориаз

Рассуждения лечащего врача в ходе постановки диагноза были следующими:

Это не может быть кольцевой псориаз, так как отсутствуют характерные серебристо-белые чешуйки в области высыпаний.

При красной волчанке уртикарный васкулит может иметь схожий внешний вид с сыпью в данном случае, но для него не характерна миграция.

Для герпетических высыпаний не характерно расположение на коже конечностей, а также постоянная миграция сыпи.

Наличие в анамнезе рецидивирующего герпеса и недавнее использование сульфаниламидного и нестероидного противовоспалительного препаратов может направить дифференциальную диагностику в сторону многоформной эритемы. Но в этом случае высыпания не должны мигрировать. Очаг поражения с некрозом в центре остается в фиксированном месте в течение 7 дней и более.

Мигрирующая эритема, обнаруживаемая в течение 1 месяца после укуса клеща как ранняя стадия болезни Лайма, имеет постоянный центр — место укуса — и распространяется к периферии.

Лечащий врач поставил диагноз: «крапивница».

Аргументы в пользу крапивницы

Аргументы в пользу крапивницы

Легкая эозинофилия, обнаруженная у пациентки, характерна для крапивницы.

Высыпания часто появляются непосредственно после инфекции верхних дыхательных путей и сохраняются до 5 недель.

Крапивница хорошо поддается антигистаминной терапии. В данном же случае изначально была назначена мазь с бетаметазоном и клотримазолом, которая не оказывает терапевтического эффекта при крапивнице.

После постановки диагноза крапивницы пациентке назначено лечение фексофенадином, 180 мг два раза в день в сочетании с доксепином, 50 мг перед сном. На фоне этой терапии высыпания купированы.

У пациентов с крапивницей часто обнаруживаются аутоиммунные заболевания, как у самого пациента, так и у членов его семьи. В данном случае имеется указание на наличие антимикросомальных антител у пациентки и системная красная волчанка у двоюродных братьев.

Имея информацию о наличии домашних животных, употреблении сырой воды в походах и частых эпизодах диареи, стоит исключить лямблиоз, токсокароз и другие гельминтозы. С этой целью возможно проведение серологического исследования, прямой микроскопии мазков фекалий и определение специфического IgG. У данной пациентки тесты на паразитов, болезнь Лайма и антинуклеарные антитела были отрицательными.

Каковы современные диагностические подходы к крапивнице?

Каковы современные диагностические подходы к крапивнице?

Согласно Клиническим протоколам лечения проводить развернутое обследование каждого пациента нецелесообразно. Для спонтанных и индуцируемых вариантов крапивницы практикуется дифференцированный подход.²

При хронической спонтанной крапивнице обязательно проводится оценка общего анализа крови, СОЭ, С-реактивного белка. В упорно рецидивирующих случаях возможно проведение исследований для исключения наличия инфекционных заболеваний (Helicobacter pylori), паразитарной инвазии, атопии, патологии щитовидной железы, лекарственной и пищевой аллергии. Также проводятся кожная биопсия, тесты с аутологичной сывороткой, на триптазу, D-димер, антинуклеарные антитела, С3/С4-компоненты комплемента, белковые фракции.

Исследования при индуцируемой крапивнице зависят от индуктора:

Индуктор Обязательное обследование Расширенное обследование
Холодовая Холодовой провокационный тест(кубик льда) Клинический анализ крови и СОЭ/СРБ, криопротеины для исключения других заболеваний, особенно инфекционных
Замедленная крапивница от давления Тест с давлением Нет
Тепловая Тепловой провокационный тест(теплая вода) Нет
Солнечная УФ и видимый свет разной длины волны Исключить другие фотодерматозы
Симптоматический дермографизм Механическое воздействие(нанесение штрихов шпателем) Клинический анализ крови, СОЭ/CРБ
Вибрационная Провокационный тест с вибратором Нет
Аквагенная Прикладывание влажной ткани температуры тела на 20 минут Нет
Холинергическая Физическая нагрузка (беговая дорожка или велоэргометрия), чередующаяся с горячей ванной Нет
Контактная Кожные провокационные тесты, например, рrick/patch-тесты Нет

Каков современный алгоритм терапии хронической крапивницы?

Каков современный алгоритм терапии хронической крапивницы?

В соответствии с Клиническими рекомендациями 3 лечение при хронической крапивнице направлено на установление полного контроля над симптомами заболевания и основано на 3 ключевых принципах:

  • Элиминация причин и триггеров;
  • Индукция толерантности;
  • Симптоматическая терапия.

Важную роль играет ведение дневников, которые помогают выявить закономерности заболевания в каждом конкретном случае и подобрать оптимальную терапию.

Первая линия терапии — блокаторы гистаминовых Н1 рецепторов 2 поколения. Через 2-4 недели, если лечение неуспешно, симптомы нарастают и снижают качество жизни пациента, терапию следует усилить.

Вторая линия терапии — повышение дозы блокатора гистаминовых Н1 рецепторов 2 поколения. Повышение возможно до 4-кратного. Наблюдение в течение 2-4 недель определяет, достигнут ли ожидаемый результат.

Третья линия терапии — добавление омализумаба к блокатору гистаминовых Н1 рецепторов 2 поколения. Наблюдение в течение 6 месяцев.

Четвертая линия терапии — добавление к блокатору гистаминовых Н1 рецепторов 2 поколения циклоспорина А.

На фоне указанной терапии в любое время в случае выраженного обострения возможно подключение короткого курса глюкокортикостероидов, не дольше, чем на 10 дней.

Успех терапии во многом определяет комплаентность пациента, его готовность сотрудничать с врачом и четко следовать его указаниям, поэтому практикующий врач должен стараться уделять время беседам с пациентами, объяснять механизмы формирования симптомов, возможные причины. Полезно ставить цели и мотивировать пациента к их достижению.

 Список литературы:

  1. Dirk M. Elston. An Anxious Hiker With Recurring Annular Rash and Sleep Loss — Medscape — Jan 26, 2022.
  2. Фомина Д. С., Ревякина В. А., Данилычева И. В., Юдин А. А., Белоглазова И. П., Круглова Т. С., Мороз К. Ю., Ковалевская О. С., Бобрикова Е. Н., Борзова Е. Ю. , Кравченко Н. Ю. Система поддержки принятия врачебных решений. Аллергология-иммунология. Клинические протоколы лечения. Москва, 2021. Стр. 61-62.
  3. Клинические рекомендации. Крапивница (КР). Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов, Российское общество дерматовенерологов и косметологов.2019. Стр. 49.

Вам может быть интересно

Руководство по клинической практике псориаза

Переводы

Обзор обновленных рекомендаций по ведению пациентов с псориазом, опубликованных Американской академией дерматологии и Национальным фондом псориаза.

Читать статью

Что представляет собой концепция персонализированной медицины?

Актуальное

Универсальный подход в медицине основан на средних показателях, однако сегодня врачи и ученые все больше говорят о концепции персонализированной медицины. В этом видео рассказываем, о чем идет речь.

Читать статью

Нарушения обоняния у больных и перенесших COVID-19

Актуальное

Нарушение обоняния — один из симптомов COVID-19. Как показывают исследования, это может быть единственным признаком у бессимптомных носителей инфекции. В этом тексте разбираемся, что известно о потери обоняния у инфицированных за годы пандемии.

Читать статью

Что раздражает врача-невролога в работе

Будни врача

Среди врачей регулярно проводят опросы на тему того, что их раздражает.

Читать статью

Ученые разработали модель искусственного интеллекта, способную распознать рак кожи наравне с дерматологами

Актуальное

Интерес к использованию искусственного интеллекта в медицине продолжает расти.

Читать статью

Отрубевидный лишай: клиническая картина заболевания

Актуальное

Отрубевидный/разноцветный лишай часто протекает бессимптомно, а пациенты обращаются к дерматологу из-за косметического вида пятен, которые видны на загорелой коже. Разбираемся, какие еще клинические признаки заболевания помогут отличить его от других.

Читать статью

ЭКО при миоме матки. Это реально?

Ликбез

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — один из самых перспективных методов для терапии бесплодия, благодаря которому на свет появилось уже несколько миллионов детей.

Читать статью

Атопический дерматит глазами врача и пациента

Будни врача

Рассказ об атопическом дерматите от аллерголога, много лет страдающего этим заболеванием.

Читать статью

Жизнь с болезнью Крона. История пациента

Актуальное

Поборов страх и неуверенность в положительном результате лечения, можно ли переломить ход заболевания только с помощью коррекции питания и образа жизни?

Читать статью

Ключевые методы лечения аллергии во время беременности в современной медицине

Актуальное

Беременность может осложняться впервые возникшим или уже существующим аллергическим заболеванием. С учетом ограниченных возможностей использования лечебных методов, эта группа пациентов вызывает особое беспокойство врачей.

Читать статью

Что общего между псориазом и атеросклерозом?

Ликбез

Казалось бы, это абсолютно разные заболевания, каждое со своим патогенезом и органом-мишенью. Но не все так просто.

Читать статью

Длительный ковид: что известно на сегодня. Роль вируса Эпштейна-Барр

Актуальное

В 2020 году китайские ученые из Уханьского университета выявили у 55% госпитализированных пациентов с COVID-19 реактивацию вируса Эпштейна—Барр в течение двух недель после положительного результата теста на SARS-CoV-2.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять