Коморбидность заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника
- Гастроэнтерологи
- Терапевты
Как часто у пациентов с ВЗК поражается печень?
Частота поражения печени четко не определена: по разным данным, она колеблется от 15 до 40% и зависит в первую очередь от тяжести ВЗК, ее формы, длительности течения, особенностей иммунного ответа пациента, вида терапии и других факторов. Известно, что у 17–27% пациентов с язвенным колитом и у 38% пациентов с болезнью Крона отмечается повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, а также увеличение уровня билирубина. При биопсии у 50–60% больных ВЗК выявляются умеренные изменения печени, в частности, жировая инфильтрация (жировой гепатоз). Реже у пациентов с ВЗК могут диагностироваться первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит (1–5% случаев), гранулемы печени в портальных полях (8% случаев), гранулематозный гепатит (1% пациентов с ВЗК), цирроз печени (1–5% случаев) и некоторые другие патологии печени.
Почему коморбидное течение ВЗК и первичного склерозирующего холангита (ПСХ) иногда называют «двуликим Янусом»?
Сочетанное протекание двух заболеваний – ВЗК и ПСХ – привлекает особое внимание. По мнению некоторых специалистов, ПСХ можно расценивать, как специфичную для язвенного колита патологию: сочетание ПСХ/ЯК выявляется в 50–90% случаев ПСХ. Болезнь Крона (БК) встречается несколько реже: в 10–13% случаев ПСХ. Коварство этого тандема заключается в том, что выраженные клинические проявления одного патологии на фоне другой встречаются не чаще, чем у 10–20% пациентов. В большинстве случаев сочетанное поражение протекает скрыто, ВЗК и ПСХ манифестируют и проявляются в разное время, часто будучи разделенными годами, а порой и десятилетиями. По мнению ряда специалистов, продолжительное субклиническое протекание ПСХ обусловлено высоким потенциалом адаптации печени к холестазу. Пристальное внимание к этому вопросу повышает вероятность выявления патологии печени до 50%.
Каков механизм развития ПСХ при ВЗК?
Механизм связи ВЗК и ПСХ до сих пор достоверно не изучен. Предполагается, что в развитии сочетанной патологии играет роль портальная бактериемия или токсемия. В ее основе лежит теория о повреждении печеночных протоков бактериями или бактериальными продуктами, поступающими из воспаленного кишечника. Возможно, в патогенез вовлекаются гепатотоксичные желчные кислоты – литохолевая, дезоксихолевая, – которые образуются в кишечнике из первичных желчных кислот под действием микроорганизмов, а также воспалительные медиаторы: лейкотриены, фактор некроза опухоли, интерлейкин-1 и другие. Эту гипотезу подтверждает выделение антител к энтеробактериальным антигенам Esherichia coli, Salmonella enteritidis, Klebsiella pneumoniae, выявляемые у 80% пациентов с сочетанием ПСХ и язвенного колита, в то время как у здоровых людей они не обнаруживаются.
В качестве возможного фактора развития ПСХ у пациентов с ВЗК рассматриваются и генетически обусловленные иммунные нарушения. Подтверждением этой теории служит большая частота развития ПСХ и язвенного колита у родственников больных ПСХ, наличием сочетаний ПСХ + ВЗК с другими аутоиммунными заболеваниями, а также сообщениями о более высокой, чем в популяции, частоте обнаружения ряда гаплотипов и аллелей.
Чем обусловлено развитие стеатоза печени при ВЗК?
Предполагается, что одним из ведущих патогенетических механизмов поражения гепатоцитов при ВЗК становится нарушение состава микрофлоры кишечника, способствующее развитию хронической интоксикации и метаболических нарушений. Избыточное накопление свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов приводит к поражению гепатоцитов вследствие повреждения липидного слоя их клеточных мембран и нарушения обмена веществ в печени с последующим развитием билиарной недостаточности.
Какие еще формы поражения печени встречаются при ВЗК?
К числу других проявлений поражения печени на фоне болезни Крона и язвенного колита, относятся стеатоз (неалкогольная жировая болезнь печени), гранулематозный и аутоиммунный гепатит. Стеатоз, по мнению некоторых специалистов, представляет собой не внекишечное проявление ВЗК, а следствие синдрома мальабсорбции, иногда – результат парентерального питания или терапии глюкокортикостероидами. Факторами риска заболевания у пациентов с ВЗК служат метаболический синдром и ВЗК-специфические факторы, в частности, внутрибрюшинные абсцессы, тяжелые колиты, несбалансированное питание, потеря белка, а также применение ряда лекарственных препаратов.
Гранулематозный гепатит, морфологическим признаком которого служат неказеозные гранулемы в печеночных дольках, довольно редкое осложнение ВЗК. Как правило, он развивается на фоне перихолангита или ПСХ. Аутоиммунный гепатит при ВЗК следует дифференцировать с ПСХ. Основным методом дифференциальной диагностики служит эндоскопическая ретроградная холангипанкреатография. При ПСХ она демонстрирует неравномерное сужение и расширение внутри- и внепеченочных протоков.
Какова роль гепатотоксичности лекарственных препаратов, применяемых при ВЗК, в развитии патологии печени?
Лекарственное поражение печени при ВЗК – довольно распространенное явление. Так, повышенные уровни аминотрансфераз наблюдаются у 10% пациентов в ВЗК, получающих метотрексат. Дополнительные факторы риска – ожирение, злоупотребление алкоголем – увеличивают риски метотрексат-индуцированного поражения печени. У 8,5% пациентов, принимающих метотрексат, выявляется фиброз печени. К числу гепатотоксичных препаратов, применяемых при ВЗК, также относятся азатиоприн и 6-меркаптопурин: они вызывают повреждение печени у3 3–15% пациентов.
Как правило, лекарственное поражение печени развивается в течение первых нескольких месяцев терапии. Гепатотоксический эффект зависит от дозы препаратов и проявляется повышением уровня аминотрансфераз и/или показателей холестаза.
Какова фармакотерапевтическая тактика при поражении печени у пациентов с ВЗК?
Единой стратегии о коррекции поражения печени у пациентов с ВЗК не существует – слишком широк спектр поражений печени, возникающих на фоне болезни Крона и язвенного колита. С учетом полиэтиологичности и сложного патогенеза заболеваний печени у пациентов с ВЗК интерес вызывает комбинированная гепатопротекция, основанная на применении комплексных препаратов, обеспечивающих влияние на разные звенья патогенеза. К числу таких лекарственных средств относится препарат Фосфоглив®, разработанный российскими учеными. В его состав входит два действующих вещества: глицирризиновая кислота и эссенциальные фосфолипиды. Первая оказывается противовоспалительное действие за счет ингибирующего влияния на продукцию фактора некроза опухоли и интерлейкина-6, а также проявляет антифибротический эффект, обусловленный подавлением активности звездчатых клеток печени и выработки ими коллагена.
Эссенциальные фосфолипиды, в свою очередь, восстанавливают целостность поврежденных клеточных мембран, а также способствуют повышению биодоступности глицирризиновой кислоты за счет улучшения ее липофильных свойств. Примечательно, что активность и профиль безопасности препарата Фосфоглив® были изучены в двойных слепых рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях IV фазы «Гепард» и «Ягуар», результаты которых стали основанием для рекомендации ЛС для широкого применения при различных патологиях печени, в том числе на фоне коморбидных хронических заболеваний кишечника.
Вам может быть интересно
Псориаз легкой степени тяжести: точки приложения терапевтических усилий
Актуальное
Известно несколько типов псориаза в зависимости от различных факторов, и прежде всего выраженности проявлений. Каковы основные критерии легкой степени тяжести и какие особенности имеет терапия при подобном течении заболевания?
Читать статьюЛекарственное поражение печени: факторы риска
Актуальное
Лекарственные поражения печени (ЛПП) составляют около 10% от всех побочных реакций, обусловленных применением препаратов.
Читать статьюГлюкокортикостероиды: друг, способный стать врагом
Актуальное
Глюкокортикостероиды (ГКС) – одни из самых востребованных препаратов, проявляющих множество важных биохимических и физиологических эффектов в отношении различных органов и систем.
Читать статьюТерапия функционального билиарного расстройства сфинктера Одди после холецистэктомии
Актуальное
Только в России каждый год проводится от 250 до 300 тысяч холецистэктомий – одного из основных методов лечения желчнокаменной болезни, которая регистрируется у 10–15% популяции.
Читать статьюВнутрипеченочный холестаз и способы его лечения
Актуальное
Нарушение пассажа желчи от клеток печени к двенадцатиперстной кишке может иметь различную этиологию и патогенез. Однако клиническая картина и подход к терапии, как правило, стандартны. Поговорим подробней об этом заболевании и его лечении.
Читать статьюМАЖБП и лекарственные поражения печени
Актуальное
У пациентов с диагностированной метаболически ассоциированной болезнью печени (МАЖБП) повышен риск лекарственного поражения печени.
Читать статьюПодготовка печени к химиотерапии злокачественных новообразований
Актуальное
Химиотерапии принадлежит ведущее место в лечении различных онкологических заболеваний.
Читать статьюДискинезия желчевыводящих путей: возможности комплексного влияния на патогенез
Актуальное
Изменение тонуса сфинктера Одди, дискоординированное сокращение желчных протоков, уменьшение опорожнения желчной системы – основные звенья патогенеза дискинезии желчевыводящих путей.
Читать статьюМАЖБП: гендерно-обусловленные фенотипы
Актуальное
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) поражает более трети населения, причем тяжесть заболевания существенно варьирует – от стеатоза до цирроза печени.
Читать статьюГлицирризиновая кислота в дерматологии: актуальность и перспективы
Актуальное
Тренд на широкое применение натуральных препаратов привел к поиску новых формул и веществ, которые активны при различных заболеваниях, в том числе и дерматологических. И одним их перспективных компонентов стал глициррризин.
Читать статьюАИГ и синдром перекреста: возможен ли комплексный подход?
Актуальное
Синдром аутоиммунного перекреста – недостаточно изученная и редкая патология, которая не имеет четких диагностических и терапевтических стратегий. Поговорим об особенностях этого заболевания, его патогенезе и возможных подходах к лечению.
Читать статьюГепатотоксичность в дерматологической практике: циклоспорин
Актуальное
Лекарственные поражения печени (ЛПП) наблюдаются у 10–20 из 100 тысяч пациентов, принимающих лекарственные препараты, и нередко служат причиной хронического поражения печени и формирования выраженного фиброза и цирроза.
Читать статью
Комментарии: 0
или
Зарегистрироватьсячтобы оставить комментарий.