04 октября 2021

Посмотрело 125

Коморбидность заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника

Статья в карточках

04 октября 2021

Посмотрело 125

Повреждение печени на фоне идиопатического воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) было впервые зарегистрировано более 100 лет назад. Сегодня очевидно, что ВЗК и заболевания печени нередко выступают в качестве коморбидных заболеваний. Эпидемиология сочетанной патологии, механизм поражения печени, гепатопротекторная терапия – эти и другие аспекты мы постарались отобразить в нескольких емких вопросах.

Как часто у пациентов с ВЗК поражается печень?

Как часто у пациентов с ВЗК поражается печень?

Частота поражения печени четко не определена: по разным данным, она колеблется от 15 до 40% и зависит в первую очередь от тяжести ВЗК, ее формы, длительности течения, особенностей иммунного ответа пациента, вида терапии и других факторов. Известно, что у 17–27% пациентов с язвенным колитом и у 38% пациентов с болезнью Крона отмечается повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы, а также увеличение уровня билирубина. При биопсии у 50–60% больных ВЗК выявляются умеренные изменения печени, в частности, жировая инфильтрация (жировой гепатоз). Реже у пациентов с ВЗК могут диагностироваться первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит (1–5% случаев), гранулемы печени в портальных полях (8% случаев), гранулематозный гепатит (1% пациентов с ВЗК), цирроз печени (1–5% случаев) и некоторые другие патологии печени.

Почему коморбидное течение ВЗК и первичного склерозирующего холангита (ПСХ) иногда называют «двуликим Янусом»?

Почему коморбидное течение ВЗК и первичного склерозирующего холангита (ПСХ) иногда называют «двуликим Янусом»?

Сочетанное протекание двух заболеваний – ВЗК и ПСХ – привлекает особое внимание. По мнению некоторых специалистов, ПСХ можно расценивать, как специфичную для язвенного колита патологию: сочетание ПСХ/ЯК выявляется в 50–90% случаев ПСХ. Болезнь Крона (БК) встречается несколько реже: в 10–13% случаев ПСХ. Коварство этого тандема заключается в том, что выраженные клинические проявления одного патологии на фоне другой встречаются не чаще, чем у 10–20% пациентов. В большинстве случаев сочетанное поражение протекает скрыто, ВЗК и ПСХ манифестируют и проявляются в разное время, часто будучи разделенными годами, а порой и десятилетиями. По мнению ряда специалистов, продолжительное субклиническое протекание ПСХ обусловлено высоким потенциалом адаптации печени к холестазу. Пристальное внимание к этому вопросу повышает вероятность выявления патологии печени до 50%.

Каков механизм развития ПСХ при ВЗК?

Каков механизм развития ПСХ при ВЗК?

Механизм связи ВЗК и ПСХ до сих пор достоверно не изучен. Предполагается, что в развитии сочетанной патологии играет роль портальная бактериемия или токсемия. В ее основе лежит теория о повреждении печеночных протоков бактериями или бактериальными продуктами, поступающими из воспаленного кишечника. Возможно, в патогенез вовлекаются гепатотоксичные желчные кислоты – литохолевая, дезоксихолевая, – которые образуются в кишечнике из первичных желчных кислот под действием микроорганизмов, а также воспалительные медиаторы: лейкотриены, фактор некроза опухоли, интерлейкин-1 и другие. Эту гипотезу подтверждает выделение антител к энтеробактериальным антигенам Esherichia coli, Salmonella enteritidis, Klebsiella pneumoniae, выявляемые у 80% пациентов с сочетанием ПСХ и язвенного колита, в то время как у здоровых людей они не обнаруживаются.

В качестве возможного фактора развития ПСХ у пациентов с ВЗК рассматриваются и генетически обусловленные иммунные нарушения. Подтверждением этой теории служит большая частота развития ПСХ и язвенного колита у родственников больных ПСХ, наличием сочетаний ПСХ + ВЗК с другими аутоиммунными заболеваниями, а также сообщениями о более высокой, чем в популяции, частоте обнаружения ряда гаплотипов и аллелей.

Чем обусловлено развитие стеатоза печени при ВЗК?

Чем обусловлено развитие стеатоза печени при ВЗК?

Предполагается, что одним из ведущих патогенетических механизмов поражения гепатоцитов при ВЗК становится нарушение состава микрофлоры кишечника, способствующее развитию хронической интоксикации и метаболических нарушений. Избыточное накопление свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов приводит к поражению гепатоцитов вследствие повреждения липидного слоя их клеточных мембран и нарушения обмена веществ в печени с последующим развитием билиарной недостаточности.

Какие еще формы поражения печени встречаются при ВЗК?

Какие еще формы поражения печени встречаются при ВЗК?

К числу других проявлений поражения печени на фоне болезни Крона и язвенного колита, относятся стеатоз (неалкогольная жировая болезнь печени), гранулематозный и аутоиммунный гепатит. Стеатоз, по мнению некоторых специалистов, представляет собой не внекишечное проявление ВЗК, а следствие синдрома мальабсорбции, иногда – результат парентерального питания или терапии глюкокортикостероидами.  Факторами риска заболевания у пациентов с ВЗК  служат метаболический синдром и ВЗК-специфические факторы, в частности, внутрибрюшинные абсцессы, тяжелые колиты, несбалансированное питание, потеря белка, а также применение ряда лекарственных препаратов.

Гранулематозный гепатит, морфологическим признаком которого служат неказеозные гранулемы в печеночных дольках, довольно редкое осложнение ВЗК. Как правило, он развивается на фоне перихолангита или ПСХ. Аутоиммунный гепатит при ВЗК следует дифференцировать с ПСХ. Основным методом дифференциальной диагностики служит эндоскопическая ретроградная холангипанкреатография. При ПСХ она демонстрирует неравномерное сужение и расширение внутри- и внепеченочных протоков.

Какова роль гепатотоксичности лекарственных препаратов, применяемых при ВЗК, в развитии патологии печени?

Какова роль гепатотоксичности лекарственных препаратов, применяемых при ВЗК, в развитии патологии печени?

Лекарственное поражение печени при ВЗК – довольно распространенное явление. Так,  повышенные уровни аминотрансфераз наблюдаются у 10% пациентов в ВЗК, получающих метотрексат. Дополнительные факторы риска – ожирение, злоупотребление алкоголем – увеличивают риски метотрексат-индуцированного поражения печени. У 8,5% пациентов, принимающих метотрексат, выявляется фиброз печени. К числу гепатотоксичных препаратов, применяемых при ВЗК, также относятся азатиоприн и 6-меркаптопурин: они вызывают повреждение печени у3 3–15% пациентов.

Как правило, лекарственное поражение печени развивается в течение первых нескольких месяцев терапии. Гепатотоксический эффект зависит от дозы препаратов и проявляется повышением уровня аминотрансфераз и/или показателей холестаза.

Какова фармакотерапевтическая тактика при поражении печени у пациентов с ВЗК?

Какова фармакотерапевтическая тактика при поражении печени у пациентов с ВЗК?

Единой стратегии о коррекции поражения печени у пациентов с ВЗК не существует – слишком широк спектр поражений печени, возникающих на фоне болезни Крона и язвенного колита. С учетом полиэтиологичности и сложного патогенеза заболеваний печени у пациентов с ВЗК интерес вызывает комбинированная гепатопротекция, основанная на применении комплексных препаратов, обеспечивающих влияние на разные звенья патогенеза. К числу таких лекарственных средств относится препарат Фосфоглив®, разработанный российскими учеными. В его состав входит два действующих вещества: глицирризиновая кислота и эссенциальные фосфолипиды. Первая оказывается противовоспалительное действие за счет ингибирующего влияния на продукцию фактора некроза опухоли и интерлейкина-6, а также проявляет антифибротический эффект, обусловленный подавлением активности звездчатых клеток печени и выработки ими коллагена.

Эссенциальные фосфолипиды, в свою очередь, восстанавливают целостность поврежденных клеточных мембран, а также способствуют повышению биодоступности глицирризиновой кислоты за счет улучшения ее липофильных свойств. Примечательно, что активность и профиль безопасности препарата Фосфоглив® были изучены в двойных слепых рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях IV фазы «Гепард» и «Ягуар», результаты которых стали основанием для рекомендации ЛС для широкого применения при различных патологиях печени, в том числе на фоне коморбидных хронических заболеваний кишечника.

В статье использованы следующие материалы:

1. 
Авдеев В., Бурневич Э. Поражение печени при язвенном колите и болезни Крона //Врач, 2005. № 7. С. 27-28.

2. 
Рейзис А. Р., Борзакова С. Н. Хронические воспалительные заболевания кишечника и первичный склерозирующий холангит: уникальное двуединство //Доктор. Ру, 2017. Т. 12. № 141. С. 24-29.

3. 
Parlak E., Kosar Y., Ulker A. et al. Primary sclerosing cholangitis in patients with inflammatory bowel disease in Turkey // J. Clin. Gastroenterol. 2001; 33 (4): 299–301.
 
4. 
Su C. G., Judge T. A., Lichtenstein G. R. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease //Gastroenterology Clinics. 2002; 31 (1): 307-327.
 
5. 
Жилин С. А., Радченко В. Г., Добрица В. П. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника //Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. ИИ Мечникова, 2013. Т. 5. № 2. С. 111-117.
 
6. 
Кляритская И. Л. и др. Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника //Крымский терапевтический журнал, 2017. № 1 (32).
 
7. 
Мойсеенко В. А., Манжалий Э. Г. Возможности применения препарата Фосфоглив в лечении стеатогепатита с сопутствующим хроническим колитом //Сучасна гастроентерологія, 2014. № 2. С. 107-115.
 
8. 
Ивашкин В. Т. и др. Результаты многоцентрового двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого пострегистрационного (IV фаза) клинического исследования «Гепард»(PHG-M2/P02-12), проведенного с целью оценки эффективности и безопасности комбинированного препарата глицирризиновой кислоты и эссенциальных фосфолипидов (Фосфоглив) при неалкогольной жировой болезни печени //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2017. Т. 27. № 2. С. 34-43.
 
9. 
Винникова М. А. и др. Эффективность и безопасность препарата" Фосфоглив®" при алкогольной болезни печени: предварительные результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования" Ягуар"(PHG-M2/P03-12) //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2015. № 4. С. 23-28.

Вам может быть интересно

Нерешенные вопросы аутоимунного перекреста в гепатологии

Актуальное

Наряду с традиционными аутоиммунными заболеваниями печени – аутоиммунным гепатитом (АИГ), первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) в клинической практике встречаются синдромы аутоиммунного перекреста АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ.

Читать статью

Гепатопротекторы в терапии бронхиальной астмы

Актуальное

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенное аллергическое заболевание дыхательных путей, им страдает около 3% женщин и 5% мужчин в России.

Читать статью

Глюкокортикостероиды: друг, способный стать врагом

Актуальное

Глюкокортикостероиды (ГКС) – одни из самых востребованных препаратов, проявляющих множество важных биохимических и физиологических эффектов в отношении различных органов и систем.

Читать статью

Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома

Актуальное

Метаболический синдром (МС) регистрируют примерно у 20 % населения, а у людей с неправильным питанием, вредными привычками и малоактивным образом жизни частота встречаемости МС может быть выше 50%.

Читать статью

Коморбидность заболеваний печени и язвенных поражений ЖКТ

Ликбез

По данным мета-анализа, опубликованного в UpToDate, пептические язвы ЖКТ диагностируются у 0,5-1,5% населения развитых стран.

Читать статью

6 ситуаций, когда врач может получить административный штраф

Будни врача

Каждый врач в какой-то момент сталкивается с юридическими аспектами работы. Один из важных вопросов — административные правонарушения медицинских работников и наказание, которое можно за них понести.

Читать статью

Курс "Содружество врач-пациент" (2-я лекция)

Актуальное

В рамках лекции рассказываем об особенностях коммуникации между врачом и пациентом, в частности — о поведенческих типах личности: как определить их самостоятельно и выстроить стратегию коммуникации.

Читать статью

Дисменорея. Как улучшить качество жизни пациенток?

Актуальное

Менструации — это физиологический процесс, нормальный для каждой женщины репродуктивного возраста.

Читать статью

Алгоритм прогнозирования длительности госпитализации детей с астмой

Актуальное

Аллергологи из Техаса представили новый алгоритм прогнозирования длительности госпитализации ребенка с обострением бронхиальной астмы.

Читать статью

Развитие хронической болезни почек может быть связано с вашим районом проживания.

Актуальное

Ученые из Филадельфии провели интересное исследование: они проанализировали, как часто люди страдают от хронической болезни почек в разных частях города.

Читать статью

Определить стенокардию по голосу. В чем особенность метода?

Актуальное

Ученые из Израиля и Америки разрабатывают новый метод диагностики — анализ вокальных биомаркеров.

Читать статью

Клинические рекомендации по диагностике и лечению ГЭРБ

Будни врача

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять