Коморбидность заболеваний печени и ХОБЛ

Портальная гипертензия

Печень — ближайший к сердцу резервуар, который способен депонировать большое количество крови и, таким образом, облегчать работу правого желудочка сердца. При ХОБЛ часто наблюдается «легочное» сердце, которое характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения с гипертрофией и последующей дисфункцией правого желудочка. Повышение давления в правых отделах сердца распространяется на систему нижней полой вены, подпеченочные вены и воротную вену. Вследствие этого развивается портальная гипертензия, которая характеризуется снижением артериального кровоснабжения печени, гипоксией и последующим некрозом гепатоцитов. 

Симптоматически застой в системе воротной вены проявляется в:
 

• увеличении печени;
• жалобах на спонтанные боли в правой части живота;
• ухудшении аппетита, тошноте и рвоте;
• отеках с возможным развитием асцита.

При измерении функциональных проб обычно наблюдается небольшое увеличение билирубина и резкое падение альбуминов в сыворотке крови. Одни из самых эффективных способов диагностики портальной гипертензии — бромсульфалеиновый тест и радиоизотопное исследование.

НАЖБП

На сегодняшний день коморбидность ХОБЛ и НАЖБП изучена недостаточно. Группа авторов в 2012 г. исследовала функцию внешнего дыхания у пациентов с неалкогольной жировой дегенерацией печени, установленной по данным УЗИ. У пациентов с жировой болезнью печени уровень жизненной емкости легких и объем форсированного выдоха за первую секунду оказался ниже по сравнению с контрольной группой. Функция внешнего дыхания ухудшалась пропорционально степени ожирения печени. Также было замечено, что НАЖБП повышала риск сердечно-сосудистых заболеваний и развитие инсулинорезистентности, а функциональная дисфункция дыхательной системы ухудшала течение сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома.

ХОБЛ и НАЖБП, в первую очередь, связывают общие звенья патогенеза — оксидативный стресс и системное воспаление. Продукты горения табака могут запускать образование свободных радикалов, которые попадают в кровоток и могут вызывать повреждения печени. При этом также образуются провоспалительные медиаторы (интерлейкины, фактор некроза опухолей), которые только усиливают повреждение гепатоцитов. 

В последнее время больных с НАЖБП и метаболическим синдромом стали выделять в отдельную группу, к которой нужен особый подход. К метаболическому синдрому относятся: ожирение, повышение триглицеридов в сыворотке, дислипидемия, резистентность к инсулину, эндотелиальная дисфункция и склонность атеросклерозу. Эти состояния также являются факторами риска ХОБЛ.

Изучение коморбидности ХОБЛ и НАЖБП актуально еще и в связи с тем, что у пациентов с ХОБЛ риск смерти повышается с возрастанием числа сопутствующих заболеваний и не зависит от значения ОФВ1. 

Цирроз печени

Сочетание цирроза печени с ХОБЛ может наблюдаться у пациентов с врожденной недостаточностью альфа-1-антитрипсина.

Альфа-1-антитрипсин — ингибитор эластазы нейтрофилов, которая защищает легкие от деструкции альвеол различными протеазами. Альфа-1-антитрипсин в норме синтезируется печенью и моноцитами, а оттуда с током крови попадает в легкие.

Наследование нескольких вариантных аллелей вызывает конформацию молекулы альфа-1-антитрипсина. Из-за этого она полимеризуется, задерживается в гепатоцитах и попадает в кровь в гораздо меньших количествах. У 10-20% новорожденных это приводит к развитию холестатической желтухи, которая у 20% младенцев перетекает в цирроз. У 10% пациентов недостаточность альфа-1-антитрипсина проявляется уже во взрослом возрасте — у них также возникает цирроз.

Недостаток альфа-1-антитрипсина повышает активность эластазы нейтрофилов, что усиливает деструкцию альвеол, что приводит к развитию эмфиземы. Действие табачного дыма на легкие имеет схожий патогенез — он тоже усиливает активность эластаз нейтрофилов.

Недостаточность альфа-1-антитрипсина — причина 1-2% всех случаев ХОБЛ. Чаще всего, такой вариант болезни развивается после 25 лет. Тяжесть заболевания зависит от фенотипа, статуса курения и других сопутствующих заболеваний.

Гепатоцеллюлярная карцинома

Прямой зависимости между развитием ХОБЛ и гепатоцеллюлярной карциномы не выявлено.

Однако, гепатоцеллюлярная карцинома в 16 раз чаще развивается у больных с НАЖБП, патогенез которой имеет те же звенья, что и ХОБЛ. 70-80% случаев гепатоцеллюлярной карциномы встречается у пациентов с циррозом печени, который может протекать вместе с ХОБЛ на фоне недостаточности альфа-1-антитрипсина.

Роль гепатопротекторов в терапии диффузных заболеваний печени

Помимо базовой терапии, модификации образа жизни и исключения факторов риска, больным с диффузными заболеваниями печени на фоне ХОБЛ также необходима дополнительная медикаментозная поддержка. Препарат Фосфоглив, в состав которого входят глицирризиновая кислота и эссенциальные фосфолипиды, показал высокую эффективность при диффузных поражениях печени. 

Глицирризиновая кислота в составе препарата оказывает противовоспалительное и гепатопротекторное действие. Ее эффект потенцирует действие эндогенных ГКС, что способствует снижению воспалительных процессов и оказывает противоаллергическое действие при неинфекционных поражениях печени. 

Эссенциальные фосфолипиды помогают защищать и восстанавливать печеночную ткань. Фосфатидилхолин – действующее вещество фосфолипидов – способствует восстановлению структуры и функции клеток печени, оказывает цитопротекторное действие, замедляет формирование соединительной ткани, и, соответственно, развитие фиброза и цирроза.