Коморбидность заболеваний печени и хронического панкреатита

Какие факторы являются общими для повреждений печени и поджелудочной железы?

Большинство этиологических факторов характерны как для заболеваний печени, так и для патологии поджелудочной железы. Так, при алкогольной болезни печени поджелудочная железа практически никогда не остается интактной; этанол, как известно, служит одним из ведущих факторов риска хронического панкреатита. Ожирение и инсулинорезистентность, которые лежат в основе жировой дистрофии печени и неалкогольного стеатогепатита, также связаны с развитием жировой дистрофии поджелудочной железы. Есть данные о прямом и иммуноопосредованном вирус-индуцированном повреждении поджелудочной железы при хронических вирусных гепатитах А, В и С.

Каков механизм повреждения поджелудочной железы на фоне оксидативного стресса, связанного с заболеваниями печени?

В основе оксидативного стресса лежит инсулинорезистентность, которая, как в поджелудочной железе, так и в печени приводит к повышенному перекисному окислению липидов. Ему сопутствует появление структурных аномалий в митохондриях и последующее уменьшение выработки АТФ, а также увеличение количества свободных радикалов. Их синтез может увеличиваться за счет повреждения клеток посредством выброса фактора некроза опухоли альфа, истощения митохондриальной ДНК и липидной пероксидации внутриклеточных мембран. Воспалительно-некротические процессы в печени сопровождаются нарушением перекисного окисления липидов, истощением антиоксидантных ресурсов, вследствие чего повреждаются как мембраны гепатоцитов, так и ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как изменяется внешнесекреторная функция поджелудочной железы при хроническом заболевании печени?

По некоторым данным, хронические патологии печени связаны с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Так, у пациентов с неалкогольными хроническими заболеваниями печени увеличивается выработка амилазы и липазы. Повышение уровня ферментов поджелудочной железы зафиксировано и при вирусных гепатитах В и С. При этом, предположительно, снижается метаболизм печенью амилазы и липазы из крови, что может приводить к накоплению этих ферментов в крови. Особенно выражен этот эффект у пациентов с циррозом печени на фоне хронического инфекционного заболевания печени.

При алкогольных заболеваниях печени экзокринная секреция поджелудочной железы также имеет тенденцию к увеличению, причем пропорционально выраженности повреждения печени. А вот с тяжестью хронического панкреатита она не коррелирует. Сделано предположение, что злоупотребление алкоголем и влияние вируса гепатита оказывают сопоставимое патогенное действие на печень и поджелудочную железу.

Существует ли связь между хроническим панкреатитом и циррозом печени у пациентов, злоупотребляющих алкоголем?

В клинической практике одновременное течение обоих заболеваний — цирроза печени и хронического панкреатита — встречается редко. Более того, эти две патологии не имеют общих факторов риска, кроме злоупотребления алкоголем. При алкогольном хроническом панкреатите продолжительность алкоголизма меньше, чем при циррозе печени, который, как правило, обнаруживается в более старшем возрасте по сравнению с заболеванием поджелудочной железы. Согласно результатам исследования Nakamura Y. и соавт., в котором оценивались генотипы алкогольдегидрогеназы, анатомия протоков и степень тяжести печеночной недостаточности по Чайлд-Пью у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, связи между риском развития цирроза и хронического панкреатита нет. Также было обнаружено, что клинические и морфологические изменения при этих двух заболеваниях практически не совпадают: у пациентов с циррозом отсутствовали основные проявления хронического панкреатита, такие как боль и стеаторея, а также визуальные изменения поджелудочной железы (кальцификаты, расширение протоков и псевдокисты). Лишь в 5,3% случаев был выявлен сахарный диабет и в 7% зафиксированы отклонения в тесте на эластазу-1. И наоборот: у пациентов с хроническим панкреатитом клинические характеристики цирроза присутствовали в единичных случаях. Эти данные подтверждают, что хронический панкреатит и цирроз печени у злоупотребляющих алкоголем имеют различный патогенез.

Каков предполагаемый механизм повреждения поджелудочной железы при заболеваниях печени?

Согласно результатам исследования, оценивающего данные более 107 тысяч аутопсий, частота острого и хронического панкреатита была гораздо выше у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени различной этиологии, включая фульмитантный гепатит, подострый, хронический гепатит, постнекротический и постгепатический цирроз, неалкогольный первичный и вторичный билиарный цирроз, фиброз печени, стеатоз печени, холангит, абсцесс печени, гепатому и холангиокарциному. Этиологическое разнообразие заболеваний печени, ассоциируемых с панкреатитом, свидетельствует, что первые могут предрасполагать к развитию второго независимо от этиологии поражения печени. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что портальный венозный стаз является одним из факторов риска панкреатита. По всей вероятности, наряду с нарушением механизмов, защищающих поджелудочную железу от внутрипанкреатической активации ферментных систем, портальный венозный стаз может приводить к аккумуляции панкреатических ферментов в межтканевом пространстве. Более того, вследствие повреждения печени может нарушаться катаболизм секретина и холецистокинина, что, в свою очередь, стимулирует секрецию панкреатического сока. В такой ситуации панкреатическая железа становится особенно уязвима для различных факторов риска.

Какие современные препараты, имеющие несколько терапевтических мишеней, могут применяться при заболеваниях печени различной этиологии, в том числе ассоциированных с патологией поджелудочной железы?

Внимание исследователей привлекают препараты, имеющих патогенетически обоснованную целесообразность применения и демонстрирующие определенную клиническую эффективность, такие как Фосфоглив^®. Это разработка отечественных ученых, представляющая собой фиксированную комбинацию двух активных веществ: глицирризиновой кислоты (ГК) и эссенциальных фосфолипидов (ЭФ).

Патогенетическое обоснование применения препарата Фосфоглив^® при заболеваниях печени, ассоциированных с хроническим воспалительным процессом в поджелудочной железе, базируется прежде всего на фармакологических эффектах ГК. Результаты исследований доказывают, что она оказывает системное противовоспалительное действие за счет целого комплекса механизмов. ГК угнетает высвобождение фактора некроза опухоли-альфа, активность миелопероксидаз и транслокацию ядерного фактора в ядро. Она также подавляет продукцию интерлейкина- (ИЛ)-6 и ИЛ-1, ингибирует митоген-активированную протеинкиназу, предотвращает активацию преобразователей сигналов и активаторов транскрипции-3, подавляет молекулы клеточной адгезии-1 и формирование инфламмасом, угнетает синтез простагландина Е2. Кроме того, противовоспалительное действие ГК объясняется ее антиоксидантной активностью: связыванием свободных радикалов, повышением содержания глутатиона в клетках печени за счет угнетения его секреции с желчью, подавлением синтеза оксида азота и продукции высокореактивных форм кислорода.

ЭФ, содержащиеся в препарате Фосфоглив^®, являясь основным структурным элементом клеточных и внутриклеточных мембран, восстанавливают их структуру и функции при повреждении, оказывая цитопротекторное действие, восстанавливает функцию печени и ингибирует формирование соединительной ткани, снижая риск развития цирроза и фиброза печени.