Лечение функциональных расстройств желчного пузыря

Причины, патогенез и симптомы ФРЖП

Высокую распространенность ФРЖП можно объяснить эпидемией ожирения в мире и связанными с этим нарушениями в работе ЖКТ и гепатобилиарной системы, в частности:
 

• повышенное содержание холестерина в желчи;
• нарушение микробиома ЖКТ;
• субклиническое воспаление ЖП и желчевыводящих путей.

Даже клинически не значимое воспаление в желчевыводящих путях приводит к повышенному образованию NO-синтетазы, циклооксигеназы и активацией перекисного окисления. В таких условиях миоциты недостаточно реагируют на действие холецистокинина, мотилина, секретина, вазоинтестинального пептида и других гастроинтестинальных регуляторов. Это приводит к нескоординированной перистальтике в гепатобилиарном тракте, нарушению оттока желчи и является причиной застоя желчи в ЖП. 

Основной и обязательный симптом ФРЖП — билиарная боль. В Римских критериях IV пересмотра описаны диагностические критерии для функционального расстройства ЖП:
 

• наличие характерной билиарной боли. Это боль в правом подреберье длительностью более 30 минут, которая имеет нарастающий характер и плато, рецидивирует в разное время, не связана с изменением положения, отхождением газов, часто сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения;
• отсутствие конкрементов, билиарного сладжа и/или структурных изменений ЖП по данным УЗИ;
• нормальные показатели уровней печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы;
• дополнительно: подтвержденное снижение фракции опорожнения ЖП по данным УЗ-холецистографии или билиосцинтиграфии <40%.

При этом отсутствует лихорадка, озноб, и другие признаки, которые могут свидетельствовать в пользу органической патологии. 

Основные подходы к лечению ФРЖП

Диета

Лечение ФРЖП имеет комплексный характер и в первую очередь должно включать в себя модификацию образа жизни. В период обострений очень важно соблюдение диеты. Характер питания может быть приближен к диете 5 по Певзнеру.

Рекомендовано 5-6 разовое питание с перерывом не более 3х часов. Последний прием пищи рекомендуется непосредственно перед сном для обеспечения адекватного опорожнения желчного пузыря и предотвращения застоя желчи.

Какие продукты исключить из рациона:
 

• жирную пищу;
• жареные продукты; 
• крепкие мясные и рыбные бульоны;
• копчености;
• специи. 

Рекомендовано употреблять в пищу продукты, которые способствуют желчеоттоку:
 

• каши;
• кисломолочные продукты с минимальной жирностью;
• запеченные или отварные овощи;
• овощные супы;
• отварное нежирное мясо, рыбу. 

Улучшение реологии желчи

Диетотерапия способна повлиять на реологические свойства желчи лишь незначительно. В период обострения необходимо эффективно снизить литогенность желчи. 

Единственным средством для снижения реологии желчи с доказанной эффективностью является урсодезоксихолевая кислота. Её применение рационально в качестве базисной терапии для лечения функциональных билиарных расстройств, в том числе и ФРЖП. УДХК повышает содержание желчных кислот в желчи и увеличивает таким образом растворимость холестерина. Этот механизм препятствует образованию холестериновых конкрементов в желчном пузыре и растворению уже существующих мелких камней. 

Восстановление нормального оттока желчи

Поскольку в основе клинических проявлений ФРЖП лежит нарушение оттока желчи, для лечения ФРЖП обосновано применение спазмолитиков селективного действия.

Эффективным препаратом является гимекромон. Данный препарат оказывает избирательное действие на сфинктер желчного пузыря и на сфинктер Одди. Действующее вещество препарата — 4-метил-умбеллиферон, оказывает прямое миотропное действие на гладкую мускулатуру даже в условиях спазма. 

По результатам проведенных исследований применение данного препарата у пациентов, страдающих ФБР, в 88,5% случаев оказывает положительное действие, способствует нормализации опорожнения желчного пузыря. В комбинации с препаратами УДХК он эффективно восстанавливает эвакуаторную функцию ЖП. 

Мебеверин — еще один препарат из группы спазмолитиков прямого действия. Препарат вызывает блокаду Na-каналов и релаксацию гладкомышечных клеток ЖКТ, и при этом не приводит к атонии кишечника. Действие препарата развивается уже через 15 минут после применения и может купировать, в том числе, острые болевые приступы, вызванные спазмом ЖП.

Поскольку нарушение моторики желчного пузыря напрямую связано с развитием воспаления в его стенке, необходимо воздействовать на все звенья патогенеза. 

Комплексный препарат Фосфоглив УРСО в своем составе содержит глицирризиновую и урсодезоксихолевую кислоту. Глицирризиновая кислота (ГК) обладает несколькими фармакологическими эффектами:
 

• оказывает противовоспалительный эффект;
• оказывает антиоксидантное действие;
• участвует в нормализации обмена желчных кислот;
• снижает напряженность процессов фиброгенеза;

Противовоспалительное действие глицирризиновой кислоты улучшает функциональное состояние желчевыводящих путей и создает благоприятный фон для комплексного воздействия лекарственных средств. Таким образом, глицирризиновая кислота опосредованно воздействует на моторику ЖП. 

УДХК в составе комбинированного препарата Фосфоглив УРСО способствует нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, положительно влияет на сократимость мышечной оболочки и способствует нормализации оттока желчи. 

У пациентов с ФРЖП рекомендовано начинать терапию со стартовой дозировки 10 мг/кг массы тела в сутки. Прием препарата осуществляется в 2 приема курсом от 2 недель до 2 месяцев в зависимости от клинической картины. При необходимости курс лечения рекомендуется повторить (Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Фосфоглив УРСО).
 

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Нарушение функции ЖП вызывает связанные с этим диспептические расстройства. С целью коррекции данных нарушений рекомендовано применять ферментные препараты и буферные антациды. 

Буферные антациды связывают органические кислоты, в том числе и неконъюгированные желчные кислоты, тем самым уменьшая их повреждающее действие на слизистую ЖКТ. Также повышается уровень pH в ДПК, что благоприятно влияет на процесс пищеварения, так как ферменты поджелудочной железы начинают работать в щелочной среде.

Ферментные препараты необходимы в том случае, когда наблюдается процессы эмульгации жиров из-за недостатка желчи и панкреатической липазы. Эти проблемы развиваются на фоне дисфункции ЖП и сфинктера Одди. 

Для коррекции нарушений рекомендовано применение ферментных препаратов с высоким содержанием липазы, которые устойчивы к действию соляной кислоты.

Восстановление нормальной микробиоты ЖКТ

Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей, которые были опубликованы в 2018 г., применение антибактериальных препаратов не рекомендуется для лечения ФРЖП. 

В то же время, есть достаточно данных, которые указывают на связь между заболеваниями гепатобилиарной системы и нарушением микробиома ЖКТ. Изменение состава кишечной микрофлоры в сторону условно патогенной может негативно сказываться на воспалительных процессах в ЖП и стимулировать камнеобразование. 

С целью профилактики рекомендовано применение про- и пребиотиков для нормализации состава кишечной микрофлоры в период обострения заболевания.

Профилактика рецидивов

С целью профилактики последующих рецидивов рекомендована модификация образа жизни:
 

• умеренная физическая активность, предпочтительны аэробные нагрузки;
• отказ от вредных привычек;
• соблюдение диеты с применением гидрохолеретиков (щелочные минеральные воды);
• коррекция дислипидемии, нарушений углеводного обмена.

С целью лечения функциональных билиарных расстройств рекомендовано применение препаратов УДХК — Фосфоглив УРСО по 10 мг/кг в 2 приема в течение от 2 недель до 2 месяцев. 

Курсовая терапия пробиотиками для нормализации состава кишечной микрофлоры 2 раза в год. 

Заключение

Лечению ФРЖП необходимо уделять достаточно внимания, так как функциональные нарушения оказывают негативное влияние на состояние гепатобилиарной системы и организма в целом. Патогенетические механизмы развития ФРЖП имеют общие факторы связанные с развитием метаболического синдрома и взаимно отягощают течение друг друга.

В будущем функциональные нарушения могут дополниться органической патологией. Своевременное лечение, соблюдение диеты, с применением комплексных препаратов помогут сохранить здоровье и предотвратить осложнения.