Лечение тяжелой ХОБЛ. Новые подходы к выбору противовоспалительной терапии

Что относится к тяжелой ХОБЛ?

Что относится к тяжелой ХОБЛ?

Это пациенты с тяжелым течением заболевания и высоким риском обострений. Их относят к группам С и D. 

Группа С — симптомы выражены незначительно, высокий риск обострений. Оценка по CAT-тесту < 10.  Это опросник из 8 вопросов, который используют для оценки влияния ХОБЛ на качество жизни пациента. 

Число обострений за год в этой группе ≥ 2. Если хотя бы одно обострение привело к госпитализации, то пациент также относится к группе С. Оценка по mMRC (модифицированная шкала оценки одышки) 0-1.

Группа D — значительные проявления болезни, высокий риск обострений. Оценка по CAT-тесту ≥ 10. Число обострений за год ≥ 2. Оценка по mMRC ≥2.

Также оценивается тяжесть бронхообструкции у пациентов методом спирометрии. Для тяжелого течения ХОБЛ характерны ОФВ-1 < 50% (тяжелая бронхообструкция — GOLD 3) и ОФВ-1 < 30% (крайне тяжелая бронхообструкция — GOLD 4).

Как изменилась стратегия лечения?

Как изменилась стратегия лечения?

В новых рекомендациях GOLD большое значение играет назначение длительно действующих бронходилататоров. Они выходят на первое место в лечении тяжелой ХОБЛ. Схема терапии назначается в соответствии с GOLD-группой пациента.

Пациенты с высоким риском обострений, без выраженной симптоматики (группа С)

Рекомендовано назначение длительно действующих антогонисты М-холинорецепторов (ДДАХ). Согласно исследованиям назначение длительно-действующих блокаторов М-холинорецепторов предпочтительнее, чем использование длительно действующих блокаторов β2-адренорецепторов (ДДБА).

Исследование проводилось среди 7376 пациентов (тиотропий n = 3707; сальметерол n = 3669). Назначение препаратов, содержащих тиотропия бромид, таких как Тиотропиум-Натив, значительно увеличивает время до первого обострения по сравнению с сальметеролом и уменьшает риск обострения на 17%. Также уменьшалась частота обострений, которые нуждались в госпитализации в группе приема тиотропия. 

Пациенты с высоким риском обострений, с выраженными симптомами (группа D)

Рекомендовано назначение длительно действующих блокаторов М-холинорецепторов (ДДАХ). У пациентов с более выраженными симптомами (оценка CAT ≥20) рекомендована комбинация ДДАХ+ДДБА. Такой подход показал более высокую эффективность в сравнении с применением ДДАХ+ИГКС.

Какие показания к назначению ИГКС?

Какие показания к назначению ИГКС?

Применение ИГКС рекомендовано у пациентов группы D с часто повторяющимися обострениям без эффекта от основного лечения. В новых рекомендациях установлены показания к назначению ИГКС. К ним относятся:
 

Рекомендовано к использованию	Рассмотреть к использованию	Не рекомендовано применять
1. ≥2 случаев обострения ХОБЛ за год или ≥1 случая госпитализации при обострении. 2. Количество эозинофилов в крови ≥ 300/мкл. 3.Эпизоды БА в анамнезе или сопутствующая БА.	1. 1 случай обострения ХОБЛ за год. 2. Количество эозинофилов в крови 100-300/мкл.	1. Повторяющиеся случаи пневмонии. 2. Количество эозинофилов в крови <100/мкл. 3. Случаи микобактериальной инфекции.

При повторяющихся обострениях нужно рассмотреть комбинацию длительнодействующих бронходилататоров ДДБА+ДДАХ.

Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что назначение ИГКС у пациентов с количеством эозинофилов в крови ≥ 300/мкл снижают частоту обострений на 39%. Это свидетельствует о том, что уровень эозинофилов коррелирует с ответом на применение ИГКС при ХОБЛ.

Какие комбинации препаратов рекомендованы у больных с тяжелой ХОБЛ?

Какие комбинации препаратов рекомендованы у больных с тяжелой ХОБЛ?

Недавние испытания, в которых использовались тройные комбинации ДДБА/ДДАХ/ИГКС, показали более низкую частоту умеренных или тяжелых обострений ХОБЛ и снижение смертности у пациентов, получавших тройную терапию. Эти эффекты наиболее часто наблюдаются у пациентов с ХОБЛ, у которых: 
 

• сильно выражена симптоматика (CAT ≥ 20);
• тяжелая или очень тяжелая бронхообструкция (ОФВ-1 < 50%);
• частые и/или тяжелые обострения в анамнезе ( ≥2 случаев обострения ХОБЛ за год или ≥1 случая госпитализации при обострении).

У таких пациентов рекомендовано применять комбинированную терапию с ДДБА/ДДАХ/ИГКС для профилактики тяжелых обострений и улучшения качества жизни.

С этой целью рационально использование комбинации препаратов Формисонид и Тиотропиум-Натив. 

Формисонид — это комбинация будесонида (ИГКС) и формотерола (селективный агонист β2-адренорецепторов длительного действия). Будесонид оказывает противовоспалительное действие уже через несколько часов после приема. Его применение препятствует развитию обострений как при ХОБЛ, так и при БА. Формотерол, воздействуя на β2-адренорецепторы бронхов, вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов уже через 1-3 минуты после применения. Препарат сохраняет действие более 12 часов.

Тиотропиум-натив — препарат, содержащий в своём составе тиотропия бромид -длительно действующий антагонист М-холинорецепторов бронхов. Уже через 30 минут после приема, препарат вызывает стойкое расслабление гладких мышц в бронхах на 24 часа. Как уже было сказано, препарат увеличивает период до обострений у пациентов с тяжелой ХОБЛ, что очень важно для улучшения качества жизни этих больных.

Благодаря комбинации ДДБА/ИГКС с ДДАХ, препараты обеспечивают эффективный противовоспалительный и длительный бронходилатирующий эффект. Это способствует улучшению качества жизни пациентов и помогает уменьшить частоту и тяжесть обострений у пациентов с ХОБЛ.