Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями легких: эпидемиология, патогенез и диагностическая оценка

Легочная гипертензия — одно из осложнений хронических заболеваний легких, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы. В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в изучении ее патогенеза и диагностике.

Эпидемиология, определение и прогноз

Эпидемиология, определение и прогноз

Легочная гипертензия считается наиболее частым и неблагоприятным осложнением ХОБЛ, которое ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Критерием ее наличия является повышение среднего давления в легочной артерии (Рра) в условиях покоя выше 20 мм рт. ст. Вероятность развития легочной гипертензии и ее прямого следствия, хронического легочного сердца, зависит от степени тяжести функциональных изменений легких. При значениях показателя объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) ниже 600 мл частота развития легочного сердца приближается к 70%.

Как правило, легочная гипертензия при ХОБЛ носит легкий или умеренный характер, однако у некоторых пациентов встречается тяжелое состояние, непропорциональное степени ограничения воздушного потока.

По данным результатов ряда долгосрочных исследований, летальность пациентов с ХОБЛ тесно связана со степенью легочной гипертензии: 4—5-летняя выживаемость пациентов коррелирует с уровнем Рра:

  • 20-30 мм рт. ст. — 70–90%;
  • 30–50 мм рт. ст. — 30%;
  • >50 мм рт. ст. — 0%.

Легочная гипертензия может развиваться и при множестве других хронических респираторных заболеваний. Среди них муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит, интерстициальные заболевания легких (идиопатический легочный фиброз, саркоидоз, гистиоцитоз Х и др.), альвеолярная гиповентиляция, нарушение дыхания во время сна и так далее. Но все же одной из самых распространенных связанных с легочной гипертензией патологий остается ХОБЛ.

Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ

Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ

Причиной развития легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ является сочетание факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на легочную гемодинамику:

  • артериальная гипоксемия, вызывающая легочную вазоконстрикцию за счет прямых и непрямых механизмов; продемонстрирована обратная зависимость между тяжестью легочной гипертензии и выраженностью артериальной гипоксемии;
  • гиперкапния — повышение углекислого газа в крови — и ацидоз;
  • дисфункция эндотелия легочных сосудов, которая может быть связана с хронической гипоксемией, недостаточностью высвобождения оксида азота и воспалением;
  • ремоделирование легочных артерий, которое встречается как на поздних стадиях ХОБЛ, так и у пациентов с ранней стадией заболевания;
  • сокращение площади капиллярного русла и компрессия легочных сосудов вследствие выраженной легочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II), наблюдающееся при тяжелой эмфиземе;
  • полицитемия, приводящая к увеличению вязкости крови, а также способствующая развитию тромбоэмболий, что сопряжено с повышением Рра; кроме того, при полицитемии подавляется эндотелийзависимая релаксация сосудов в ответ на ацетилхолин. Этот эффект связан со способностью гемоглобина связываться с оксидом азота в легочном кровотоке, что усиливает гипоксическую легочную вазоконстрикцию;
  • легочная амплитуда отрицательного инспираторного внутригрудного давления, приводящая к повышению давления в легочной артерии.

Кроме того, легочная гипертензия может возникнуть в результате наследственных механизмов и под влиянием факторов внешней среды, нарушающих баланс метаболизма оксида азота и равновесие во взаимосвязях эндотелина и тромбоксана, сопряженных с вазоконстрикцией.

Этапы диагностики легочной гипертензии

Этапы диагностики легочной гипертензии

Можно выделить как минимум четыре этапа диагностики легочной гипертензии:

  1. Подозрение на легочную гипертензию, предварительной диагноз, основанный на данных анамнеза, физикальном обследовании, процедурах скрининга и случайных находках.
  2. Верификация диагноза легочной гипертензии.
  3. Установление клинического класса легочной гипертензии.
  4. Оценка типа легочной гипертензии и функциональной способности больных.

Клинические симптомы, выраженность и особенности которых лежат в основе первого этапа диагностики, как правило, включают инспираторную одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой непродуктивный кашель, тахикардию, повышенную утомляемость, неопределенные боли в области сердца, синкопальные состояния при физической нагрузке. Некоторые эксперты выступают в пользу проведения скрининговых обследований пациентов с предрасполагающими состояниями и заболеваниями.

При физикальном обследовании может выявляться пульсация в надчревной области, во втором подреберье слева от грудины; при аускультации определяются акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, клик легочного выброса, систолический и диастолический шум на легочной артерии, систолический шум трикуспидальной недостаточности.

Верификация диагноза легочной гипертензии строится на данных функциональных исследований:

  • электрокардиографии, выявляющей признаки перегрузки и гипертрофии правого предсердия, правого желудочка и блокады правой ножки пучка Гиса;
  • рентгенографии грудной клетки, которая демонстрирует расширение ствола легочной артерии и ее крупных ветвей;
  • трансторакальной эхокардиографии, позволяющей определить артериальное давление в малом круге кровообращения, оценить гипертрофию и дилатацию правых камер сердца, а затем, расчетным путем — и давление в легочной артерии;
  • гемодинамических показателях, в частности, катетеризации правых отделов сердца, тестах на вазореактивность.

Наиболее точным, но при этом довольно сложным инвазивным методом оценки легочной гипертензии считается катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, которая проводится по строгим показаниям. В отдельных случаях для уточнения диагноза могут применяться магнитно-резонансная томография, биопсия легких, при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография.

Для оценки причины и тяжести заболевания всем пациентам показаны рутинные тесты: биохимический и общий анализы крови, коагулограмма, тест на ВИЧ-инфекцию. С учетом возможной ассоциации с дисфункцией щитовидной железы целесообразно оценить ее функциональный статус, при этом следует учитывать, что нередко на начальных стадиях заболевания результаты анализов оказываются в пределах нормы.

Объективная оценка функциональной способности пациентов с легочной гипертензией проводится на основании теста 6-минутной ходьбы и кардиопульмонального нагрузочного теста.

Оценка риска у пациентов с легочной гипертензией

Оценка риска у пациентов с легочной гипертензией

Для комплексной оценки статуса пациента с легочной гипертензией важно рассматривать исходно и в динамике клинические данные, результаты кардиопульмонального нагрузочного теста, биохимические маркеры, другие показатели. Для оценки прогноза наиболее значимыми для оценки гемодинамики являются показатели, отражающие функцию правого желудочка: сердечный выброс, давление в правом предсердии, насыщение кислородом венозной крови. Значения систолического и среднего давления в легочной артерии не рассматриваются в качестве значимых с точки зрения прогноза.

Среди лабораторных маркеров прогноза наибольшее значение сохраняет мозговой натрийуретический пептид, уровень которого коррелирует с показателями функционального и гемодинамического статуса и структурно-функционального состояния правого желудочка.

 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Гайнитдинова В. В. и др. Особенности течения и ведения больных с легочной гипертензией при хронической обструктивной болезни легких //Медицинский вестник Башкортостана, 2013. Т. 8. № 1. С. 112–117.
  2. Weitzenblum, Е. Treatment of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease / Е. Weitzenblum, M. Demedts // Eur. Respir. Mon. 1998; 7: 180–188.
  3. Смирнова М. С. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких //Клиническая геронтология, 2008. Т. 14. № 6.
  4. Крахмалова Е. О., Колесникова Е. Н. Легочная гипертензия у больных хроническим обструктивным заболеванием легких: механизмы развития и влияние на структурно-функциональное состояние сердца //Український пульмонологічний журнал, 2017. № 3. С. 61-64.
  5. Чазова И. Е. и др. Диагностика и лечение лёгочной гипертензии //Евразийский кардиологический журнал, 2020. № 1. С.78-122.
  6. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for thediagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) // Eur Respir J. 2015; 46(4): 903-975
  7. Andreassen AK, Wergeland R, Simonsen S. et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as an indicator of disease severity in a heterogeneous group of patients with chronic precapillary pulmonary hypertension // Am J Cardiol 2006; 98: 525-529.

Вам может быть интересно

GOLD – 2021. Что нового?

Актуальное

В 2021 году был опубликован доклад Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Читать статью

Названы ведущие факторы окружающей среды, влияющие на качество жизни пациентов с ХОБЛ

Актуальное

Согласно новому исследованию Барселонского института глобального здравоохранения, загрязнение воздуха и большее расстояние до зеленых или водных пространств отрицательно влияет на здоровье пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Читать статью

Европейские рекомендации по лечению хронического кашля у детей и взрослых

Переводы

Кашель — защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей и предотвращение аспирации. Однако обильный, продолжительный, непрерывный кашель является распространенной жалобой, от которой страдает 5-10% взрослого населения.

Читать статью

Рак легких - кого следует отправлять на скрининг?

Будни врача

Как не пропустить пациента с раком легких. Практические советы по отбору пациентов для скрининга.

Читать статью

ХОБЛ. Партнерство врача и пациента для достижения контроля над заболеванием

Ликбез

По данным исследований, распространенность ХОБЛ в мире составляет 11,7% и будет увеличиваться в ближайшие десятилетия в связи с ростом табакокурения в экономически развитых странах.

Читать статью

GOLD-2020. Что изменилось в рекомендациях по лечению ХОБЛ по сравнению с прошлым годом

Актуальное

Мы сравнили GOLD-2020 и GOLD-2019, чтобы разобраться, что нового добавили в свежее переиздание рекомендаций. Дополнений хватает — например, теперь нельзя использовать вейп и электронные сигареты в качестве замещения никотиновой зависимости.

Читать статью

Сопутствующие заболевания у больных с бронхиальной астмой

Ликбез

У астматиков чаще других возникает полипозный риносинусит, аллергический ринит, ХОБЛ и другие заболевания. Рассказываем об особенностях течения бронхиальной астмы с сопутствующими заболеваниями.

Читать статью

Как определиться с выбором терапии при ХОБЛ?

Ликбез

Лечение ХОБЛ должно преследовать две цели — облегчить текущие симптомы и снизить риск прогрессирования болезни, обострений и смертельных исходов. Терапия зависит от тяжести заболевания и состояния здоровья пациента.

Читать статью

Лечение тяжелой ХОБЛ

Переводы

В новой редакции рекомендаций GOLD-2020 изменился подход к выбору лечения у больных с ХОБЛ. Эти рекомендации предполагают строгие показания к назначению противовоспалительной терапии.

Читать статью

Новые бронхоскопические вмешательства выглядят многообещающими для пациентов с ХОБЛ

Актуальное

Обзор 3 новых методов лечения, показавших многообещающие результаты у пациентов с ХОБЛ в ходе недавних исследований.

Читать статью

Что эффективнее, если нужно бросить курить: электронные сигареты или никотинозамещающая терапия?

Мифы

Исследователи из Великобритании отобрали 886 людей, которые обратились в службы отказа от курения, чтобы узнать, какой метод был самым эффективным.

Читать статью

Бронхообструктивные заболевания и респираторные инфекции

Актуальное

Патофизиологические закономерности, возникающие при бронхообструкции, во многом являются результатом сложных взаимодействий между генетическими факторами и факторами окружающей среды – аллергенами, загрязнителями и инфекционными агентами.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять