Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями легких: эпидемиология, патогенез и диагностическая оценка

Эпидемиология, определение и прогноз

Легочная гипертензия считается наиболее частым и неблагоприятным осложнением ХОБЛ, которое ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Критерием ее наличия является повышение среднего давления в легочной артерии (Рра) в условиях покоя выше 20 мм рт. ст. Вероятность развития легочной гипертензии и ее прямого следствия, хронического легочного сердца, зависит от степени тяжести функциональных изменений легких. При значениях показателя объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) ниже 600 мл частота развития легочного сердца приближается к 70%.

Как правило, легочная гипертензия при ХОБЛ носит легкий или умеренный характер, однако у некоторых пациентов встречается тяжелое состояние, непропорциональное степени ограничения воздушного потока.

По данным результатов ряда долгосрочных исследований, летальность пациентов с ХОБЛ тесно связана со степенью легочной гипертензии: 4—5-летняя выживаемость пациентов коррелирует с уровнем Рра:

• 20-30 мм рт. ст. — 70–90%;
• 30–50 мм рт. ст. — 30%;
• >50 мм рт. ст. — 0%.

Легочная гипертензия может развиваться и при множестве других хронических респираторных заболеваний. Среди них муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит, интерстициальные заболевания легких (идиопатический легочный фиброз, саркоидоз, гистиоцитоз Х и др.), альвеолярная гиповентиляция, нарушение дыхания во время сна и так далее. Но все же одной из самых распространенных связанных с легочной гипертензией патологий остается ХОБЛ.

Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ

Причиной развития легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ является сочетание факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на легочную гемодинамику:

• артериальная гипоксемия, вызывающая легочную вазоконстрикцию за счет прямых и непрямых механизмов; продемонстрирована обратная зависимость между тяжестью легочной гипертензии и выраженностью артериальной гипоксемии;
• гиперкапния — повышение углекислого газа в крови — и ацидоз;
• дисфункция эндотелия легочных сосудов, которая может быть связана с хронической гипоксемией, недостаточностью высвобождения оксида азота и воспалением;
• ремоделирование легочных артерий, которое встречается как на поздних стадиях ХОБЛ, так и у пациентов с ранней стадией заболевания;
• сокращение площади капиллярного русла и компрессия легочных сосудов вследствие выраженной легочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II), наблюдающееся при тяжелой эмфиземе;
• полицитемия, приводящая к увеличению вязкости крови, а также способствующая развитию тромбоэмболий, что сопряжено с повышением Рра; кроме того, при полицитемии подавляется эндотелийзависимая релаксация сосудов в ответ на ацетилхолин. Этот эффект связан со способностью гемоглобина связываться с оксидом азота в легочном кровотоке, что усиливает гипоксическую легочную вазоконстрикцию;
• легочная амплитуда отрицательного инспираторного внутригрудного давления, приводящая к повышению давления в легочной артерии.

Кроме того, легочная гипертензия может возникнуть в результате наследственных механизмов и под влиянием факторов внешней среды, нарушающих баланс метаболизма оксида азота и равновесие во взаимосвязях эндотелина и тромбоксана, сопряженных с вазоконстрикцией.

Этапы диагностики легочной гипертензии

Можно выделить как минимум четыре этапа диагностики легочной гипертензии:

1. Подозрение на легочную гипертензию, предварительной диагноз, основанный на данных анамнеза, физикальном обследовании, процедурах скрининга и случайных находках.
2. Верификация диагноза легочной гипертензии.
3. Установление клинического класса легочной гипертензии.
4. Оценка типа легочной гипертензии и функциональной способности больных.

Клинические симптомы, выраженность и особенности которых лежат в основе первого этапа диагностики, как правило, включают инспираторную одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой непродуктивный кашель, тахикардию, повышенную утомляемость, неопределенные боли в области сердца, синкопальные состояния при физической нагрузке. Некоторые эксперты выступают в пользу проведения скрининговых обследований пациентов с предрасполагающими состояниями и заболеваниями.

При физикальном обследовании может выявляться пульсация в надчревной области, во втором подреберье слева от грудины; при аускультации определяются акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, клик легочного выброса, систолический и диастолический шум на легочной артерии, систолический шум трикуспидальной недостаточности.

Верификация диагноза легочной гипертензии строится на данных функциональных исследований:

• электрокардиографии, выявляющей признаки перегрузки и гипертрофии правого предсердия, правого желудочка и блокады правой ножки пучка Гиса;
• рентгенографии грудной клетки, которая демонстрирует расширение ствола легочной артерии и ее крупных ветвей;
• трансторакальной эхокардиографии, позволяющей определить артериальное давление в малом круге кровообращения, оценить гипертрофию и дилатацию правых камер сердца, а затем, расчетным путем — и давление в легочной артерии;
• гемодинамических показателях, в частности, катетеризации правых отделов сердца, тестах на вазореактивность.

Наиболее точным, но при этом довольно сложным инвазивным методом оценки легочной гипертензии считается катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, которая проводится по строгим показаниям. В отдельных случаях для уточнения диагноза могут применяться магнитно-резонансная томография, биопсия легких, при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография.

Для оценки причины и тяжести заболевания всем пациентам показаны рутинные тесты: биохимический и общий анализы крови, коагулограмма, тест на ВИЧ-инфекцию. С учетом возможной ассоциации с дисфункцией щитовидной железы целесообразно оценить ее функциональный статус, при этом следует учитывать, что нередко на начальных стадиях заболевания результаты анализов оказываются в пределах нормы.

Объективная оценка функциональной способности пациентов с легочной гипертензией проводится на основании теста 6-минутной ходьбы и кардиопульмонального нагрузочного теста.

Оценка риска у пациентов с легочной гипертензией

Для комплексной оценки статуса пациента с легочной гипертензией важно рассматривать исходно и в динамике клинические данные, результаты кардиопульмонального нагрузочного теста, биохимические маркеры, другие показатели. Для оценки прогноза наиболее значимыми для оценки гемодинамики являются показатели, отражающие функцию правого желудочка: сердечный выброс, давление в правом предсердии, насыщение кислородом венозной крови. Значения систолического и среднего давления в легочной артерии не рассматриваются в качестве значимых с точки зрения прогноза.

Среди лабораторных маркеров прогноза наибольшее значение сохраняет мозговой натрийуретический пептид, уровень которого коррелирует с показателями функционального и гемодинамического статуса и структурно-функционального состояния правого желудочка.