Легочная гипертензия, связанная с заболеваниями легких: эпидемиология, патогенез и диагностическая оценка

  • Терапевты
  • Аллергологи
  • Пульмонологи
Легочная гипертензия — одно из осложнений хронических заболеваний легких, в том числе хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы. В последние десятилетия достигнуты определенные успехи в изучении ее патогенеза и диагностике.

Эпидемиология, определение и прогноз

Эпидемиология, определение и прогноз

Легочная гипертензия считается наиболее частым и неблагоприятным осложнением ХОБЛ, которое ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Критерием ее наличия является повышение среднего давления в легочной артерии (Рра) в условиях покоя выше 20 мм рт. ст. Вероятность развития легочной гипертензии и ее прямого следствия, хронического легочного сердца, зависит от степени тяжести функциональных изменений легких. При значениях показателя объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) ниже 600 мл частота развития легочного сердца приближается к 70%.

Как правило, легочная гипертензия при ХОБЛ носит легкий или умеренный характер, однако у некоторых пациентов встречается тяжелое состояние, непропорциональное степени ограничения воздушного потока.

По данным результатов ряда долгосрочных исследований, летальность пациентов с ХОБЛ тесно связана со степенью легочной гипертензии: 4—5-летняя выживаемость пациентов коррелирует с уровнем Рра:

  • 20-30 мм рт. ст. — 70–90%;
  • 30–50 мм рт. ст. — 30%;
  • >50 мм рт. ст. — 0%.

Легочная гипертензия может развиваться и при множестве других хронических респираторных заболеваний. Среди них муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, облитерирующий бронхиолит, интерстициальные заболевания легких (идиопатический легочный фиброз, саркоидоз, гистиоцитоз Х и др.), альвеолярная гиповентиляция, нарушение дыхания во время сна и так далее. Но все же одной из самых распространенных связанных с легочной гипертензией патологий остается ХОБЛ.

Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ

Патогенез легочной гипертензии при ХОБЛ

Причиной развития легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ является сочетание факторов, оказывающих активное или пассивное влияние на легочную гемодинамику:

  • артериальная гипоксемия, вызывающая легочную вазоконстрикцию за счет прямых и непрямых механизмов; продемонстрирована обратная зависимость между тяжестью легочной гипертензии и выраженностью артериальной гипоксемии;
  • гиперкапния — повышение углекислого газа в крови — и ацидоз;
  • дисфункция эндотелия легочных сосудов, которая может быть связана с хронической гипоксемией, недостаточностью высвобождения оксида азота и воспалением;
  • ремоделирование легочных артерий, которое встречается как на поздних стадиях ХОБЛ, так и у пациентов с ранней стадией заболевания;
  • сокращение площади капиллярного русла и компрессия легочных сосудов вследствие выраженной легочной гиперинфляции (эффект создания зон Веста II), наблюдающееся при тяжелой эмфиземе;
  • полицитемия, приводящая к увеличению вязкости крови, а также способствующая развитию тромбоэмболий, что сопряжено с повышением Рра; кроме того, при полицитемии подавляется эндотелийзависимая релаксация сосудов в ответ на ацетилхолин. Этот эффект связан со способностью гемоглобина связываться с оксидом азота в легочном кровотоке, что усиливает гипоксическую легочную вазоконстрикцию;
  • легочная амплитуда отрицательного инспираторного внутригрудного давления, приводящая к повышению давления в легочной артерии.

Кроме того, легочная гипертензия может возникнуть в результате наследственных механизмов и под влиянием факторов внешней среды, нарушающих баланс метаболизма оксида азота и равновесие во взаимосвязях эндотелина и тромбоксана, сопряженных с вазоконстрикцией.

Этапы диагностики легочной гипертензии

Этапы диагностики легочной гипертензии

Можно выделить как минимум четыре этапа диагностики легочной гипертензии:

  1. Подозрение на легочную гипертензию, предварительной диагноз, основанный на данных анамнеза, физикальном обследовании, процедурах скрининга и случайных находках.
  2. Верификация диагноза легочной гипертензии.
  3. Установление клинического класса легочной гипертензии.
  4. Оценка типа легочной гипертензии и функциональной способности больных.

Клинические симптомы, выраженность и особенности которых лежат в основе первого этапа диагностики, как правило, включают инспираторную одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой непродуктивный кашель, тахикардию, повышенную утомляемость, неопределенные боли в области сердца, синкопальные состояния при физической нагрузке. Некоторые эксперты выступают в пользу проведения скрининговых обследований пациентов с предрасполагающими состояниями и заболеваниями.

При физикальном обследовании может выявляться пульсация в надчревной области, во втором подреберье слева от грудины; при аускультации определяются акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, клик легочного выброса, систолический и диастолический шум на легочной артерии, систолический шум трикуспидальной недостаточности.

Верификация диагноза легочной гипертензии строится на данных функциональных исследований:

  • электрокардиографии, выявляющей признаки перегрузки и гипертрофии правого предсердия, правого желудочка и блокады правой ножки пучка Гиса;
  • рентгенографии грудной клетки, которая демонстрирует расширение ствола легочной артерии и ее крупных ветвей;
  • трансторакальной эхокардиографии, позволяющей определить артериальное давление в малом круге кровообращения, оценить гипертрофию и дилатацию правых камер сердца, а затем, расчетным путем — и давление в легочной артерии;
  • гемодинамических показателях, в частности, катетеризации правых отделов сердца, тестах на вазореактивность.

Наиболее точным, но при этом довольно сложным инвазивным методом оценки легочной гипертензии считается катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии, которая проводится по строгим показаниям. В отдельных случаях для уточнения диагноза могут применяться магнитно-резонансная томография, биопсия легких, при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиопульмонография.

Для оценки причины и тяжести заболевания всем пациентам показаны рутинные тесты: биохимический и общий анализы крови, коагулограмма, тест на ВИЧ-инфекцию. С учетом возможной ассоциации с дисфункцией щитовидной железы целесообразно оценить ее функциональный статус, при этом следует учитывать, что нередко на начальных стадиях заболевания результаты анализов оказываются в пределах нормы.

Объективная оценка функциональной способности пациентов с легочной гипертензией проводится на основании теста 6-минутной ходьбы и кардиопульмонального нагрузочного теста.

Оценка риска у пациентов с легочной гипертензией

Оценка риска у пациентов с легочной гипертензией

Для комплексной оценки статуса пациента с легочной гипертензией важно рассматривать исходно и в динамике клинические данные, результаты кардиопульмонального нагрузочного теста, биохимические маркеры, другие показатели. Для оценки прогноза наиболее значимыми для оценки гемодинамики являются показатели, отражающие функцию правого желудочка: сердечный выброс, давление в правом предсердии, насыщение кислородом венозной крови. Значения систолического и среднего давления в легочной артерии не рассматриваются в качестве значимых с точки зрения прогноза.

Среди лабораторных маркеров прогноза наибольшее значение сохраняет мозговой натрийуретический пептид, уровень которого коррелирует с показателями функционального и гемодинамического статуса и структурно-функционального состояния правого желудочка.

 

В статье использованы следующие материалы:

  1. Гайнитдинова В. В. и др. Особенности течения и ведения больных с легочной гипертензией при хронической обструктивной болезни легких //Медицинский вестник Башкортостана, 2013. Т. 8. № 1. С. 112–117.
  2. Weitzenblum, Е. Treatment of pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease / Е. Weitzenblum, M. Demedts // Eur. Respir. Mon. 1998; 7: 180–188.
  3. Смирнова М. С. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких //Клиническая геронтология, 2008. Т. 14. № 6.
  4. Крахмалова Е. О., Колесникова Е. Н. Легочная гипертензия у больных хроническим обструктивным заболеванием легких: механизмы развития и влияние на структурно-функциональное состояние сердца //Український пульмонологічний журнал, 2017. № 3. С. 61-64.
  5. Чазова И. Е. и др. Диагностика и лечение лёгочной гипертензии //Евразийский кардиологический журнал, 2020. № 1. С.78-122.
  6. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for thediagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) // Eur Respir J. 2015; 46(4): 903-975
  7. Andreassen AK, Wergeland R, Simonsen S. et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide as an indicator of disease severity in a heterogeneous group of patients with chronic precapillary pulmonary hypertension // Am J Cardiol 2006; 98: 525-529.

Вам может быть интересно

Особенности терапии стабильной ХОБЛ

Ликбез

Разбираемся с патогенезом, немедикаментозной и медикаментозной терапией стабильной ХОБЛ. Особый фокус — на лечении препаратами тиотропия бромида.

Читать статью

Тяжелые обострения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): что может указать на неблагоприятный исход

Актуальное

Первые симптомы ХОБЛ — кашель с мокротой и одышка. Со временем обострения протекают тяжелее и могут привести к смерти. Исследователи предлагают обращать внимание на красные флаги, которые могут сигнализировать о неблагоприятном исходе.

Читать статью

Как определиться с выбором терапии при ХОБЛ?

Ликбез

Лечение ХОБЛ должно преследовать две цели — облегчить текущие симптомы и снизить риск прогрессирования болезни, обострений и смертельных исходов. Терапия зависит от тяжести заболевания и состояния здоровья пациента.

Читать статью

Роль загрязнения воздуха в сочетании БА и ХОБЛ

Актуальное

Согласно проведенному в Канаде исследованию, у людей, подвергшихся более высокому уровню загрязнения воздуха, вероятность сочетания ХОБЛ и БА почти в три раза выше.

Читать статью

ХОБЛ. Партнерство врача и пациента для достижения контроля над заболеванием

Ликбез

По данным исследований, распространенность ХОБЛ в мире составляет 11,7% и будет увеличиваться в ближайшие десятилетия в связи с ростом табакокурения в экономически развитых странах.

Читать статью

Клинические рекомендации ХОБЛ 2021: что нового?

Актуальное

В нынешнем году вышли обновленные Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Проследим, какие основные изменения произошли по сравнению с предыдущей версией 2018 года.

Читать статью

Почему у мужчин появляется пивной живот: причины жироотложения по женскому типу

Ликбез

Часто лечащие врачи могут наблюдать у пациентов мужского пола так называемый «пивной живот», который на самом деле является медицинским состоянием — абдоминальным или висцеральным ожирением.

Читать статью

БА и ХОБЛ: как лечить?

Актуальное

В этом году GINA и GOLD обновили свои рекомендации по ведению пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Читать статью

GOLD-2020. Что изменилось в рекомендациях по лечению ХОБЛ по сравнению с прошлым годом

Актуальное

Мы сравнили GOLD-2020 и GOLD-2019, чтобы разобраться, что нового добавили в свежее переиздание рекомендаций. Дополнений хватает — например, теперь нельзя использовать вейп и электронные сигареты в качестве замещения никотиновой зависимости.

Читать статью

Неинвазивная диагностика тяжелой легочной гипертензии при ХОБЛ

Актуальное

Предложен метод оценки тяжести легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ, включающий 3 неинвазивных показателя.

Читать статью

Рак легких - кого следует отправлять на скрининг?

Будни врача

Как не пропустить пациента с раком легких. Практические советы по отбору пациентов для скрининга.

Читать статью

ХОБЛ наиболее опасна в молодом возрасте

Актуальное

По результатам исследования общий уровень смертности от ХОБЛ был в пять раз выше в возрасте 35-55 лет.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять