Легочный нокардиоз: как не ошибиться с диагнозом?

  • Терапевты
  • Хирурги
  • Пульмонологи
Нокардиоз — это инфекционное заболевание (актиномикоз), при котором образуются абсцессы легких и кожи, и в дальнейшем возможно распространение на другие органы. Возбудитель заболевания Nocardia является условно-патогенным микроорганизмом, который, в первую очередь, поражает пациентов с ослабленным иммунитетом. Это редкое заболевание, которое нужно вовремя дифференцировать от других инфекций, чтобы своевременно начать лечение и предотвратить развитие осложнений. В этом тексте рассказываем подробнее о диагностике и необходимой терапии.

Клиническая картина

Клиническая картина

Nocardia spp. — аэробные актиномицеты, грамположительные палочки с ветвящейся нитевидной формой, впервые описанные в 1888 году Эдмондом Нокардом. Нокардии являются условными патогенами, более чем в 60% случаев нокардиоз развивается на фоне иммунодефицита. У иммунокомпетентных людей в свою очередь чаще развивается кожная форма заболевания, связанная c инфицированием травматических поражений кожи.

Нокардии встречаются повсеместно и могут проникать в организм разными способами. Поэтому клиника заболевания включает различные симптомы в зависимости от локализации инфекции.

Основные формы заболевания:

  1. Легочная инфекция (наиболее распространенная) — при вдыхании нокардии с пылью. Симптомы могут включать боль в груди, кашель, кровянистую мокроту, потливость, озноб, слабость, отсутствие аппетита, потерю веса и затрудненное дыхание. Возможно острое, подострое или хроническое течение;
  2. Первичная кожная инфекция — инфицирование кожных повреждений вызывает развитие кожных абсцессов на кистях рук, грудной клетке и ягодицах;
  3. Диссеминированная форма — характеризуется гематогенным распространением. Абсцессы могут возникать в любых органах. Наиболее серьезно поражение ЦНС, которое проявляется лихорадкой, сильной головной болью, слабостью, могут возникать очаговые нарушения, спутанность сознания и судороги, признаки менингита.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика

Симптомы нокардиоза неспецифичны, что затрудняет постановку диагноза. Поэтому для диагностики инфекции необходимо выявить возбудителя. Для этого проводят посев различных сред, включая мокроту, биопсию кожи, аспираты абсцесса или образцы бронхоальвеолярного лаважа. В случае легочной или диссеминированной формы заболевания проводят посев крови, хотя бактериемия при нокардиозе встречается редко. Выделение Nocardia в культуре может занять несколько дней (3-5 дней).

При подозрении на нокардиоз для подтверждения диагноза важно провести окрашивание по Граму и модифицированное кислотоустойчивое окрашивание.

Нокардии обычно слабо кислотоустойчивы после традиционного окрашивания карболфуксином и положительны при модифицированном кислотоустойчивом окрашивании по причине наличия миколовой кислоты в клеточной стенке. В отличие от микобактерий, которые тоже кислотоустойчивы, нокардии имеет вид «бусинок» при кислотоустойчивом окрашивании.

Применение более быстрого и точного метода ПЦР и секвенирования 16S рДНК для идентификации видов Nocardia может позволить врачам ускорить диагностику и лечение нокардиоза.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика

Визуализация с помощью компьютерной томографии (КТ) или рентгенограммы грудной клетки является ценным диагностическим инструментом, особенно при оценке легочного нокардиоза. Однако результаты КТ при нокардиозе гетерогенны и могут включать узелки неправильной формы (иногда с полостью), диффузные легочные инфильтраты, абсцессы легких или плевральный выпот. Результаты визуализации не могут быть основанием для постановки диагноза без посева, но они являются одним из признаков, указывающих на наличие нокардиоза.

Обязательно также выполнение рентгенографии или КТ грудной клетки. Результаты могут быть вариабельны и включают обнаружение узелков неправильной формы (иногда с полостью), диффузных легочных инфильтратов, абсцессов легких или плеврального выпота. Результаты визуализации помогают подтвердить данные анамнеза и физикального обследования, но не являются патогномоничными для нокардиоза.

Всем больным с нокардиозом необходимо выполнить КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. При распространении болезни из первичного очага ЦНС поражается чаще всего (в 44% случаев). Чаще всего при визуализации обнаруживают внутричерепной абсцесс.

При подозрении на нокардиальный менингит следует выполнить люмбальную пункцию и анализ спинномозговой жидкости. Нокардиальный менингит встречается редко и протекает аналогично другим бактериальным менингитам.

Лечение

Лечение

Нокардиоз нужно лечить антибактериальными препаратами с учетом тестов на чувствительность. При кожной форме используют 1 антибиотик, при легочной и диссеминированной — 2-3 препарата одновременно. Препаратами первой линии являются сульфаниламиды, особенно сульфадиазин, который хорошо проникает в головной мозг. Антибиотики принимают не менее 6 месяцев и как минимум 1 месяц после исчезновения симптомов. Абсцессы могут потребовать хирургического вмешательства. В течение 1 года после лечения проводится тщательный мониторинг на предмет рецидива, включающий визуализацию и лабораторные исследования.

Профилактика

Профилактика

Наиболее высоким риском инфицирования обладают люди с ВИЧ-инфекцией. Однако Ко-тримоксазол, используемый в этой группе для профилактики от пневмоцистной инфекции и токсоплазмоза, защищает также и от нокардии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (ДД) крайне важен, так как прогноз нокардиоза напрямую зависит от формы и запущенности болезни. Кожная форма излечима в 100% случаев, легочная — в 80%, при поражении ЦНС — 50-85%, а при массивной диссеминации лишь в 3%. Таким образом задержка в диагностике приводит к неэффективности лечения и плохому прогнозу.

Наиболее часто встречающийся легочный нокардиоз чрезвычайно трудно отличить от других инфекций, таких как:

  • актиномикоз;
  • туберкулез;
  • бактериальная, вирусная, грибковая пневмония;
  • парапневмонические плевральные выпоты;
  • абсцесс легкого;
  • эмпиема грудной клетки;
  • злокачественное новообразование легких.

Своевременная диагностика и дифференциация нокардиоза помогают добиться клинического успеха и предотвратить развитие осложнений. Специалистам необходимо не исключать риск заражения, особенно — в случае с ВИЧ-положительными пациентами.

 

Список использованных источников

  1. Saubolle M. A., Sussland D. Nocardiosis: review of clinical and laboratory experience //Journal of clinical microbiology. 2003; 41 (10): 4497-4501.
  2. Wilson J. W. Nocardiosis: updates and clinical overview //Mayo clinic proceedings. — Elsevier, 2012; 87 (4): 403-407.
  3. Sonesson A. et al. An immunosuppressed patient with systemic vasculitis suffering from cerebral abscesses due to Nocardia farcinica identified by 16S rRNA gene universal PCR //Nephrology Dialysis Transplantation. 2004; 19 (11): 2896-2900.
  4. Beaman B. L., Beaman L. V. Nocardia species: host-parasite relationships //Clinical microbiology reviews. 1994; 7 (2): 213-264.
  5. Paige E. K., Spelman D. Nocardiosis: 7‐year experience at an Australian tertiary hospital //Internal Medicine Journal. 2019; 49 (3): 373-379.
  6. Rawat D. et al. Nocardiosis //StatPearls [Internet]. — StatPearls Publishing. 2021. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526075/ (дата обращения 15.06.2022).
 

Вам может быть интересно

От чего вакцинироваться пациентам с бронхиальной астмой и ХОБЛ. Данные GINA, COPD и клинических рекомендаций РФ

Актуальное

Грипп, пневмококковая инфекция, COVID-19 и другие инфекции могут значительно утяжелять течение бронхообструктивных заболеваний, приводить к осложнениям и даже смерти.

Читать статью

Какие существуют фенотипы астмы и как они могут повлиять на диагностику и терапию

Ликбез

Авдеев С., Ненашева Н. и другие врачи обнаружили, что часто пациентов с бронхиальной астмой можно условно разделить на несколько групп.

Читать статью

Ночные приступы астмы у подростков – плохой прогностический признак

Актуальное

На встрече педиатрических академических обществ (PAS) 2021 представлены данные исследования взаимосвязи тяжести течения бронхиальной астмы у подростков с наличием ночных приступов

Читать статью

Неинвазивная диагностика тяжелой легочной гипертензии при ХОБЛ

Актуальное

Предложен метод оценки тяжести легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ, включающий 3 неинвазивных показателя.

Читать статью

9 документальных фильмов и сериалов о жизни и работе врачей

Актуальное

Фильмы и сериалы о врачах и медицине вдохновляют практиков, а если в основе сюжета — реальная история, произведение кажется еще более ценным. Знакомим читателей с примерами таких картин.

Читать статью

Гиперчувствительный пневмонит: клиническая картина и современный взгляд на терапию

Актуальное

Гиперчувствительный пневмонит — одно из наиболее распространенных интерстициальных заболеваний легких. Разбираемся с современными концепциями патогенеза, которые имеют решающее значение для диагностики и терапии.

Читать статью

Бактериотерапия при атопическом дерматите прошла 1 фазу исследований

Актуальное

Терапия микробиомом кожи для защиты от Staphylococcus aureus у пациентов с атопическим дерматитом показала положительные результаты в рандомизированном клиническом исследовании фазы 1

Читать статью

Гепатотоксичность в дерматологии. Какие препараты чаще других вызывают повреждения печени

Ликбез

Многие лекарственные средства, которые используются в дерматологии, могут оказывать негативное влияние на функции печени.

Читать статью

Рак легких и факторы риска: частые заблуждения

Актуальное

По данным Всемирной организации здравоохранения, только за 2020 год от злокачественных новообразований скончались около 10 миллионов человек.

Читать статью

Косметические дефекты, возникающие из-за псориаза

Ликбез

У людей, страдающих псориазом, появляются косметические дефекты, которые приносят не только неприятные ощущения, но и психологический дискомфорт.

Читать статью

Сопутствующие заболевания у больных с бронхиальной астмой

Ликбез

У астматиков чаще других возникает полипозный риносинусит, аллергический ринит, ХОБЛ и другие заболевания. Рассказываем об особенностях течения бронхиальной астмы с сопутствующими заболеваниями.

Читать статью

Атопический дерматит глазами врача и пациента

Будни врача

Рассказ об атопическом дерматите от аллерголога, много лет страдающего этим заболеванием.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять