Легочный нокардиоз: как не ошибиться с диагнозом?

Клиническая картина

Nocardia spp. — аэробные актиномицеты, грамположительные палочки с ветвящейся нитевидной формой, впервые описанные в 1888 году Эдмондом Нокардом. Нокардии являются условными патогенами, более чем в 60% случаев нокардиоз развивается на фоне иммунодефицита. У иммунокомпетентных людей в свою очередь чаще развивается кожная форма заболевания, связанная c инфицированием травматических поражений кожи.

Нокардии встречаются повсеместно и могут проникать в организм разными способами. Поэтому клиника заболевания включает различные симптомы в зависимости от локализации инфекции.

Основные формы заболевания:

1. Легочная инфекция (наиболее распространенная) — при вдыхании нокардии с пылью. Симптомы могут включать боль в груди, кашель, кровянистую мокроту, потливость, озноб, слабость, отсутствие аппетита, потерю веса и затрудненное дыхание. Возможно острое, подострое или хроническое течение;
2. Первичная кожная инфекция — инфицирование кожных повреждений вызывает развитие кожных абсцессов на кистях рук, грудной клетке и ягодицах;
3. Диссеминированная форма — характеризуется гематогенным распространением. Абсцессы могут возникать в любых органах. Наиболее серьезно поражение ЦНС, которое проявляется лихорадкой, сильной головной болью, слабостью, могут возникать очаговые нарушения, спутанность сознания и судороги, признаки менингита.

Лабораторная диагностика

Симптомы нокардиоза неспецифичны, что затрудняет постановку диагноза. Поэтому для диагностики инфекции необходимо выявить возбудителя. Для этого проводят посев различных сред, включая мокроту, биопсию кожи, аспираты абсцесса или образцы бронхоальвеолярного лаважа. В случае легочной или диссеминированной формы заболевания проводят посев крови, хотя бактериемия при нокардиозе встречается редко. Выделение Nocardia в культуре может занять несколько дней (3-5 дней).

При подозрении на нокардиоз для подтверждения диагноза важно провести окрашивание по Граму и модифицированное кислотоустойчивое окрашивание.

Нокардии обычно слабо кислотоустойчивы после традиционного окрашивания карболфуксином и положительны при модифицированном кислотоустойчивом окрашивании по причине наличия миколовой кислоты в клеточной стенке. В отличие от микобактерий, которые тоже кислотоустойчивы, нокардии имеет вид «бусинок» при кислотоустойчивом окрашивании.

Применение более быстрого и точного метода ПЦР и секвенирования 16S рДНК для идентификации видов Nocardia может позволить врачам ускорить диагностику и лечение нокардиоза.

Инструментальная диагностика

Визуализация с помощью компьютерной томографии (КТ) или рентгенограммы грудной клетки является ценным диагностическим инструментом, особенно при оценке легочного нокардиоза. Однако результаты КТ при нокардиозе гетерогенны и могут включать узелки неправильной формы (иногда с полостью), диффузные легочные инфильтраты, абсцессы легких или плевральный выпот. Результаты визуализации не могут быть основанием для постановки диагноза без посева, но они являются одним из признаков, указывающих на наличие нокардиоза.

Обязательно также выполнение рентгенографии или КТ грудной клетки. Результаты могут быть вариабельны и включают обнаружение узелков неправильной формы (иногда с полостью), диффузных легочных инфильтратов, абсцессов легких или плеврального выпота. Результаты визуализации помогают подтвердить данные анамнеза и физикального обследования, но не являются патогномоничными для нокардиоза.

Всем больным с нокардиозом необходимо выполнить КТ или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. При распространении болезни из первичного очага ЦНС поражается чаще всего (в 44% случаев). Чаще всего при визуализации обнаруживают внутричерепной абсцесс.

При подозрении на нокардиальный менингит следует выполнить люмбальную пункцию и анализ спинномозговой жидкости. Нокардиальный менингит встречается редко и протекает аналогично другим бактериальным менингитам.

Лечение

Нокардиоз нужно лечить антибактериальными препаратами с учетом тестов на чувствительность. При кожной форме используют 1 антибиотик, при легочной и диссеминированной — 2-3 препарата одновременно. Препаратами первой линии являются сульфаниламиды, особенно сульфадиазин, который хорошо проникает в головной мозг. Антибиотики принимают не менее 6 месяцев и как минимум 1 месяц после исчезновения симптомов. Абсцессы могут потребовать хирургического вмешательства. В течение 1 года после лечения проводится тщательный мониторинг на предмет рецидива, включающий визуализацию и лабораторные исследования.

Профилактика

Наиболее высоким риском инфицирования обладают люди с ВИЧ-инфекцией. Однако Ко-тримоксазол, используемый в этой группе для профилактики от пневмоцистной инфекции и токсоплазмоза, защищает также и от нокардии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз (ДД) крайне важен, так как прогноз нокардиоза напрямую зависит от формы и запущенности болезни. Кожная форма излечима в 100% случаев, легочная — в 80%, при поражении ЦНС — 50-85%, а при массивной диссеминации лишь в 3%. Таким образом задержка в диагностике приводит к неэффективности лечения и плохому прогнозу.

Наиболее часто встречающийся легочный нокардиоз чрезвычайно трудно отличить от других инфекций, таких как:

• актиномикоз;
• туберкулез;
• бактериальная, вирусная, грибковая пневмония;
• парапневмонические плевральные выпоты;
• абсцесс легкого;
• эмпиема грудной клетки;
• злокачественное новообразование легких.

Своевременная диагностика и дифференциация нокардиоза помогают добиться клинического успеха и предотвратить развитие осложнений. Специалистам необходимо не исключать риск заражения, особенно — в случае с ВИЧ-положительными пациентами.