Лейкозы и маски, под которыми они могут протекать

  • Терапевты
  • Аллергологи
Лейкозы — это тяжелые гематологические заболевания, которые могут возникать у людей различных возрастов. У таких пациентов важно своевременно обнаружить развитие заболевания, чтобы начать лечение на ранних стадиях и обеспечить максимальный терапевтический эффект. В связи с этим дифференциальная диагностика лейкозов является актуальным вопросом не только для гематологов, но и для врачей других профилей.

Определение

Определение

Лейкоз (лейкемия) — это рак клеток крови. Развитие лейкоза начинается в кроветворных тканях, чаще всего в костном мозге, которые в норме производит большинство клеток крови. У пациентов с лейкозом костный мозг начинает производить опухолевые клетки, которые выходят в кровь, в то время как синтез нормальных клеток крови снижается, что также отражается на клинической картине заболевания.

Классификация

Классификация

Лейкозы разделяют на:
 
  • миелоидные и лимфоидные — в зависимости от типа клетки, которая подверглась злокачественному перерождению
  • острые и хронические — в зависимости от клинической картины, скорости прогрессирования заболевания, а также доли бластных клеток в крови и костном мозге

Различные типы лейкозов развиваются в различном возрасте, имеют разные варианты лечения и прогноз

ВОЗ в 2016 году предложила новую классификацию лейкемий с учетом клинических, морфологических, иммунофенотипических и генетических особенностей. Однако эта классификация достаточно громоздка и неудобна для повседневного использования врачами других профилей.

В 2020 году Американское онкологическое общество (American Cancer Society) предложило проводить классификацию новых случаев заболевания по типу лейкемии в США следующим образом:
 
1. 
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ): 33% — чаще встречается у пожилых людей, но также может возникать в детском возрасте;
 
2. 
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): 10% — наиболее распространенный тип рака у детей, но может возникать и у взрослых;
 
3. 
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ): 14% — обычно развивается у взрослых среднего возраста и старше;
 
4. 
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ): 35% — является одним из наиболее распространенных типов лейкемии у взрослых. Часто возникает в среднем и пожилом возрасте;
 
5. 
Другие лейкемии: 8%.
 

Клиническая картина лейкозов

Клиническая картина лейкозов

Деление на острые и хронические лейкозы основано на доле бластных или лейкозных клеток в костном мозге и периферической крови. Хронические лейкозы состоят из более зрелых клеток. Они зачастую проявляются лейкоцитозом с или без цитопении у больных без других симптомов. Клиническая картина острых и хронических лейкемий значительно отличается.

Хронические лейкозы развиваются медленно, чаще всего имеют слабо выраженную неспецифическую симптоматику (слабость, усталость, снижение веса, ночная потливость, лихорадка) и даже могут протекать бессимптомно. У многих пациентов диагноз устанавливается, когда при обследовании выявляют повышенный уровень лейкоцитов, лимфаденопатию и/или спленомегалию. Подобные симптомы и объективные признаки могут возникать в результате лейкемоидной реакции при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, а также при других онкологических заболеваниях. В этом случае дообследование направлено на исключение других причин патологических изменений и на выявление типа хронического лейкоза.

Острые лейкозы развиваются значительно быстрее и имеют яркую симптоматику. Первой атакой острого лейкоза называют период между первыми клиническими проявлениями заболевания, постановкой диагноза и достижением первой полной ремиссии. На этой стадии доля бластных клеток в миелограмме составляет ≥ 20%, в периферической крови отмечаются лейкемический провал, бластные клетки, зачастую развивается нормохромная анемия и тромбоцитопения. Уровень лейкоцитов на этом этапе может быть любым: сниженным, нормальным или повышенным. Важно также помнить, что у 10% пациентов в периферической крови обнаруживается лишь панцитопения с относительным лимфоцитозом при отсутствии бластных клеток.

В связи с этим возникло понятие «маски» острого лейкоза: при этом состоянии в периферической крови еще отсутствуют характерные для этого состояния изменения, а в костном мозге уже регистрируется бластоз ≥ 20%.

Клинически в этот период может возникать клиническая картина, схожая с картиной при острых респираторных заболеваниях — появляются лихорадка, кашель, ринорея, интоксикационный синдром, артралгии и миалгии, головная боль.

Когда изменения в общем анализе крови отсутствуют, в зависимости от преобладания того или иного симптома лейкоз может скрываться под «масками» пневмонии, бронхита, ангины, тонзиллита (с учетом признаков респираторных инфекций), мононуклеоза, паротита, отита, и даже аппендицита (в связи с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией).

Острый миелоидный лейкоз (острый миелолейкоз, ОМЛ)

Острый миелоидный лейкоз (острый миелолейкоз, ОМЛ)

Симптомы пациентов с ОМЛ обусловлены недостаточностью костного мозга и/или инфильтрацией органов опухолевыми клетками. У некоторых пациентов, особенно молодых, наблюдается острая симптоматика, развивающаяся в течение от нескольких дней до 1-2 недель. В других случаях наблюдается более длительное течение, при этом усталость или другие симптомы длятся от недель до месяцев. Более длительное развитие заболевания может указывать на наличие гематологических нарушениях в прошлом, таких как миелодиспластический синдром.

Симптомы недостаточности костного мозга связаны с анемией, нейтропенией и тромбоцитопенией. Анемия проявляется утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, головокружением, у пациентов с ишемической болезнью сердца — стенокардией. У пожилого пациента первым симптомом острого лейкоза может стать острый инфаркт миокарда. Нейтрофилия, несмотря на повышенный уровень лейкоцитов, способствует развитию лихорадки и сопутствующих инфекций, не купирующихся эмпирическим лечением антибиотиками.

Тромбоцитопения проявляется кровоточащими деснами и множественными экхимозами, а в более тяжелых случаях кровотечениями и коагулопатией в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В том числе могут развиваться потенциально опасные для жизни кровотечения: легочные, желудочно-кишечные и кровотечения в ЦНС.

При преобладании симптомов инфильтрации органа бластными клетками преимущественно поражаются селезенка, печень, десны и кожа. Инфильтрация чаще всего встречается у пациентов с моноцитарными подтипами ОМЛ. Пациенты со спленомегалией отмечают тяжесть в левом подреберье и раннее насыщение. Пациенты с инфильтрацией десен часто сначала обращаются к стоматологу. Гингивит, вызванный нейтропенией, может вызвать опухание десен, а тромбоцитопения может вызвать кровоточивость десен.

Пациенты с заметно повышенным количеством лейкоцитов (> 100 000 клеток / мкл) могут иметь симптомы лейкостаза (например, респираторный дистресс и изменение психического статуса). Лейкостаз — это показание к неотложной медицинской помощи, требующей немедленного вмешательства. Более того, пациенты с высоким содержанием бластных клеток могут иметь боль в костях, обусловленную повышенным давлением в костном мозге.

Острый лимфоцитарный лейкоз (острый лимфолейкоз, ОЛЛ)

Острый лимфоцитарный лейкоз (острый лимфолейкоз, ОЛЛ)

У пациентов с ОЛЛ лихорадка является одним из наиболее распространенных признаков. Зачастую она не сопровождается какими-либо другими признаками инфекции. Несмотря на это, инфекции являются наиболее частой причиной смерти у пациентов с ОЛЛ.

Также клиническая картина ОЛЛ включает характерные для всех лейкозов симптомы анемии (утомляемость, головокружение, тахикардию и одышку даже при умеренной физической нагрузке) и тромбоцитопении (частые кровотечения). Примерно у 10% пациентов с ОЛЛ на момент постановки диагноза наблюдается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), который может сопровождаться геморрагическими или тромботическими осложнениями.

Лимфаденопатия встречается чаще всего у пациентов с Т‑клеточным ОЛЛ. Зачастую она сопровождается одышкой и другими симптомами объемного образования в средостении.

Подобно пациентам с ОМЛ, при ОЛЛ могут возникать боли в костях, тяжесть в левом подреберье и раннее насыщение. Лейкостаз у пациентов с ОЛЛ встречается значительно реже, чем у пациентов с ОМЛ, и возникает только у пациентов с самым высоким уровнем лейкоцитов. Пациенты с высокой опухолевой нагрузкой, особенно с тяжелой гиперурикемией, могут помимо прочего иметь почечную недостаточность.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелолейкоз, ХМЛ)

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелолейкоз, ХМЛ)

ХМЛ чаще всего начинается с хронической фазы и долго протекает бессимптомно, диагноз ставится на основании лейкоцитоза в общем анализе крови и спленомегалии при объективном осмотре. Неспецифические симптомы в виде анорексии, общей утомляемости и снижения толерантности к физической нагрузки могут появляться спустя долгое время после начала заболевания.

Значительное увеличение селезенки и/или печени тоже может давать клинические проявления на поздних стадиях. Сдавление желудка приводит к преждевременному насыщению, снижению количества потребляемой пищи и дальнейшему снижению веса. У некоторых пациентов возникает боль в левом верхнем квадранте живота, описываемая как «схватывающая», которая иногда мимикрирует под острый инфаркт миокарда. Реже при ХМЛ наблюдаются субфебрильная лихорадка и потливость, связанные с гиперметаболизмом.

Реже заболевание начинается с ускоренной, или острой фазы лейкемии, минуя хроническую. В этом случае ведущими симптомами становятся кровотечения кровотечения, петехии и экхимозы, а также лихорадка, которая чаще всего связана с сопутствующими инфекциями и боли в костях, являющиеся признаком усиленного фиброза в костях — предвестника бластной фазы.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфолейкоз, ХЛЛ)

Хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфолейкоз, ХЛЛ)

Пациенты с ХЛЛ имеют более широкий спектр симптомов и признаков. Начало болезни зачастую также начинается с бессимптомного лейкоцитоза, а также лимфаденопатии, которая наблюдается у 87% пациентов на момент постановки диагноза. Кроме этого, нередко уже на начальных стадиях болезни можно отметить предрасположенность к ридивирующим инфекциям, таким как пневмония, простой герпес на губах и опоясывающий лишай. Аналогично с ХМЛ, раннее насыщение и дискомфорт в животе могут быть связаны с увеличением селезенки.

Кожно-слизистые кровотечения и петехии могут быть следствием тромбоцитопении. Усталость и утомляемость связаны с анемией — у 10% пациентов с ХЛЛ развивается аутоиммунная гемолитическая анемия.

У 3‑10% пациентов с ХЛЛ развивается синдром Рихтера — трансформация ХЛЛ в агрессивную крупноклеточную В-клеточную лимфому. Пациенты часто будут иметь выраженные симптомы потери веса, лихорадки, ночной потливости, мышечной атрофии и нарастания гепатоспленомегалии и лимфаденопатии.

Таким образом, у пациентов любого возраста нельзя недооценивать даже привычные признаки острых респираторных инфекций и вовремя направлять таких пациентов на дальнейшее объективное обследование для выявления генеза клинической картины и своевременного назначения лечения.
 
Список использованных источников:
 
1. 
Arber D. A. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 2016. 20: 2391-2405.
 
2. 
Types of leukemia / The American Cancer Society — URL: https://www.cancer.org/cancer/leukemia.html
 
3. 
Rose-Inman H., Kuehl D. Acute leukemia //Hematology/Oncology Clinics. 2017. 6: 1011-1028.
 
4. 
Widick P., Winer E. S. Leukocytosis and Leukemia //Primary care. 2016. 4: 575-587.
 
5. 
Almond L. M. et al. Myeloid sarcoma: presentation, diagnosis, and treatment //Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia.2017. 5: 263-267.
 
6. 
Onciu M. Acute lymphoblastic leukemia //Hematology/oncology clinics of North America. — 2009. 4: 655-674.
 
7. 
Thompson P. A., Kantarjian H. M., Cortes J. E. Diagnosis and treatment of chronic myeloid leukemia in 2015 //Mayo Clinic Proceedings: Elsevier. 2015. 10: 1440-1454.
 
8. 
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2020 update on diagnosis, risk stratification and treatment //American journal of hematology. 2019. 11: 1266-1287.
 

Вам может быть интересно

Роль пищевых волокон в поддержании иммунитета

Актуальное

Пища, богатая клетчаткой, считается полезной для здоровья человека, и наука открывает все больше дополнительных преимуществ ее потребления. В этом тексте разбираемся, какую роль в поддержании иммунитета играют пищевые волокна.

Читать статью

Новая версия европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности

Переводы

Несмотря на значительные успехи в лечении и профилактике сердечной недостаточности, население планеты продолжает сталкиваться с неприемлемо высокими показателями госпитализаций и смертности. В этой статье — ключевые моменты пересмотра рекомендаций по СН.

Читать статью

Ведение пациентов с гиперхолестеринемией

Ликбез

Диагностика гиперхолестеринемии и выбор терапии в три шага. Быстро и удобно для врача, без лишних диагностических процедур для пациента.

Читать статью

Что раздражает врача-невролога в работе

Будни врача

Среди врачей регулярно проводят опросы на тему того, что их раздражает.

Читать статью

Как появилась неврология? Кто считается первым врачом-неврологом?

Ликбез

Неврология — медицинская специальность, которая изучает нервную систему и ее функциональные или органические нарушения.

Читать статью

Редкие хронические заболевания

Будни врача

Существует около 8 тысяч редких заболеваний, которые требуют дорогостоящего и трудоемкого лечения. В этом слайдшоу мы собрали важную и актуальную информацию об орфанных заболеваниях, которая пригодится в вашей практике.

Читать статью

Какие дни считаются самыми «смертельными» в году?

Будни врача

Сезонность смертности хорошо известная давняя загадка общественного здравоохранения: известно, что больше смертей приходится на зимние месяцы.

Читать статью

Нарушения обоняния у больных и перенесших COVID-19

Актуальное

Нарушение обоняния — один из симптомов COVID-19. Как показывают исследования, это может быть единственным признаком у бессимптомных носителей инфекции. В этом тексте разбираемся, что известно о потери обоняния у инфицированных за годы пандемии.

Читать статью

Функция кишечной микрофлоры у детей

Актуальное

Все больше данных о роли кишечной микрофлоры в развитии иммунной и нервной систем у детей. В этом тексте обсуждаем основные выводы, к которым пришли ученые.

Читать статью

Питание для жизни

Актуальное

Для каждого возрастного периода есть особые рекомендации, на которые стоит обратить особое внимание, – они направлены на профилактику хронических заболеваний, ожирения и других состояний здоровья. Собрали их в наглядную инфографику.

Читать статью

Как появилась терапия? Кто считается первым врачом-терапевтом?

Ликбез

Термин «внутренние болезни» определяет область медицины, изучающую этиологию, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов.

Читать статью

Трудный диагноз. Синдром раздраженного кишечника

Ликбез

Распространенность синдрома раздраженного кишечника в мире достигает 20%. Рассказываем о его симптомах, диагностики и лечении.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять