Лейкозы и маски, под которыми они могут протекать

Определение

Лейкоз (лейкемия) — это рак клеток крови. Развитие лейкоза начинается в кроветворных тканях, чаще всего в костном мозге, которые в норме производит большинство клеток крови. У пациентов с лейкозом костный мозг начинает производить опухолевые клетки, которые выходят в кровь, в то время как синтез нормальных клеток крови снижается, что также отражается на клинической картине заболевания.

Классификация

Лейкозы разделяют на:
 

• миелоидные и лимфоидные — в зависимости от типа клетки, которая подверглась злокачественному перерождению
• острые и хронические — в зависимости от клинической картины, скорости прогрессирования заболевания, а также доли бластных клеток в крови и костном мозге

Различные типы лейкозов развиваются в различном возрасте, имеют разные варианты лечения и прогноз

ВОЗ в 2016 году предложила новую классификацию лейкемий с учетом клинических, морфологических, иммунофенотипических и генетических особенностей. Однако эта классификация достаточно громоздка и неудобна для повседневного использования врачами других профилей.

В 2020 году Американское онкологическое общество (American Cancer Society) предложило проводить классификацию новых случаев заболевания по типу лейкемии в США следующим образом:
           

Клиническая картина лейкозов

Деление на острые и хронические лейкозы основано на доле бластных или лейкозных клеток в костном мозге и периферической крови. Хронические лейкозы состоят из более зрелых клеток. Они зачастую проявляются лейкоцитозом с или без цитопении у больных без других симптомов. Клиническая картина острых и хронических лейкемий значительно отличается.

Хронические лейкозы развиваются медленно, чаще всего имеют слабо выраженную неспецифическую симптоматику (слабость, усталость, снижение веса, ночная потливость, лихорадка) и даже могут протекать бессимптомно. У многих пациентов диагноз устанавливается, когда при обследовании выявляют повышенный уровень лейкоцитов, лимфаденопатию и/или спленомегалию. Подобные симптомы и объективные признаки могут возникать в результате лейкемоидной реакции при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, а также при других онкологических заболеваниях. В этом случае дообследование направлено на исключение других причин патологических изменений и на выявление типа хронического лейкоза.

Острые лейкозы развиваются значительно быстрее и имеют яркую симптоматику. Первой атакой острого лейкоза называют период между первыми клиническими проявлениями заболевания, постановкой диагноза и достижением первой полной ремиссии. На этой стадии доля бластных клеток в миелограмме составляет ≥ 20%, в периферической крови отмечаются лейкемический провал, бластные клетки, зачастую развивается нормохромная анемия и тромбоцитопения. Уровень лейкоцитов на этом этапе может быть любым: сниженным, нормальным или повышенным. Важно также помнить, что у 10% пациентов в периферической крови обнаруживается лишь панцитопения с относительным лимфоцитозом при отсутствии бластных клеток.

В связи с этим возникло понятие «маски» острого лейкоза: при этом состоянии в периферической крови еще отсутствуют характерные для этого состояния изменения, а в костном мозге уже регистрируется бластоз ≥ 20%.

Клинически в этот период может возникать клиническая картина, схожая с картиной при острых респираторных заболеваниях — появляются лихорадка, кашель, ринорея, интоксикационный синдром, артралгии и миалгии, головная боль.

Когда изменения в общем анализе крови отсутствуют, в зависимости от преобладания того или иного симптома лейкоз может скрываться под «масками» пневмонии, бронхита, ангины, тонзиллита (с учетом признаков респираторных инфекций), мононуклеоза, паротита, отита, и даже аппендицита (в связи с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией).

Острый миелоидный лейкоз (острый миелолейкоз, ОМЛ)

Симптомы пациентов с ОМЛ обусловлены недостаточностью костного мозга и/или инфильтрацией органов опухолевыми клетками. У некоторых пациентов, особенно молодых, наблюдается острая симптоматика, развивающаяся в течение от нескольких дней до 1-2 недель. В других случаях наблюдается более длительное течение, при этом усталость или другие симптомы длятся от недель до месяцев. Более длительное развитие заболевания может указывать на наличие гематологических нарушениях в прошлом, таких как миелодиспластический синдром.

Симптомы недостаточности костного мозга связаны с анемией, нейтропенией и тромбоцитопенией. Анемия проявляется утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, головокружением, у пациентов с ишемической болезнью сердца — стенокардией. У пожилого пациента первым симптомом острого лейкоза может стать острый инфаркт миокарда. Нейтрофилия, несмотря на повышенный уровень лейкоцитов, способствует развитию лихорадки и сопутствующих инфекций, не купирующихся эмпирическим лечением антибиотиками.

Тромбоцитопения проявляется кровоточащими деснами и множественными экхимозами, а в более тяжелых случаях кровотечениями и коагулопатией в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В том числе могут развиваться потенциально опасные для жизни кровотечения: легочные, желудочно-кишечные и кровотечения в ЦНС.

При преобладании симптомов инфильтрации органа бластными клетками преимущественно поражаются селезенка, печень, десны и кожа. Инфильтрация чаще всего встречается у пациентов с моноцитарными подтипами ОМЛ. Пациенты со спленомегалией отмечают тяжесть в левом подреберье и раннее насыщение. Пациенты с инфильтрацией десен часто сначала обращаются к стоматологу. Гингивит, вызванный нейтропенией, может вызвать опухание десен, а тромбоцитопения может вызвать кровоточивость десен.

Пациенты с заметно повышенным количеством лейкоцитов (> 100 000 клеток / мкл) могут иметь симптомы лейкостаза (например, респираторный дистресс и изменение психического статуса). Лейкостаз — это показание к неотложной медицинской помощи, требующей немедленного вмешательства. Более того, пациенты с высоким содержанием бластных клеток могут иметь боль в костях, обусловленную повышенным давлением в костном мозге.

Острый лимфоцитарный лейкоз (острый лимфолейкоз, ОЛЛ)

У пациентов с ОЛЛ лихорадка является одним из наиболее распространенных признаков. Зачастую она не сопровождается какими-либо другими признаками инфекции. Несмотря на это, инфекции являются наиболее частой причиной смерти у пациентов с ОЛЛ.

Также клиническая картина ОЛЛ включает характерные для всех лейкозов симптомы анемии (утомляемость, головокружение, тахикардию и одышку даже при умеренной физической нагрузке) и тромбоцитопении (частые кровотечения). Примерно у 10% пациентов с ОЛЛ на момент постановки диагноза наблюдается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), который может сопровождаться геморрагическими или тромботическими осложнениями.

Лимфаденопатия встречается чаще всего у пациентов с Т‑клеточным ОЛЛ. Зачастую она сопровождается одышкой и другими симптомами объемного образования в средостении.

Подобно пациентам с ОМЛ, при ОЛЛ могут возникать боли в костях, тяжесть в левом подреберье и раннее насыщение. Лейкостаз у пациентов с ОЛЛ встречается значительно реже, чем у пациентов с ОМЛ, и возникает только у пациентов с самым высоким уровнем лейкоцитов. Пациенты с высокой опухолевой нагрузкой, особенно с тяжелой гиперурикемией, могут помимо прочего иметь почечную недостаточность.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелолейкоз, ХМЛ)

ХМЛ чаще всего начинается с хронической фазы и долго протекает бессимптомно, диагноз ставится на основании лейкоцитоза в общем анализе крови и спленомегалии при объективном осмотре. Неспецифические симптомы в виде анорексии, общей утомляемости и снижения толерантности к физической нагрузки могут появляться спустя долгое время после начала заболевания.

Значительное увеличение селезенки и/или печени тоже может давать клинические проявления на поздних стадиях. Сдавление желудка приводит к преждевременному насыщению, снижению количества потребляемой пищи и дальнейшему снижению веса. У некоторых пациентов возникает боль в левом верхнем квадранте живота, описываемая как «схватывающая», которая иногда мимикрирует под острый инфаркт миокарда. Реже при ХМЛ наблюдаются субфебрильная лихорадка и потливость, связанные с гиперметаболизмом.

Реже заболевание начинается с ускоренной, или острой фазы лейкемии, минуя хроническую. В этом случае ведущими симптомами становятся кровотечения кровотечения, петехии и экхимозы, а также лихорадка, которая чаще всего связана с сопутствующими инфекциями и боли в костях, являющиеся признаком усиленного фиброза в костях — предвестника бластной фазы.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфолейкоз, ХЛЛ)

Пациенты с ХЛЛ имеют более широкий спектр симптомов и признаков. Начало болезни зачастую также начинается с бессимптомного лейкоцитоза, а также лимфаденопатии, которая наблюдается у 87% пациентов на момент постановки диагноза. Кроме этого, нередко уже на начальных стадиях болезни можно отметить предрасположенность к ридивирующим инфекциям, таким как пневмония, простой герпес на губах и опоясывающий лишай. Аналогично с ХМЛ, раннее насыщение и дискомфорт в животе могут быть связаны с увеличением селезенки.

Кожно-слизистые кровотечения и петехии могут быть следствием тромбоцитопении. Усталость и утомляемость связаны с анемией — у 10% пациентов с ХЛЛ развивается аутоиммунная гемолитическая анемия.

У 3‑10% пациентов с ХЛЛ развивается синдром Рихтера — трансформация ХЛЛ в агрессивную крупноклеточную В-клеточную лимфому. Пациенты часто будут иметь выраженные симптомы потери веса, лихорадки, ночной потливости, мышечной атрофии и нарастания гепатоспленомегалии и лимфаденопатии.

Таким образом, у пациентов любого возраста нельзя недооценивать даже привычные признаки острых респираторных инфекций и вовремя направлять таких пациентов на дальнейшее объективное обследование для выявления генеза клинической картины и своевременного назначения лечения.