01 сентября 2021

Посмотрело 104

Лейкозы и маски, под которыми они могут протекать

Лонгрид

01 сентября 2021

Посмотрело 104

Лейкозы — это тяжелые гематологические заболевания, которые могут возникать у людей различных возрастов. У таких пациентов важно своевременно обнаружить развитие заболевания, чтобы начать лечение на ранних стадиях и обеспечить максимальный терапевтический эффект. В связи с этим дифференциальная диагностика лейкозов является актуальным вопросом не только для гематологов, но и для врачей других профилей.

Определение

Определение

Лейкоз (лейкемия) — это рак клеток крови. Развитие лейкоза начинается в кроветворных тканях, чаще всего в костном мозге, которые в норме производит большинство клеток крови. У пациентов с лейкозом костный мозг начинает производить опухолевые клетки, которые выходят в кровь, в то время как синтез нормальных клеток крови снижается, что также отражается на клинической картине заболевания.

Классификация

Классификация

Лейкозы разделяют на:
 
  • миелоидные и лимфоидные — в зависимости от типа клетки, которая подверглась злокачественному перерождению
  • острые и хронические — в зависимости от клинической картины, скорости прогрессирования заболевания, а также доли бластных клеток в крови и костном мозге

Различные типы лейкозов развиваются в различном возрасте, имеют разные варианты лечения и прогноз

ВОЗ в 2016 году предложила новую классификацию лейкемий с учетом клинических, морфологических, иммунофенотипических и генетических особенностей. Однако эта классификация достаточно громоздка и неудобна для повседневного использования врачами других профилей.

В 2020 году Американское онкологическое общество (American Cancer Society) предложило проводить классификацию новых случаев заболевания по типу лейкемии в США следующим образом:
 
1. 
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ): 33% — чаще встречается у пожилых людей, но также может возникать в детском возрасте;
 
2. 
Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): 10% — наиболее распространенный тип рака у детей, но может возникать и у взрослых;
 
3. 
Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ): 14% — обычно развивается у взрослых среднего возраста и старше;
 
4. 
Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ): 35% — является одним из наиболее распространенных типов лейкемии у взрослых. Часто возникает в среднем и пожилом возрасте;
 
5. 
Другие лейкемии: 8%.
 

Клиническая картина лейкозов

Клиническая картина лейкозов

Деление на острые и хронические лейкозы основано на доле бластных или лейкозных клеток в костном мозге и периферической крови. Хронические лейкозы состоят из более зрелых клеток. Они зачастую проявляются лейкоцитозом с или без цитопении у больных без других симптомов. Клиническая картина острых и хронических лейкемий значительно отличается.

Хронические лейкозы развиваются медленно, чаще всего имеют слабо выраженную неспецифическую симптоматику (слабость, усталость, снижение веса, ночная потливость, лихорадка) и даже могут протекать бессимптомно. У многих пациентов диагноз устанавливается, когда при обследовании выявляют повышенный уровень лейкоцитов, лимфаденопатию и/или спленомегалию. Подобные симптомы и объективные признаки могут возникать в результате лейкемоидной реакции при хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, а также при других онкологических заболеваниях. В этом случае дообследование направлено на исключение других причин патологических изменений и на выявление типа хронического лейкоза.

Острые лейкозы развиваются значительно быстрее и имеют яркую симптоматику. Первой атакой острого лейкоза называют период между первыми клиническими проявлениями заболевания, постановкой диагноза и достижением первой полной ремиссии. На этой стадии доля бластных клеток в миелограмме составляет ≥ 20%, в периферической крови отмечаются лейкемический провал, бластные клетки, зачастую развивается нормохромная анемия и тромбоцитопения. Уровень лейкоцитов на этом этапе может быть любым: сниженным, нормальным или повышенным. Важно также помнить, что у 10% пациентов в периферической крови обнаруживается лишь панцитопения с относительным лимфоцитозом при отсутствии бластных клеток.

В связи с этим возникло понятие «маски» острого лейкоза: при этом состоянии в периферической крови еще отсутствуют характерные для этого состояния изменения, а в костном мозге уже регистрируется бластоз ≥ 20%.

Клинически в этот период может возникать клиническая картина, схожая с картиной при острых респираторных заболеваниях — появляются лихорадка, кашель, ринорея, интоксикационный синдром, артралгии и миалгии, головная боль.

Когда изменения в общем анализе крови отсутствуют, в зависимости от преобладания того или иного симптома лейкоз может скрываться под «масками» пневмонии, бронхита, ангины, тонзиллита (с учетом признаков респираторных инфекций), мононуклеоза, паротита, отита, и даже аппендицита (в связи с лимфаденопатией и гепатоспленомегалией).

Острый миелоидный лейкоз (острый миелолейкоз, ОМЛ)

Острый миелоидный лейкоз (острый миелолейкоз, ОМЛ)

Симптомы пациентов с ОМЛ обусловлены недостаточностью костного мозга и/или инфильтрацией органов опухолевыми клетками. У некоторых пациентов, особенно молодых, наблюдается острая симптоматика, развивающаяся в течение от нескольких дней до 1-2 недель. В других случаях наблюдается более длительное течение, при этом усталость или другие симптомы длятся от недель до месяцев. Более длительное развитие заболевания может указывать на наличие гематологических нарушениях в прошлом, таких как миелодиспластический синдром.

Симптомы недостаточности костного мозга связаны с анемией, нейтропенией и тромбоцитопенией. Анемия проявляется утомляемостью, одышкой при физической нагрузке, головокружением, у пациентов с ишемической болезнью сердца — стенокардией. У пожилого пациента первым симптомом острого лейкоза может стать острый инфаркт миокарда. Нейтрофилия, несмотря на повышенный уровень лейкоцитов, способствует развитию лихорадки и сопутствующих инфекций, не купирующихся эмпирическим лечением антибиотиками.

Тромбоцитопения проявляется кровоточащими деснами и множественными экхимозами, а в более тяжелых случаях кровотечениями и коагулопатией в результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В том числе могут развиваться потенциально опасные для жизни кровотечения: легочные, желудочно-кишечные и кровотечения в ЦНС.

При преобладании симптомов инфильтрации органа бластными клетками преимущественно поражаются селезенка, печень, десны и кожа. Инфильтрация чаще всего встречается у пациентов с моноцитарными подтипами ОМЛ. Пациенты со спленомегалией отмечают тяжесть в левом подреберье и раннее насыщение. Пациенты с инфильтрацией десен часто сначала обращаются к стоматологу. Гингивит, вызванный нейтропенией, может вызвать опухание десен, а тромбоцитопения может вызвать кровоточивость десен.

Пациенты с заметно повышенным количеством лейкоцитов (> 100 000 клеток / мкл) могут иметь симптомы лейкостаза (например, респираторный дистресс и изменение психического статуса). Лейкостаз — это показание к неотложной медицинской помощи, требующей немедленного вмешательства. Более того, пациенты с высоким содержанием бластных клеток могут иметь боль в костях, обусловленную повышенным давлением в костном мозге.

Острый лимфоцитарный лейкоз (острый лимфолейкоз, ОЛЛ)

Острый лимфоцитарный лейкоз (острый лимфолейкоз, ОЛЛ)

У пациентов с ОЛЛ лихорадка является одним из наиболее распространенных признаков. Зачастую она не сопровождается какими-либо другими признаками инфекции. Несмотря на это, инфекции являются наиболее частой причиной смерти у пациентов с ОЛЛ.

Также клиническая картина ОЛЛ включает характерные для всех лейкозов симптомы анемии (утомляемость, головокружение, тахикардию и одышку даже при умеренной физической нагрузке) и тромбоцитопении (частые кровотечения). Примерно у 10% пациентов с ОЛЛ на момент постановки диагноза наблюдается диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром), который может сопровождаться геморрагическими или тромботическими осложнениями.

Лимфаденопатия встречается чаще всего у пациентов с Т‑клеточным ОЛЛ. Зачастую она сопровождается одышкой и другими симптомами объемного образования в средостении.

Подобно пациентам с ОМЛ, при ОЛЛ могут возникать боли в костях, тяжесть в левом подреберье и раннее насыщение. Лейкостаз у пациентов с ОЛЛ встречается значительно реже, чем у пациентов с ОМЛ, и возникает только у пациентов с самым высоким уровнем лейкоцитов. Пациенты с высокой опухолевой нагрузкой, особенно с тяжелой гиперурикемией, могут помимо прочего иметь почечную недостаточность.

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелолейкоз, ХМЛ)

Хронический миелоидный лейкоз (хронический миелолейкоз, ХМЛ)

ХМЛ чаще всего начинается с хронической фазы и долго протекает бессимптомно, диагноз ставится на основании лейкоцитоза в общем анализе крови и спленомегалии при объективном осмотре. Неспецифические симптомы в виде анорексии, общей утомляемости и снижения толерантности к физической нагрузки могут появляться спустя долгое время после начала заболевания.

Значительное увеличение селезенки и/или печени тоже может давать клинические проявления на поздних стадиях. Сдавление желудка приводит к преждевременному насыщению, снижению количества потребляемой пищи и дальнейшему снижению веса. У некоторых пациентов возникает боль в левом верхнем квадранте живота, описываемая как «схватывающая», которая иногда мимикрирует под острый инфаркт миокарда. Реже при ХМЛ наблюдаются субфебрильная лихорадка и потливость, связанные с гиперметаболизмом.

Реже заболевание начинается с ускоренной, или острой фазы лейкемии, минуя хроническую. В этом случае ведущими симптомами становятся кровотечения кровотечения, петехии и экхимозы, а также лихорадка, которая чаще всего связана с сопутствующими инфекциями и боли в костях, являющиеся признаком усиленного фиброза в костях — предвестника бластной фазы.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфолейкоз, ХЛЛ)

Хронический лимфоцитарный лейкоз (хронический лимфолейкоз, ХЛЛ)

Пациенты с ХЛЛ имеют более широкий спектр симптомов и признаков. Начало болезни зачастую также начинается с бессимптомного лейкоцитоза, а также лимфаденопатии, которая наблюдается у 87% пациентов на момент постановки диагноза. Кроме этого, нередко уже на начальных стадиях болезни можно отметить предрасположенность к ридивирующим инфекциям, таким как пневмония, простой герпес на губах и опоясывающий лишай. Аналогично с ХМЛ, раннее насыщение и дискомфорт в животе могут быть связаны с увеличением селезенки.

Кожно-слизистые кровотечения и петехии могут быть следствием тромбоцитопении. Усталость и утомляемость связаны с анемией — у 10% пациентов с ХЛЛ развивается аутоиммунная гемолитическая анемия.

У 3‑10% пациентов с ХЛЛ развивается синдром Рихтера — трансформация ХЛЛ в агрессивную крупноклеточную В-клеточную лимфому. Пациенты часто будут иметь выраженные симптомы потери веса, лихорадки, ночной потливости, мышечной атрофии и нарастания гепатоспленомегалии и лимфаденопатии.

Таким образом, у пациентов любого возраста нельзя недооценивать даже привычные признаки острых респираторных инфекций и вовремя направлять таких пациентов на дальнейшее объективное обследование для выявления генеза клинической картины и своевременного назначения лечения.
 
Список использованных источников:
 
1. 
Arber D. A. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. 2016. 20: 2391-2405.
 
2. 
Types of leukemia / The American Cancer Society — URL: https://www.cancer.org/cancer/leukemia.html
 
3. 
Rose-Inman H., Kuehl D. Acute leukemia //Hematology/Oncology Clinics. 2017. 6: 1011-1028.
 
4. 
Widick P., Winer E. S. Leukocytosis and Leukemia //Primary care. 2016. 4: 575-587.
 
5. 
Almond L. M. et al. Myeloid sarcoma: presentation, diagnosis, and treatment //Clinical Lymphoma Myeloma and Leukemia.2017. 5: 263-267.
 
6. 
Onciu M. Acute lymphoblastic leukemia //Hematology/oncology clinics of North America. — 2009. 4: 655-674.
 
7. 
Thompson P. A., Kantarjian H. M., Cortes J. E. Diagnosis and treatment of chronic myeloid leukemia in 2015 //Mayo Clinic Proceedings: Elsevier. 2015. 10: 1440-1454.
 
8. 
Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2020 update on diagnosis, risk stratification and treatment //American journal of hematology. 2019. 11: 1266-1287.
 

Вам может быть интересно

Клинический случай. Нарушение сердечного ритма после травмы головы

Будни врача

Отклонения на ЭКГ, выявленные после травмы головы. Разбор клинического случая.

Читать статью

Испанский грипп и коронавирус. Что между ними общего и чем они отличаются

Актуальное

Испанка — самая смертоносная эпидемия, с которой сталкивалось человечество. Она унесла жизни 50 миллионов человек и распространилась на все континенты. Испанку часто сравнивают с пандемией коронавируса, но на проверку между ними не так много общего.

Читать статью

Постменопаузальный остеопороз: основные направления в терапии

Ликбез

Остеопороз – потеря плотности и массы костной ткани, вызывающая повышенный риск переломов.

Читать статью

Как современные ученые совершают анатомические открытия? И как это влияет на развитие медицины?

Ликбез

Новые лекарства, инновационные методы диагностики и лечения создаются, казалось бы, каждый день.

Читать статью

Методы в российских рекомендациях и терапевтической практике, которые противоречат доказательной медицине

Ликбез

Доказательная медицина в современном понимании существует с середины XX века, когда профессор Арчибальд Кокрейн начал продвигать идеи рандомизированных контролируемых испытаний.

Читать статью

Новые данные о взаимосвязи COVID-19 и рака легкого: пол и национальность пациентов, выживаемость и диагностика

Переводы

В авторитетных научных журналах продолжают появляться исследования о взаимосвязи COVID-19 и других заболеваний.

Читать статью

Как предотвратить наступление деменции

Ликбез

На сегодняшний день выделяют 5 основных групп факторов риска развития деменции. Влияние на них может помочь предотвратить или отсрочить до 40% случаев деменции.

Читать статью

Ученые обнаружили новый симптом COVID-19: сыпь во рту. Как не спутать ее с другими высыпаниями?

Актуальное

Как выглядят высыпания при COVID-19 и как не спутать их с другими видами сыпи.

Читать статью

Эстроген-ассоциированная мигрень: как улучшить качество жизни пациенток?

Актуальное

У 50% женщин с мигренью головная боль возникает до и во время менструации.

Читать статью

Отдаленные последствия коронавирусной инфекции в терапии

Актуальное

Большинство пациентов, перенесших COVID-19, полностью выздоравливают в течение нескольких недель.

Читать статью

Открытия, которые изменили медицину

Ликбез

Как думаете, какие открытия больше всего повлияли на развитие медицины? Мы собрали главные исследования, без которых невозможно было бы представить современное здравоохранение, в одно видео.

Читать статью

Как коронавирус отразился на российской медицине?

Актуальное

Коронавирусы – обширное семейство вирусов, которые поражают людей и животных.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять