Лекарства от диабета в лечении сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ХСН-СФВ) – гетерогенный клинический синдром. Для него характерны симптомы ХСН без признаков снижения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), то есть ФВЛЖ составляет более 50%. В последние годы удалось добиться значительных успехов в лечении ХСН-СФВ, но исследования фармакологической терапии ХСН-СФВ не показали обнадеживающих результатов и убедительных доказательств снижения смертности или заболеваемости. Обновленные клинические рекомендации включают диуретики для облегчения симптомов и лечения сопутствующих заболеваний. При этом специфическая терапия, модифицирующая заболевание, отсутствует. В этом материале рассматриваем роль противодиабетических препаратов в лечении ХСН-СФВ.

Что такое сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса?

Что такое сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса?

Медицинские руководства определяют ХСН-СФВ как хроническую сердечную недостаточность с ФВ ЛЖ ≥50% с эхокардиографическими критериями ХСН. Рекомендации Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца определяют практический диагноз ХСН-СФВ как наличие типичной симптоматики ХСН с нормальной ФВЛЖ и отсутствием клапанных аномалий на эхокардиографии. По рекомендациям Европейского общества кардиологов, критерии ХСН-СФВ соответствуют нормальной или слегка отличающейся от нормы функции левого желудочка и признакам нарушений релаксации, наполнения, диастолической растяжимости и диастолической жесткости ЛЖ.

Как поставить диагноз?

Как поставить диагноз?

Помимо сбора анамнеза и физикального осмотра, диагностическое значение имеет оценка уровней циркулирующего натрийуретического пептида В-типа (BNP) и NT-proBNP. Эти сердечные пептиды высвобождаются кардиомиоцитами в ответ на растяжение левого желудочка вследствие повышения давления наполнения ЛЖ. Изолированного повышения уровня BNP или NT-proBNP недостаточно для диагностики или исключения ХСН-СФВ. Стандартные лабораторные исследования также должны проводиться для оценки сердечно-сосудистых факторов риска, оценки функции почек, исключения дифференциальных диагнозов и поиска сопутствующих заболеваний. Среди исследований: общий анализ крови, мочевина, креатинин, электролиты, печеночные трансаминазы, функция щитовидной железы, липидный профиль, глюкоза, сердечные ферменты.

Трансторакальная эхокардиография является основным методом визуализации, который используют для постановки диагноза ХСН-СФВ. Инвазивная оценка гемодинамических параметров путем катетеризации сердца остается золотым стандартом диагностики. К другим важным диагностическим исследованиям относят электрокардиографию (гипертрофия ЛЖ, фибрилляция предсердий, ишемия) и рентгенографию грудной клетки (признаки венозного застоя в легких). Могут быть показаны стресс-тестирование (ишемия миокарда), коронарная ангиография (ишемическая болезнь сердца) или холтеровское мониторирование ЭКГ (пароксизмальные аритмии, контроль частоты сердечных сокращений). МРТ сердца – новый метод, который особенно полезен для оценки размеров сердца и выявления фиброза миокарда.

Как диабет связан с хронической сердечной недостаточностью?

Как диабет связан с хронической сердечной недостаточностью?

Изменения системного метаболизма глюкозы у пациентов со спектром заболеваний от нарушения контроля уровня глюкозы до СД способствуют структурным и функциональным нарушениям в сердце. Такие изменения по типу гипертрофии и ремоделирования миокарда могут привести к серьезным нарушениям сердечной функции. У больных СД ХСН развивается не только из-за лежащей в основе ишемической болезни сердца, но и из-за многочисленных патофизиологических и метаболических нарушений, вызванных изменением метаболизма глюкозы. У больных СД (как со сниженной, так и с сохраненной ФВЛЖ) отмечают повышенные показатели смертности и заболеваемости по сравнению с пациентами без СД.

Какие препараты от диабета могут использоваться для лечения ХСН-СФВ?

Их несколько:
 
  • Метформин. Метформин – предпочтительная начальная фармакотерапия у пациентов с СД 2 типа. Препарат считается эффективным, безопасным и в целом хорошо переносится. Хотя метформин ранее был противопоказан при ХСН из-за опасений относительно редкого риска развития лактатацидоза, наблюдательные исследования свидетельствуют об улучшении выживаемости при его приеме. Терапия метформином ассоциирована со снижением смертности и небольшим снижением госпитализации по всем причинам у пациентов с ХСН.
  • Ингибиторы SGLT-2. Ингибиторы SGLT2 помогают усилить контроль глюкозы за счет увеличения экскреции глюкозы с мочой. Это первый класс противодиабетических средств, снижающих риск госпитализации с ХСН у пациентов с СД. Помимо значительного снижения сердечно-сосудистой и общей смертности, наблюдаемых при применении эмпаглифлозина, целесообразно рассматривать применение ингибиторов SGLT-2 как часть профилактики развития ХСН у пациентов с СД с высоким риском. Анализ исследований сердечно-сосудистых исходов показал, что ингибиторы SGLT-2 снижают риск госпитализации у пациентов с ХСН.
  • Меглитиниды могут вызывать задержку воды и должны применяться с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью. 
  • Ингибиторы альфа-глюкозидазы, такие как акарбоза, не оказывают влияния на задержку инсулина, воды и натрия и считаются безопасными для использования у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском и у пациентов с ХСН.
  • Тиазолидиндионы связаны с повышенной задержкой натрия и жидкости, а также повышают активность симпатической нервной системы. Рандомизированные клинические исследования и мета-анализы показали, что тиазолидиндионы повышают риск обострения и госпитализаций при ХСН, поэтому они противопоказаны пациентам с ХСН-СФВ.
  • Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – современный класс препаратов для контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Большие рандомизированные исследования поставили под сомнение их безопасность при ХСН, показав повышенный риск госпитализаций. Однако предполагается, что они могут быть безопасны в использовании. Учитывая их ограниченную клиническую пользу и отсутствие данных об эффективности у пациентов с ХСН, их использование не рекомендуется.
  • Инсулин часто необходим для контроля уровня глюкозы у больных СД 1-го типа, а также у некоторых пациентов с СД 2-го типа и истощением бета-клеток островков поджелудочной железы. Поскольку инсулин вызывает значительную задержку натрия, ускоряющую ухудшение ХСН, могут понадобиться изменения дозы, графика введения и типа используемого инсулина, поэтому необходим постоянный контроль со стороны кардиолога у пациентов с ХСН-СФВ.

Вам может быть интересно

Как сообщить плохие новости?

Будни врача

Как рассказать пациенту или его близким о страшном заболевании? Как помочь успокоиться, услышать и принять информацию? Предлагаем вам небольшой пошаговый гайд, который поможет организовать и провести продуктивную беседу с пациентом и его близкими.

Читать статью

Единая государственная информационная система в здравоохранении

Актуальное

Обзор ключевых моментов федерального проекта «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ)».

Читать статью

ХОБЛ и COVID-19. Мнение GOLD

Переводы

В конце 2020 года GOLD выпустил небольшой сборник рекомендаций по ведению больных с ХОБЛ в период пандемии коронавируса.

Читать статью

Гепатотоксичность в дерматологической практике: метотрексат

Актуальное

Метотрексат – антиметаболит фолиевой кислоты, подавляющий синтез, репарацию и клеточную репликацию ДНК, широко используемый препарат для лечения псориаза в качестве болезнь-модифицирующего средства.

Читать статью

Что раздражает врача-гинеколога в работе?

Будни врача

Врачей одной специальности часто раздражают в их работе одни и те же вещи. Мы собрали 7 самых распространенных ситуаций, которые могут вывести из себя врача-гинеколога.

Читать статью

Необычные исследования по изучению поведения человека

Ликбез

На какие только эксперименты не идут ученые, чтобы понять поведение человека. Рассмотрим 5 необычных исследований.

Читать статью

Образ жизни супружеских пар влияет на риск развития диабета

Переводы

Почему сахарных диабет часто встречается у обоих супругов? На этот вопрос ответили на ежегодном собрании Европейской ассоциации по изучению диабета в сентябре 2020 г.

Читать статью

GINA 2020. Что изменилось по сравнению с предыдущими изданиями

Актуальное

В апреле 2020 года вышло новое издание GINA — Global Initiative For Asthma (Глобальная инициатива по астме).

Читать статью

Холестатические поражения печени в практике терапевтов и гастроэнтерологов

Ликбез

Почти любой препарат может негативно повлиять на состояние гепатоцитов.

Читать статью

Открытия, которые изменили медицину

Ликбез

Как думаете, какие открытия больше всего повлияли на развитие медицины? Мы собрали главные исследования, без которых невозможно было бы представить современное здравоохранение, в одно видео.

Читать статью

Новый метод проведения эндоскопии кишечника

Актуальное

США внедрили в практику использование нового метода проведения эндоскопии кишечника, который не требует визита пациента в медицинское учреждение.

Читать статью

Как врачу защититься от судебных исков. Часть 2

Ликбез

Какое наказание предусмотрено в УК РФ для разных видов нарушений? Разберем примеры от штрафа до лишения свободы.

Читать статью

Комментарии: 0

или

чтобы оставить комментарий.

Мы собираем и обрабатываем пользовательские данные, в том числе файлы cookies для оптимизации сайта и подбора для Вас релевантного контента. Нажав «Принять» или оставаясь на сайте, Вы разрешаете их использование. Подробнее: Политика конфиденциальности.

Принять