Лекарства от диабета в лечении сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

Что такое сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса?

Медицинские руководства определяют ХСН-СФВ как хроническую сердечную недостаточность с ФВ ЛЖ ≥50% с эхокардиографическими критериями ХСН. Рекомендации Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца определяют практический диагноз ХСН-СФВ как наличие типичной симптоматики ХСН с нормальной ФВЛЖ и отсутствием клапанных аномалий на эхокардиографии. По рекомендациям Европейского общества кардиологов, критерии ХСН-СФВ соответствуют нормальной или слегка отличающейся от нормы функции левого желудочка и признакам нарушений релаксации, наполнения, диастолической растяжимости и диастолической жесткости ЛЖ.

Как поставить диагноз?

Помимо сбора анамнеза и физикального осмотра, диагностическое значение имеет оценка уровней циркулирующего натрийуретического пептида В-типа (BNP) и NT-proBNP. Эти сердечные пептиды высвобождаются кардиомиоцитами в ответ на растяжение левого желудочка вследствие повышения давления наполнения ЛЖ. Изолированного повышения уровня BNP или NT-proBNP недостаточно для диагностики или исключения ХСН-СФВ. Стандартные лабораторные исследования также должны проводиться для оценки сердечно-сосудистых факторов риска, оценки функции почек, исключения дифференциальных диагнозов и поиска сопутствующих заболеваний. Среди исследований: общий анализ крови, мочевина, креатинин, электролиты, печеночные трансаминазы, функция щитовидной железы, липидный профиль, глюкоза, сердечные ферменты.

Трансторакальная эхокардиография является основным методом визуализации, который используют для постановки диагноза ХСН-СФВ. Инвазивная оценка гемодинамических параметров путем катетеризации сердца остается золотым стандартом диагностики. К другим важным диагностическим исследованиям относят электрокардиографию (гипертрофия ЛЖ, фибрилляция предсердий, ишемия) и рентгенографию грудной клетки (признаки венозного застоя в легких). Могут быть показаны стресс-тестирование (ишемия миокарда), коронарная ангиография (ишемическая болезнь сердца) или холтеровское мониторирование ЭКГ (пароксизмальные аритмии, контроль частоты сердечных сокращений). МРТ сердца – новый метод, который особенно полезен для оценки размеров сердца и выявления фиброза миокарда.

Как диабет связан с хронической сердечной недостаточностью?

Изменения системного метаболизма глюкозы у пациентов со спектром заболеваний от нарушения контроля уровня глюкозы до СД способствуют структурным и функциональным нарушениям в сердце. Такие изменения по типу гипертрофии и ремоделирования миокарда могут привести к серьезным нарушениям сердечной функции. У больных СД ХСН развивается не только из-за лежащей в основе ишемической болезни сердца, но и из-за многочисленных патофизиологических и метаболических нарушений, вызванных изменением метаболизма глюкозы. У больных СД (как со сниженной, так и с сохраненной ФВЛЖ) отмечают повышенные показатели смертности и заболеваемости по сравнению с пациентами без СД.

Какие препараты от диабета могут использоваться для лечения ХСН-СФВ?

Их несколько:
 

• Метформин. Метформин – предпочтительная начальная фармакотерапия у пациентов с СД 2 типа. Препарат считается эффективным, безопасным и в целом хорошо переносится. Хотя метформин ранее был противопоказан при ХСН из-за опасений относительно редкого риска развития лактатацидоза, наблюдательные исследования свидетельствуют об улучшении выживаемости при его приеме. Терапия метформином ассоциирована со снижением смертности и небольшим снижением госпитализации по всем причинам у пациентов с ХСН.
• Ингибиторы SGLT-2. Ингибиторы SGLT2 помогают усилить контроль глюкозы за счет увеличения экскреции глюкозы с мочой. Это первый класс противодиабетических средств, снижающих риск госпитализации с ХСН у пациентов с СД. Помимо значительного снижения сердечно-сосудистой и общей смертности, наблюдаемых при применении эмпаглифлозина, целесообразно рассматривать применение ингибиторов SGLT-2 как часть профилактики развития ХСН у пациентов с СД с высоким риском. Анализ исследований сердечно-сосудистых исходов показал, что ингибиторы SGLT-2 снижают риск госпитализации у пациентов с ХСН.
• Меглитиниды могут вызывать задержку воды и должны применяться с осторожностью у пациентов с сердечной недостаточностью. 
• Ингибиторы альфа-глюкозидазы, такие как акарбоза, не оказывают влияния на задержку инсулина, воды и натрия и считаются безопасными для использования у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском и у пациентов с ХСН.
• Тиазолидиндионы связаны с повышенной задержкой натрия и жидкости, а также повышают активность симпатической нервной системы. Рандомизированные клинические исследования и мета-анализы показали, что тиазолидиндионы повышают риск обострения и госпитализаций при ХСН, поэтому они противопоказаны пациентам с ХСН-СФВ.
• Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 – современный класс препаратов для контроля гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Большие рандомизированные исследования поставили под сомнение их безопасность при ХСН, показав повышенный риск госпитализаций. Однако предполагается, что они могут быть безопасны в использовании. Учитывая их ограниченную клиническую пользу и отсутствие данных об эффективности у пациентов с ХСН, их использование не рекомендуется.
• Инсулин часто необходим для контроля уровня глюкозы у больных СД 1-го типа, а также у некоторых пациентов с СД 2-го типа и истощением бета-клеток островков поджелудочной железы. Поскольку инсулин вызывает значительную задержку натрия, ускоряющую ухудшение ХСН, могут понадобиться изменения дозы, графика введения и типа используемого инсулина, поэтому необходим постоянный контроль со стороны кардиолога у пациентов с ХСН-СФВ.